郭東升 段德宇

關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建不同材料療效的對比研究

郭東升 段德宇

目的 對比研究關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建選用不同材料的療效。方法 選擇武漢協(xié)和醫(yī)院2013年1月至2014年7月收治的在關(guān)節(jié)鏡下行前交叉韌帶重建術(shù)的交叉韌帶損傷患者80例，將全部患者隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對照組各40例，實(shí)驗(yàn)組患者的重建材料選擇異體肌腱，對照組患者的重建材料選擇髕韌帶。全部患者均由相同的醫(yī)生完成手術(shù)，術(shù)后對患者進(jìn)行隨訪，對患者的療效進(jìn)行對比分析。結(jié)果 兩組患者在滿意度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動(dòng)度、日?；顒?dòng)功能和運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)選擇異體肌腱和髕韌帶作為材料，治療效果一樣。

關(guān)節(jié)鏡；前交叉韌帶重建術(shù)；材料；治療效果

前交叉韌帶斷裂會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)，繼而損傷半月板和關(guān)節(jié)軟骨，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退變加速，會(huì)對患者的生活和運(yùn)動(dòng)造成比較嚴(yán)重的影響，所以當(dāng)前交叉韌帶患者被確診后，就需要及時(shí)進(jìn)行前交叉韌帶重建術(shù)，讓膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性能得到恢復(fù)[1]。而髕韌帶和異體肌腱以及四股腘繩肌腱則是目前所常用的前交叉韌帶重建材料，本研究選擇協(xié)和醫(yī)院2013年1月至2014年7月收治的在關(guān)節(jié)鏡下行前交叉韌帶重建術(shù)的交叉韌帶損傷患者80例，對髕韌帶和異體肌腱的療效進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料 選擇協(xié)和醫(yī)院2013年1月至2014年7月收治的在關(guān)節(jié)鏡下行前交叉韌帶重建術(shù)的交叉韌帶損傷患者80例，其中男48例，女32例，年齡17-51歲，平均年齡（29.5±4.2）歲。全部患者入院檢查前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)均呈陽性，MRI檢查顯示前交叉韌帶斷裂。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者雙下肢無畸形、無既往雙下肢手術(shù)史；患者四肢靈活沒有癱瘓病史，另一側(cè)膝關(guān)節(jié)正常；全部患者均由同一名醫(yī)生完成手術(shù)。將全部患者隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對照組各40例，兩組患者在性別、年齡等一般資料方面比較具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法 全部患者常規(guī)消毒鋪單，將大腿氣囊止血帶充氣之后，通過標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)前外、前內(nèi)側(cè)入路置入操作器材和關(guān)節(jié)鏡，全面檢查患者的膝關(guān)節(jié)，對診斷進(jìn)行明確。在關(guān)節(jié)鏡下對部分病損組織、疤痕組織、前交叉韌帶殘端以及部分滑膜進(jìn)行切除，保證視野清楚，視實(shí)際損傷情況將半月板切除或成型，將髁間窩外側(cè)壁擴(kuò)大成形，使重建的ACL有一定活動(dòng)空間，防止發(fā)生撞擊綜合征。實(shí)驗(yàn)組患者選擇異體肌腱為材料行前交叉韌帶重建術(shù)；對照組患者選擇髕韌帶為材料行前交叉韌帶重建術(shù)。兩組患者具體的手術(shù)方法如下：

1.2.1 異體肌腱移植物重建前交叉韌帶 將制備好的異體肌腱兩端分別編織縫合，折返成雙股，兩端牽引線牽引下固定于肌腱制備臺(tái)上備用。經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路定位脛骨隧道內(nèi)口（外側(cè)半月板前角水平，后交叉韌帶前方約7mm）。鉆入定位導(dǎo)針后以相應(yīng)空心鉆頭擴(kuò)脛骨隧道，經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路定位股骨隧道內(nèi)口，于髁間窩外側(cè)壁ACL股骨端解剖止點(diǎn)（右膝取10:00位置，左膝取2:00位置）鉆入股骨隧道定位導(dǎo)針，以小號(hào)空心鉆沿導(dǎo)針擴(kuò)大股骨隧道后，測量股骨隧道長度，再以相應(yīng)直徑空心鉆擴(kuò)大股骨隧道。于股骨隧道內(nèi)安裝Depuy橫穿釘導(dǎo)向器，鉆取橫釘孔，置入導(dǎo)引線，將其由脛骨隧道內(nèi)拉出。將制備好的異體肌腱騎跨于導(dǎo)引線末端，將肌腱通過脛骨隧道進(jìn)入股骨隧道內(nèi)3cm，將2枚Depuy橫穿釘通過空心套筒打入股骨隧道，固定異體肌腱股骨端，屈伸膝關(guān)節(jié)10-20次，確定髁間窩無撞擊，保持屈膝80度左右，拉緊肌腱并向前牽拉脛骨近端，于脛骨隧道外口擰入1枚界面螺釘固定異體肌腱脛骨端。

