郭愛蓮

急救重癥哮喘突發(fā)急進(jìn)型患者的臨床救治觀察

郭愛蓮

目的 探討急救重癥哮喘突發(fā)急進(jìn)型患者的臨床救治觀察。方法 選取我院2011年5月至2014年7月間我院住院的重癥哮喘突發(fā)急進(jìn)型患者42例，觀察臨床表現(xiàn)和救治方法。結(jié)果 經(jīng)過我院治療，除其中1例因求救過遲在發(fā)病后死亡，41例患者全部康復(fù)出院。結(jié)論 正確對(duì)重癥哮喘突發(fā)急進(jìn)型的認(rèn)識(shí)，了解臨床特點(diǎn)，采取積極綜合措施治療，皮下注射腎上腺素是迅速緩解提高搶救成功率的關(guān)鍵，值得臨床推廣和深入研究。

急救；重癥哮喘；突發(fā)急進(jìn)型；臨床救治

1 臨床資料和病情觀察

1.1 臨床資料 選取本院2011年5月至2014年7月間我院住院的重癥哮喘突發(fā)急進(jìn)型患者42例，其中男性36例，女性6例，年齡17-72平均（43.5±10.3）歲，病程4-25年。其中入院意識(shí)不清患者5例，感染為誘因7例，空氣異味誘因20例，食物誘因6，其他誘因4例。

1.2 病情觀察

1.2.1 呼吸系統(tǒng)的變化 危重型哮喘由于氣道平滑肌痙攣，粘膜充血、水腫，粘液堵塞造成氣道明顯狹窄，特別是由于呼吸及疲勞，呼吸動(dòng)力減弱時(shí)，呼吸音以及哮鳴音可明顯降低甚至消失。臨床上對(duì)氣促明顯還比較重視，對(duì)于哮鳴音微弱，呼吸緩慢的衰竭病人要密切觀察，爭(zhēng)奪搶救的先機(jī)[1]。

1.2.2 呼吸次數(shù) 重癥哮喘時(shí)，呼吸動(dòng)力學(xué)發(fā)生了一系列變化，呼氣流速的受限，因而潮氣量減少，患者要維持足夠的通氣，只能通過增加呼吸頻率，因而形成淺快的呼吸形式。呼吸次數(shù)＞30次/分，提示病情嚴(yán)重。

1.2.3 心動(dòng)過速 引起的因素有機(jī)體對(duì)缺氧的代償性反應(yīng)、外周血管阻力增高、胸腔內(nèi)壓波幅增大、靜脈回心血量減少及低氧本身對(duì)心肌的損害等。

1.2.4 血壓 哮喘嚴(yán)重發(fā)作時(shí)血壓常升高，這與缺氧及應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)，但當(dāng)靜脈回心血量明顯減少，心肌收縮力減低時(shí)血壓反會(huì)下降，因而血壓降低是病情嚴(yán)重的指標(biāo)。

2 救治方法

2.1 氧療 在患者入院后立即給予鼻導(dǎo)管或者給予面罩吸氧氧氣濃度為2-4L/min。

2.2 全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 在開始時(shí)，應(yīng)用潑尼松1周左右，每日劑量為l～1.5mg/kg，早晨1次或分次服用。1周后逐漸減量，以至停用口服制劑，以吸入糖皮質(zhì)激素氣霧劑持。

2.3 氣道解痙治療 用1‰腎上腺素0.5mL皮下注射18例，20min內(nèi)呼吸頻率下降脈搏血氧飽和度升高。給予氨茶堿0.25g加入生理鹽水20ml快速靜脈滴注。8例使臨床癥狀緩解未出現(xiàn)不良反應(yīng)。早期使用甲潑尼龍80mg或氫化可的松琥珀酸鈉200-600mg/d靜脈滴注。26例癥狀改善后逐漸減量15d后停用，停藥后所有患者未續(xù)用口服潑尼松，也未出現(xiàn)反跳。給予吸入丙酸倍氯米松或沙美特羅氟替卡松治療10例。

