陸博文,樓 映,高尚璞

(1.上海市普陀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 外科,上海 200000;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 皮膚科,上海 200000)

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解表法辨治慢性蕁麻疹臨床經(jīng)驗(yàn)

陸博文1,樓 映1,高尚璞2

(1.上海市普陀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 外科,上海 200000;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 皮膚科,上海 200000)

結(jié)合三則驗(yàn)案說明廣義解表法在慢性蕁麻疹治療中的作用。廣義解表法秉承了歷代先哲辨治癮疹的大法，在實(shí)際運(yùn)用中拓寬了解表法的運(yùn)用范圍，在實(shí)際臨床中驗(yàn)之有效。

慢性蕁麻疹；解表法； 辨治； 臨床醫(yī)案

蕁麻疹是一種以風(fēng)團(tuán)狀時(shí)隱時(shí)現(xiàn)為主的瘙癢性、過敏性皮膚病。其特點(diǎn)是皮膚有鮮紅色或蒼白色風(fēng)團(tuán)，發(fā)無定處，忽起忽退，瘙癢不堪，消退后不留痕跡，可伴發(fā)熱、嘔吐、腹痛等癥狀。本病男女老幼皆可發(fā)病，尤以中青年多見。急性者易于治愈，慢性者難以根治[1]。此病屬中醫(yī)“癮疹”范疇。

1 述古

《千金方衍義·癮疹第五》：“《素問》云：風(fēng)邪克于肌中則肌虛，真氣發(fā)散又被寒搏，皮膚外發(fā)腠理開毫毛，淫氣妄行之則為癢也。所以有風(fēng)疹瘙癢，皆由于此[2]?！?《千金方衍義·癮疹第五·治瘙癢皮中風(fēng)虛方·衍義》：“瘙癢總由風(fēng)行皮中所致[3]?！?《諸病源候論·風(fēng)騷癮疹生瘡候》：“人皮膚虛，為風(fēng)邪所折，則起癮疹。寒多則色赤，風(fēng)多則色白，甚者癢痛，搔之則成瘡[4]?！?《諸病源候論·風(fēng)騷身體癮疹候》：“邪氣客于皮膚，復(fù)逢風(fēng)寒相折，則起風(fēng)瘙癮疹[5]。” 《醫(yī)宗金鑒· 外科心法要訣》：“此證俗名鬼飯疙瘩。由汗出受風(fēng)，或露臥乘涼，風(fēng)邪多中表虛之人[6]?！?《證治準(zhǔn)繩· 瘍醫(yī)證治準(zhǔn)繩· 癮疹》：“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為郁乃痤痱，即癮疹屬也。人氣、君相二火郁發(fā)而變著，故二火郁發(fā)出血?dú)庵砼c外邪所郁無異[7]?！?《儒門事親》：“疥廯痤痱，宜解表，汗以瀉之，毒以熏之，皆輕劑也[8]?！?/p>

