談敏華

(上海浦東新區(qū)萬祥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200000)

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顧文忠臨證組方用藥經(jīng)驗(yàn)

談敏華

(上海浦東新區(qū)萬祥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200000)

顧文忠主任從醫(yī)40余載，擅長治療慢性胃炎、慢性氣管炎、慢性肝炎、肝硬化、慢性前列腺炎、男子不育癥等疾病。其用藥配伍經(jīng)驗(yàn)特點(diǎn)為善用經(jīng)方，活用經(jīng)方；病證結(jié)合，主病主方；辨證論治，寒熱并用；靈活用藥，善投重劑。總結(jié)其組方用藥經(jīng)驗(yàn)如下，以饗大眾。

顧文忠；臨證組方；用藥經(jīng)驗(yàn)

顧文忠為上海市華山醫(yī)院分院浦東醫(yī)院原中醫(yī)科主任，現(xiàn)任中國疑難病研究協(xié)會會員，中國中醫(yī)藥學(xué)會亞健康分會委員，上海市中醫(yī)藥學(xué)會男科分會委員，2010年入選上海市浦東新區(qū)名中醫(yī)工作室指導(dǎo)老師，擅長治療慢性胃炎、慢性氣管炎、慢性肝炎、肝硬化、慢性前列腺炎、男子不育癥等疾病。顧主任從醫(yī)40余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了獨(dú)具特色的診療方法，深受患者的信賴與歡迎。筆者跟師侍診抄方學(xué)習(xí)三年，深有感觸，臨床思路受到深刻啟迪與拓展，臨證技能亦有很大提高。現(xiàn)將其組方用藥經(jīng)驗(yàn)作一總結(jié)，以供同道參考。

1 善用經(jīng)方，活用經(jīng)方

顧老十分推崇和重視經(jīng)方的使用，他認(rèn)為《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》和《溫病學(xué)》四大經(jīng)典著作是中醫(yī)立命之根，傳承之本。他說：“不學(xué)好經(jīng)典，不會用經(jīng)方，就不能成為學(xué)有根基、名副其實(shí)的中醫(yī)師，更不可能成為‘一見知病，出手即效’的名中醫(yī)?！鳖櫪吓R證常以經(jīng)方為基礎(chǔ)加減化裁，例如采用寒熱并進(jìn)、安蛔止痛的烏梅丸治療慢性膽囊炎或膽囊術(shù)后綜合征、慢性結(jié)腸炎(慢性痢疾)，皆效如桴鼓；采用清上溫下的梔子干姜湯治療上熱下寒的復(fù)發(fā)性口腔潰瘍療效頗佳；采用滋陰清熱、淡滲利水的豬苓湯治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石、血尿亦行之有效。顧老認(rèn)為使用經(jīng)方不可拘泥，因?yàn)榻?jīng)方的特點(diǎn)之一是隨證治之。《傷寒論》云“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。因此經(jīng)方應(yīng)用更加講求變六經(jīng)、辨方證的正確與否，抓住主證，便可舉一反三，觸類旁通。所以顧老靈活應(yīng)用經(jīng)方，每每能獲良效，立竿見影，正所謂萬變不離其宗，而存乎一心也。顧老所用經(jīng)方治療的病證涉及面非常廣泛，如四逆湯合桂枝加龍骨牡蠣湯治療陽虛盜汗，四逆湯合理中丸治療陰盛格陽的慢性支氣管炎急性發(fā)作，四逆湯合白虎湯治療脾腎陽虛、胃火熾盛的頑固性口腔潰瘍等?！秱摗分械臈d子干姜湯為主治上焦有熱、中焦有寒病證之處方，其中梔子清泄上焦之熱，干姜溫散中焦之寒，此為張仲景創(chuàng)立的“寒熱藥共用組方法則”——“寒熱并調(diào)法”之代表方。顧老以該方為基礎(chǔ)進(jìn)行適當(dāng)加味，治療多種病證之寒熱錯雜證，如失眠之心熱脾寒證、慢性肝病之肝熱脾寒證、膽系疾病之膽熱脾寒證、急慢性呼吸系統(tǒng)疾病之肺熱脾寒證、慢性消化系統(tǒng)疾病之胃熱脾寒證等，臨床療效頗佳。正如陳蔚在《傷寒論譯釋》中評論梔子干姜湯時指出：“梔子性寒，干姜性熱，二者相反，何以同用之？而不知心病而煩，非梔子不能清之，脾病生寒，非干姜不能溫之，有是病則用是藥，有何不可！”又如烏梅丸方為張仲景《傷寒論》中治療厥陰病的主方，主治“腹痛時作，心煩嘔吐，時發(fā)時止，常自吐蛔”的蛔厥證，亦治久痢久瀉。該方的配伍特點(diǎn)為酸、苦、辛合用；寒熱并進(jìn)，溫上清下；補(bǔ)瀉同施，邪正兼顧。證治要點(diǎn)為主治上熱下寒之蛔厥證、寒熱錯雜之久痢久瀉。但顧老在長期臨床實(shí)踐中應(yīng)用烏梅丸加減治療多種慢性病、疑難病，取得了良好的療效，其認(rèn)為凡是表現(xiàn)為陽虛而寒熱錯雜證的慢性病、疑難病者均可用烏梅丸加減進(jìn)行治療。由此可見，中醫(yī)治病，貴乎辨證，“有是證則用是藥”，不可墨守成規(guī)，拘泥舊論，獨(dú)奉常理，應(yīng)有創(chuàng)新意識也！