2.4 補(bǔ)液治療 每天患者補(bǔ)充1500-2600mL液體同時(shí)注意電解質(zhì)平衡。給予5%碳酸氫鈉50-100mL靜脈滴注6例。

2.5 機(jī)械通氣 5例在急診室發(fā)生呼吸心搏停止，對(duì)患者實(shí)施及時(shí)心肺復(fù)蘇成功后輔以機(jī)械通氣治療[2]。

3 結(jié)果

經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析，42例患者中，有1例患者因求救過遲在發(fā)病后死亡，經(jīng)過我院治療，有41例患者全部康復(fù)出院。

作者單位：026000內(nèi)蒙古自治區(qū)錫林郭勒盟醫(yī)院呼吸內(nèi)科

15例患者在24h內(nèi)癥狀有明顯改善，有4例患者經(jīng)2h救治后癥狀消失，生命體征全部恢復(fù)正常。有30例患者在48h內(nèi)癥狀得到明顯的改善，6例患者行氣管插管機(jī)械通氣治療，2例患者在24-48h內(nèi)癥狀得到改善并拔管。

4 討論

雖然重癥哮喘突發(fā)急進(jìn)型發(fā)生率僅占哮喘的1%-2%。占重癥哮喘的10%-20%，臨床以速發(fā)性炎癥反應(yīng)為主，主要表現(xiàn)為嚴(yán)重氣道痙攣，病理變化氣道粘膜下以中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主，而氣道內(nèi)無(wú)粘液栓。哮喘的病理基礎(chǔ)是慢性非特異性炎癥。糖皮質(zhì)激素仍是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物，甲潑尼龍24h起效比氫化可的松琥珀酸鈉46h起效注射后起效時(shí)間更短，作用更快。地塞米松因在體內(nèi)半衰期較長(zhǎng)不良反應(yīng)較多宜慎用[3]。

皮下注射腎上腺素能夠起到迅速解除氣道痙攣的作用，是本組病例癥狀迅速緩解、提高搶救成功率的重要措施，沒有禁忌證的患者可以將皮下注射腎上腺素列為優(yōu)先于局部吸入β2激動(dòng)劑的治療方法，或者對(duì)吸入治療后最大呼氣流率沒有改善的患者，應(yīng)立即改用皮下注射腎上腺素或特布他林。由于治療初期患者支氣管極度痙攣，局部吸入β2激動(dòng)劑發(fā)揮效力受到限制。有研究顯示，使用定量吸納器吸入沙丁胺醇對(duì)部分患者有效。在實(shí)施上述治療的同時(shí)加用氨茶堿快速靜脈滴注對(duì)于臨床癥狀緩解起到了良好的協(xié)同作用[4]。

哮喘持續(xù)發(fā)作，可導(dǎo)致致命性通氣衰竭，應(yīng)密切觀察患者病情變化，及時(shí)行氣管插管，機(jī)械通氣。重癥哮喘突發(fā)急進(jìn)型患者經(jīng)積極治療多能迅速緩解，一般不宜做氣管切開可用氣管插管與呼吸機(jī)連接。機(jī)械通氣尤其是無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)于重癥哮喘具有較好的療效。重癥哮喘患者隨著病情的發(fā)展，將發(fā)生呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒，酸中毒可加重支氣管和肺小血管痙攣，降低支氣管舒張劑的療效，當(dāng)pH＜7.25時(shí)，可靜脈給予小劑量碳酸氫鈉，一般情況下經(jīng)綜合治療酸中毒可較快糾正。

如確診重癥哮喘突發(fā)急進(jìn)型，應(yīng)立即對(duì)患者采用氧療，補(bǔ)液、氣道解痙等積極的搶救措施，對(duì)極危重患者，應(yīng)行氣管插管，機(jī)械通氣，以糾正呼吸衰竭。在治療中皮下注射腎上腺素是本組病例癥狀迅速緩解提高搶救成功率的關(guān)鍵。

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