1.2.2 自體骨-髕腱-骨移植物重建前交叉韌帶 將髕骨和脛骨結(jié)節(jié)在皮膚上標(biāo)記好，從髕腱內(nèi)緣取旁正中切口。將皮膚和皮下切開，膝前旁正中切口為6-8厘米，切開到髕腱腱膜，向兩側(cè)推開，將髕韌帶、脛骨結(jié)節(jié)和髕骨下極顯露出來。通過鋼尺測量選擇髕腱中1/3，根據(jù)纖維的走向上下分開到髕尖和脛骨結(jié)節(jié)，手術(shù)刀不能將部分髕腱纖維切斷。之后再利用鋼尺對脛骨結(jié)構(gòu)和髕骨截骨的區(qū)域進(jìn)行測量，并用電刀將其標(biāo)記出來，采用微型擺鋸獲取脛骨骨塊和髕骨，得到游離的骨-髕腱-骨復(fù)合體。對游離的骨-髕腱-骨復(fù)合體進(jìn)行修整，并且在定位器的引導(dǎo)下制備好脛骨隧道和股骨隧道，然后將修整好的骨-髕腱-骨復(fù)合體拉入隧道，采用鈦合金擠壓螺釘對其進(jìn)行固定。

1.2.3 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 在術(shù)后2天內(nèi)將關(guān)節(jié)內(nèi)引流管拔除，固定術(shù)后支具?；颊咴谛g(shù)后3周屈膝達(dá)到45度，術(shù)后4周屈膝達(dá)到90度?；颊咴诔鲈汉笠^續(xù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，鍛煉行走姿勢和大腿肌肉力量，要利用膝關(guān)節(jié)活動(dòng)型支具保護(hù)行走3個(gè)月時(shí)間，在術(shù)后1年患者才能恢復(fù)正常的生活和工作。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者均進(jìn)行8-16個(gè)月的隨訪，隨訪的內(nèi)容主要包括功能分級、主觀問卷，采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分和國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)編制委員會(huì)的分級評估標(biāo)準(zhǔn)對療效進(jìn)行判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中組間數(shù)據(jù)資料對比采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料對比采用卡方檢驗(yàn)，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

作者單位：462300河南省漯河市郾城區(qū)人民醫(yī)院骨科（郭東升）；430022湖北省武漢協(xié)和醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科（段德宇）

2 結(jié)果

兩組患者的手術(shù)全部順利完成，并且兩組患者均沒有出現(xiàn)切口感染、植入物斷裂、髕骨骨折、關(guān)節(jié)粘連、血管神經(jīng)損傷以及螺釘松脫等并發(fā)癥。

膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度對比：實(shí)驗(yàn)組患者中伸膝角度較對側(cè)差大約為5度的3例，屈膝較對側(cè)差5度的4例；對照組患者中伸膝角度較對側(cè)差大約為3度的3例，屈膝較對側(cè)差5度的5例。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

實(shí)驗(yàn)組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評分為（89.54±3.02）分，對照組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評分為（88.47±3.15）分，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后IKDC評級分別為正常、基本正常、異常、嚴(yán)重異常。實(shí)驗(yàn)組中正常、基本正常、異常、嚴(yán)重異常的患者分別為18例、18例、4例、0例；對照組中正常、基本正常、異常、嚴(yán)重異常的患者分別17例、19例、3例、1例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

在膝關(guān)節(jié)內(nèi)特殊生物學(xué)環(huán)境以及交叉韌帶血供限制的影響下，體部斷裂的交叉韌帶不能自然愈合，只能進(jìn)行韌帶重建[2]。通過前交叉韌帶的重建可以讓膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性得到提升，對繼發(fā)半月板損傷或者骨性關(guān)節(jié)病的發(fā)生進(jìn)行有效控制。交叉韌帶在重建后雖然膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)力學(xué)不能完全恢復(fù)，但是可以有效對半月板進(jìn)行保護(hù)，對關(guān)節(jié)退變進(jìn)行有效控制[3-5]。

經(jīng)過臨床實(shí)踐證明，異體肌腱最大載荷是前交叉韌帶的一倍多，所以雙股異體肌腱的強(qiáng)度可以很好代替原始的前交叉韌帶的相應(yīng)功能。

總之異體肌腱和髕韌帶移植物均可以作為前交叉韌帶重建術(shù)的材料，兩者在療效方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是異體肌腱更加方便，手術(shù)的切口較小，不會(huì)對伸膝結(jié)構(gòu)造成影響，術(shù)后患者恢復(fù)也更快。所以臨床中我們主張采用異體肌腱作為前交叉韌帶重建術(shù)的材料。

[1]黃麗雄,唐繼仁．關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)研究進(jìn)展[J]．亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2013,9(05):72-74．

[2]朱明雨．關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建療效觀察[J]．當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014,21:85-86．

[3]王昆,朱蕾,曾春,盧華定,蔡道章．三種移植物關(guān)節(jié)鏡下重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶效果比較:2年隨訪 [J]．中國組織工程研究與臨床康復(fù),2007,11(29):5676-5679．

[4]劉武,王瑞華．關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶自體半腱肌股薄肌重建術(shù)后并發(fā)癥的研究進(jìn)展[J]．微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2012,7(1):65-68．

[5]莊建,鄭良孝,張亦軍,呂秉倫．關(guān)節(jié)鏡下Rigidfix與Intrafix系統(tǒng)固定自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶51例[J]．中醫(yī)正骨,2010,22(03):49-51．

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