2 病案舉隅

案1:王某，男，37歲，初診日期：2014年3月7日，周五?；颊?個(gè)月前出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，全身紅疹滿布，成點(diǎn)狀、片狀不等，經(jīng)過長短不等時(shí)間會(huì)自行消退，后又起，輾轉(zhuǎn)反復(fù)，并伴有發(fā)熱，體溫38℃左右，頭痛，略惡寒，骨節(jié)疼痛，患者至華山醫(yī)院診治，經(jīng)診斷為蕁麻疹，予口服抗過敏藥物、中成藥、退熱藥物等治療，經(jīng)治療后體溫轉(zhuǎn)平，然皮膚瘙癢、時(shí)起紅疹等癥狀未有好轉(zhuǎn)，經(jīng)治療三月余，病情仍反復(fù)發(fā)作，不能痊愈。故經(jīng)人介紹來筆者門診診治。患者來診時(shí)，自覺全身瘙癢不適，仍然每日起疹，疹色略紅，起沒不定。時(shí)流清涕，略有咳嗽，且自三月前已有此癥，服咳嗽藥不能止，唯不劇烈，然每日必要作咳，略痰，色黃白不定，不粘，時(shí)有頭暈，患者訴三個(gè)月來，略覺環(huán)境稍冷，便覺微惡寒，經(jīng)常噴嚏，大便日一行，成型，不粘，寐可，納可，無夜尿，口和，精神可，不乏，面色可，舌淡紅，苔薄滑，脈浮取細(xì)略弦，中取緩略弦。此證初起為風(fēng)寒襲表，未經(jīng)表散，邪氣內(nèi)伏，風(fēng)性游走，故時(shí)有輕重，治仍當(dāng)從表，立法疏風(fēng)散寒、宣肺降氣化痰，微宣郁熱，予三拗湯加減，方：炙麻黃12g，杏仁12g，紫蘇葉15g，防風(fēng)12g，荊芥9，半夏12g，白前12g，連翹12g，薄荷3g后下，生甘草3g，鮮生姜12g自備切薄片×6劑，日服二劑二煎，每一劑一煎，煮30min左右，共300mL，分溫二服，每服150mL左右，每日3～4服。共3天劑量，并囑服藥后，邪氣外散時(shí)可能出現(xiàn)發(fā)熱，此為伏邪外透之佳兆，勿理，其熱一般半日自退，病乃有望愈之機(jī)。3日后復(fù)診，癥情大減，患者訴當(dāng)日門診回家后，煎第1劑藥，上午服藥后，午時(shí)果然熱起，38℃左右，僅2h后復(fù)測體溫，體溫已平矣。目前惡寒、咳嗽等外證悉除。瘙癢大減，疹已基本不出，復(fù)與疏風(fēng)涼營平劑善后，1周后電話隨訪，以痊愈矣。

案2:張某，女，65歲，退休，初診日期：2013年10月11日，周五。患者患慢性蕁麻疹8個(gè)多月，每日散在起疹，成小片，色淡紅，消退時(shí)間較慢，瘙癢時(shí)間較長，初起在西醫(yī)院診治，經(jīng)治療后療效不明顯，又至某中醫(yī)院請(qǐng)某老中醫(yī)診治，口服湯藥半年余，癥狀有所減輕，但不能完全治愈，偶爾停服中藥，病情便出現(xiàn)反復(fù)，瘙癢紅疹會(huì)加劇。故患者經(jīng)人介紹來筆者門診診治，來診時(shí)患者仍每日瘙癢起疹，平素自覺乏力、足軟，按雙下肢脛前有輕微凹陷水腫，自覺口中黏膩，時(shí)口苦，口微渴，不欲飲，夜間口渴，晨起覺口干，晨起手脹、麻木感，覺咽中痰滯，納一般，寐尚可，大便日一行，成形，較軟，黏膩，有時(shí)沖馬桶時(shí)糞便會(huì)碎，夜尿二行，每次夜尿量適中，色略黃濁。舌色偏暗黃混濁，苔薄滑膩，齒痕明顯。脈浮軟?；颊吣吮砝餄裼簦杂谢療?，翻閱患者之前診治方藥，未從此處下手，故仍當(dāng)開宣氣機(jī)，暢通表里為治，不用宣化，氣機(jī)不靈，藿香正氣散、香薷飲等方化裁。方：藿香15g后下為佳，香薷6g，薄荷3g后下，白茯苓30g，滑石12g，澤瀉18g，厚樸12g，陳皮9g，半夏12g，黃芩9g，澤蘭15g×14劑，日服二劑二煎，每一劑一煎，煮30min左右，注意后下藥物，取芳香之氣，勿過煎，共300mL，分溫二服，每服150mL左右，每日3～4服。共7天量。復(fù)診時(shí)訴未再發(fā)疹瘙癢，已愈，囑令清淡飲食。患者體質(zhì)較差，轉(zhuǎn)予調(diào)理他疾。

案3：包某，女，55歲，初診日期：2014年4月11日，周五。患者患蕁麻疹4月余，已至數(shù)家三甲醫(yī)院診治，癥狀得不到明顯控制，故來我院門診尋中醫(yī)一試。患者來診時(shí)，仍然每日起遍身紅疹，極度瘙癢，偶爾至整夜失眠?？诳噍^甚，眼干，眼澀，口不干，時(shí)有潮熱，略有汗，手心熱，心煩，納可，夜尿二行，大便日一行，質(zhì)軟，黏膩。以往冬日不畏寒，肢溫，夏日畏熱，晨起咽中痰滯感，舌略紅，苔薄黃膩，脈浮弦滑。此肝經(jīng)濕熱證，伴皮膚表現(xiàn)，在表者當(dāng)撤表，在里者當(dāng)清瀉，故法取龍膽瀉肝湯兼需清解宣表。方：龍膽草15g，黃連15g，黃芩15g，車前子15g，澤瀉15g，滑石15g，生山梔12g，連翹15g，金銀花15g，薄荷3g后下，蟬蛻6g×7劑，日服一劑二煎，煮30min左右，共300mL，分溫二服，每服150mL左右，每日二服。共7天量。復(fù)診后癥情略減，瘙癢較前減輕，大便成形，反不黏膩，與黃連、黃芩、連翹加量續(xù)服，三診，諸證大退，僅偶爾瘙癢，繼續(xù)前方加減治療，經(jīng)四診28劑而痊愈。