2 病證結(jié)合，主病主方

古往今來，辨證論治一直備受推崇，成為中醫(yī)診療特色之一，逐漸導(dǎo)致“輕辨病重辨證”的趨勢。清代名醫(yī)徐大椿在《蘭臺軌范·序》中明確指出“一病必有主方，一方必有主藥”，“專病專方專藥”的理論盛行，由此進(jìn)入“重辨病輕辨證”的另一個極端。但顧老在數(shù)十載臨床實(shí)踐中形成了自身獨(dú)特的“病證結(jié)合，主病主方”診療思路，即先明確疾病診斷，然后選定主治專方，再根據(jù)疾病現(xiàn)階段的證候進(jìn)行隨證加減以治之。如采用專方半夏瀉心湯主治慢性胃炎，辨證為脾虛胃弱者，去黃芩，加白術(shù)、黃芪、黨參、吳茱萸；辨證為胃腸氣滯者，加木香、香附、荔枝核；辨證為胃熱熾盛者，加重黃連、黃芩劑量，另加蒲公英。此外，還可根據(jù)西醫(yī)辨病加用藥物，胃下垂者加炙黃芪30g、枳殼30g、大腹皮30g；慢性淺表性胃炎者加蒲公英30g、地榆15g；慢性萎縮性胃炎者加生山楂30g、紅花15g；膽汁反流性胃炎者加枳實(shí)15g、竹茹10g、代赭石20g、旋復(fù)花10g(包煎)；胃、十二指腸潰瘍并出血者加烏賊骨15g、貝母15g、失笑散15g(包煎)，或加生三七粉6g(分3次沖服)；胃扭轉(zhuǎn)者加枳殼30g、大腹皮30g。又如采用專方小柴胡湯主治膽囊術(shù)后綜合征，辨證為膽熱者，加郁金、金錢草、虎杖根；辨證為脾虛膽熱者，加白茯苓、白術(shù)、虎杖根、金錢草；辨證為氣滯脅痛者，加川楝子、延胡索、荔枝核。采用專方止嗽散主治急性支氣管炎，辨證為外感寒邪者，合三拗湯加減；辨證為痰濕內(nèi)蘊(yùn)者，合二陳湯、三子養(yǎng)親湯加減；辨證為痰熱壅肺者，合清金化痰湯加減。采用專方復(fù)方前列清湯主治慢性前列腺炎，辨證見腰痛腰酸重者，加桑寄生、狗脊；會陰部脹痛者，加炒川楝子、延胡索、三棱、莪術(shù)；尿道灼熱刺痛者，加制乳香、制沒藥、白茅根；血精者，加大小薊炭，藕節(jié)炭、炒槐花。采用專方天麻鉤藤飲主治血管神經(jīng)性頭痛，辨證為氣血不足者，合加味四物湯加減；辨證為瘀血阻絡(luò)者，合桃紅四物湯加減。綜上所述，顧老臨證用藥十分靈活多變，緊抓主證，確定主方，但又辨體辨證，適當(dāng)兼顧，如此主次分明，有的放矢，取效迅捷，逐步形成了獨(dú)特的臨證用方用藥思路與特點(diǎn)。

3 辨證論治，寒熱并用

中醫(yī)十分重視“寒熱”，將藥物、疾病、體質(zhì)都分為寒熱兩大類，成為藥理學(xué)、病理學(xué)、生理學(xué)和體質(zhì)學(xué)的基本規(guī)律，是祖國醫(yī)學(xué)的一大特點(diǎn)。學(xué)習(xí)中醫(yī)，掌握其基本功，抓“寒熱”二字非常重要。如果不懂藥性的寒熱，辨不清疾病性質(zhì)寒熱，不了解病人體質(zhì)寒熱，那就無法治病。抓住了寒熱本質(zhì)，就抓住了中醫(yī)辨證論治的重要特點(diǎn)或基本規(guī)律。顧老常教導(dǎo)我們說：“臨床上由于現(xiàn)代疾病譜和體質(zhì)的變化，疾病表現(xiàn)為純寒、純熱證者較少，大部分病人主要表現(xiàn)為寒熱夾雜、虛實(shí)互現(xiàn)之證。因此組方用藥治療也必須寒熱并用、補(bǔ)瀉同施?！币虼?，顧老在治療慢性胃炎時選用《傷寒論》中的半夏瀉心湯加減，以黃連、黃芩清熱邪，干姜、吳茱萸散寒邪，再根據(jù)患者寒熱偏性加減用藥比例，以達(dá)到陰平陽秘，使病證改善乃至痊愈。即使對某些純寒純熱之證，必要時組方用藥也可實(shí)行寒熱并用。在組方治療寒證時，遵守《內(nèi)經(jīng)》“治寒以熱”的原則，以多量溫?zé)崴庫詈疄橹?，同時應(yīng)用少量寒涼藥于方中，其寒涼之性被革，而功用仍保留，進(jìn)一步加強(qiáng)了溫?zé)崴幬锏闹委熥饔茫恢委煙嶙C時，應(yīng)遵守《內(nèi)經(jīng)》“治熱以寒”的原則，以多量寒涼藥清熱為主，同時應(yīng)用少量溫?zé)崴幱诜街?，其溫?zé)嶂员桓铮τ萌员Ａ?，進(jìn)一步加強(qiáng)了寒涼藥物的治療作用。這種相反相成的組方方法，被稱為“去性取用法”。