3 臨床體悟

蕁麻疹急性者易治，不治而愈者亦多有之。慢性者極為難治，經(jīng)治遷延年久，臨床亦不少見，雖為輕淺之癥，施治殊難。凡八綱中表里辨證，臟為在里，腑為在表，筋脈肉骨皮又為臟腑之表，而皮膚毛竅又為表中之表。故凡論治，第一：重足太陽膀胱在表之氣化，衛(wèi)外而為固，是第一緊要處，不犯表氣，不病皮膚；第二：重手太陰肺之八萬四千毛竅，腠理之宣布失機(jī)。要之，六氣外證，以皮毛腠理最先應(yīng)之，當(dāng)以解之薰之外散之法，為思慮重點(diǎn)。唯辨證需求活法，傷寒溫病經(jīng)方時(shí)方，七表三里，三表七里，兼滯兼痰等，須權(quán)巧方便，不能以方待病、以法待病，醫(yī)道上者以無法為法，隨機(jī)立法而不逾矩，以是為法，庶幾近之。無法之先亦有側(cè)重點(diǎn)在，筆者以為當(dāng)將表證二字在心中時(shí)時(shí)提起，多作思維。如案1，是寒證失表，病雖經(jīng)月，表證仍在，仍當(dāng)表之；第二證，是濕氣表里兼證，若但解里濕，不流轉(zhuǎn)表氣，必不得如是速效。

凡蕁麻疹，若辨證主體并不在表，亦當(dāng)略帶表分之藥，如本文引先賢方家記述，皆重于表，此證審證求因，初起多由表而來，故凡愈疾，仍當(dāng)由表而出，來路便是歸路，失此則輾轉(zhuǎn)溝壑，歧路多矣。如筆者介紹案3中，肝火旺盛之證，亦帶表藥，表里分消。正仿葉桂分消走泄之意。

蕁麻疹臨床發(fā)病率不低，凡中醫(yī)門診多有此證，風(fēng)熱，氣分里熱，營熱，傷風(fēng)，傷寒，寒濕，濕熱，痰濕，并有兼夾，或再加體質(zhì)偏盛，諸多種種?；?yàn)橹鳎驗(yàn)檩o，大凡看法，必要照顧表分。

4 說明

本文所議論之表法，指的是廣義的治表之法，凡發(fā)汗、輕宣、疏透、緩汗、解肌、展氣等皆是，乃廣義六氣之表法,非狹義所指的辛溫解表法。

[1] 馬紹堯. 現(xiàn)代中醫(yī)皮膚性病學(xué)[M]. 上海：上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，2001：149.

[2] 張璐. 千金方衍義[M]. 北京：中國中醫(yī)藥出版社，1995：482.

[3] 張璐. 千金方衍義[M]. 北京：中國中醫(yī)藥出版社，1995：483.

[4] 巢元方. 醫(yī)經(jīng)病源診法名著集成· 諸病源候論[M]. 北京：華夏出版社，1997：242.

[5] 巢元方. 醫(yī)經(jīng)病源診法名著集成· 諸病源候論[M]. 北京：華夏出版社，1997：242.

[6] 吳謙. 醫(yī)宗金鑒· 外科心法要訣[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1959.

[7] 王肯堂. 證治準(zhǔn)繩· 瘍醫(yī)證治準(zhǔn)繩[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1506.

[8] 張子和. 儒門事親[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：8.

(責(zé)任編輯：宋勇剛)

2014-09-20

陸博文(1984-)，男，上海市普陀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院住院醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)外科臨床。

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1673-2197(2015)04-0071-02

10.11954/ytctyy.201504033