臨床實(shí)踐證實(shí)，在各種疾病發(fā)展過程中固然有純寒、純熱、純虛、純實(shí)的證候，但也有不少疾病證候表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，可同時出現(xiàn)寒、熱、正虛、邪實(shí)的病理表現(xiàn)，形成寒熱錯雜、虛實(shí)互現(xiàn)、陰陽紊亂之證。在治療時往往比較棘手，如果單用熱藥，則機(jī)體寒(虛、實(shí))之證候固然可得溫散，但熱(虛、實(shí))之證候難免更為加??；反之，如果單用寒藥，則機(jī)體熱之證候固然可得清除，但寒之證候亦難免更為嚴(yán)重。因此在治療時，每須寒熱并用，攻補(bǔ)兼施。換言之，非以寒熱藥共用組方施治，就不能達(dá)到“陰平陽秘”(《素問·生氣通天論》)的目的。

4 靈活用藥，善投重劑

顧老用藥配伍，靈活多變，主張辨證要準(zhǔn)，用藥要精，配伍得當(dāng)。同時他還強(qiáng)調(diào)重病重劑，在指導(dǎo)學(xué)生診治疑難病時常說：“目前中國藥典和中醫(yī)藥教科書上規(guī)定的中藥飲片劑量普遍較小，以此劑量治療當(dāng)今常見病多發(fā)病，對很多患者起效慢、療效不佳，對某些疑難病和危重病更是如此。此外，現(xiàn)如今中藥材屬野生的已較少，絕大多數(shù)是人工種植藥材，又由于中藥的品種、產(chǎn)地、種植技術(shù)和加工炮制不同等原因，均有可能使中藥的有效成分含量不足，必須加大藥量來提高臨床療效?！爆F(xiàn)在國內(nèi)越來越多的中醫(yī)臨床專家也認(rèn)為，中藥的臨床療效在一定范圍內(nèi)是隨著劑量的增加而增加的，重劑能起沉疴，能加速起效的時間。因此臨證時，顧老在重視用藥安全的前提下，大多采用藥味多、藥量重的處方辨證論治。如治療頑固性頭痛時，川芎初始劑量15～30g，一般很難起效，他常用到50～60g，效果就很顯著。又如治療外科術(shù)后的實(shí)熱型腸梗阻時，他常用大腹皮30～50g、枳實(shí)30～50g、萊菔子30～50g、檳榔30g、制川軍30g，若療效不佳，可另加三棱20～30g，莪術(shù)20～30g，便有較好療效。在治療直腸脫垂或婦女子宮脫垂時，于辨證論治處方中加用枳殼或枳實(shí)30g、大腹皮30g，均有良效。又如采用附子理中湯治療命門火衰的重癥脘腹冷痛，單劑附子劑量從30g開始逐漸遞增至60g(先煎2h)、90g(先煎3h)、120g(先煎4h)、150g(先煎5h)，共治療12周，終使患者頑固脘腹冷痛之癥完全消除。《本經(jīng)》云：若用毒藥療病，先起如黍粟，病去即止，不去倍之，不去十之，取去為度。因此，顧老將附子用量視“病去”程度而逐漸遞增，中病即止，同時交代患者對附子必須做到先煎、久煎，口嘗不麻為度，如此膽大心細(xì)，值得我們好好學(xué)習(xí)。

總之，顧文忠主任治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，經(jīng)驗(yàn)豐富，筆者總結(jié)其臨證組方用藥經(jīng)驗(yàn)，以期其寶貴的經(jīng)驗(yàn)學(xué)識得以繼承與發(fā)揚(yáng)。

(責(zé)任編輯：尹晨茹)

2014-10-20

上海浦東新區(qū)中醫(yī)繼承型人才項(xiàng)目

談敏華(1982-)，女，上海浦東新區(qū)萬祥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主治醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)內(nèi)科。

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1673-2197(2015)04-0075-02

10.11954/ytctyy.201504035