李 雙，韓 芳，董 平*，哈 斯，李舒揚

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué) 中醫(yī)學(xué)院 ，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

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李波教授傳統(tǒng)療法治療踝關(guān)節(jié)骨折經(jīng)驗總結(jié)

李 雙1，韓 芳2，董 平1*，哈 斯1，李舒揚1

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué) 中醫(yī)學(xué)院 ，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

踝關(guān)節(jié)骨折是常見骨折類型之一。李波教授擁有40余年骨科臨床經(jīng)驗，對踝關(guān)節(jié)損傷的病因、病機、分型及治療具有獨到見解與體會。系統(tǒng)總結(jié)李波教授治療踝關(guān)節(jié)骨折的臨床經(jīng)驗，以期更好地發(fā)揚與傳承其學(xué)術(shù)經(jīng)驗，提高踝關(guān)節(jié)骨折治愈率。

踝關(guān)節(jié)骨折；手法復(fù)位；臨床經(jīng)驗

李氏正骨在呼和浩特地區(qū)享有很好的聲譽，其臨床療效得到了老百姓的廣泛認(rèn)可。李波教授是李氏正骨的第八代傳人，2011年被評為內(nèi)蒙古自治區(qū)名老中醫(yī)，是內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)教授、主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師、內(nèi)蒙古自治區(qū)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承指導(dǎo)老師，從事骨科臨床工作40余年，教學(xué)工作30余年，擁有扎實的骨科學(xué)基礎(chǔ)并積累了豐富的臨床經(jīng)驗。李老在非手術(shù)治療骨折方面有很多心得，并在踝關(guān)節(jié)骨折與手法復(fù)位方面形成了一套特色辨證體系。系統(tǒng)總結(jié)李氏正骨的臨床經(jīng)驗將對中醫(yī)手法治療踝關(guān)節(jié)骨折有較好的指導(dǎo)作用。筆者作為李波教授的碩士研究生，有幸跟隨導(dǎo)師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將導(dǎo)師治療踝關(guān)節(jié)骨折的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 踝關(guān)節(jié)骨折病因病機

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床常見急癥，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的3.92%[1]。隨著現(xiàn)代交通環(huán)境的改變，其發(fā)生率呈逐年升高的趨勢。臨床治療該病的目的是達(dá)到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，目前多采用手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定[2]。踝關(guān)節(jié)骨折不同于其他部位的骨折，好發(fā)于生活中運動量較大的青少年及中老年人。踝關(guān)節(jié)需要承擔(dān)人體全部重量，一旦發(fā)生骨折，會導(dǎo)致功能性損傷[3]。間接暴力是造成踝部骨折的主要因素[4]，如外翻、內(nèi)翻或外旋等。不同的暴力作用、方向可導(dǎo)致不同類型和程度的骨折，患者多因診治不及時而出現(xiàn)關(guān)節(jié)失穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)功能障礙等現(xiàn)象[2]。

2 臨床分型

國際上已有成熟的踝關(guān)節(jié)骨折分型方法，主要有以下幾種。①力學(xué)分型Lang-Hanson分類法：通過尸體實驗研究，根據(jù)力學(xué)機制對骨折進(jìn)行分型；②手術(shù)分型Denis、Weber分類法：為適應(yīng)手術(shù)治療，根據(jù)腓骨骨折位置與脛骨關(guān)節(jié)面頂部的關(guān)系將踝關(guān)節(jié)骨折分為A、B、C三型；③Ashurst和Bromer分類法：該方法將踝部損傷機制與骨折特點相結(jié)合。李波教授經(jīng)過40余年的臨床積累，對踝關(guān)節(jié)分型有其獨到見解。其在Ashurst和Bromer分類法的基礎(chǔ)上將縱向擠壓骨折又分為跖屈型、背伸型、垂直重壓型三類；將踝關(guān)節(jié)骨折共分為七型，即內(nèi)翻型、外翻型、外旋型、跖屈型、背伸型、垂直壓縮型。李波老師分型方法的主要依據(jù)為導(dǎo)致骨折的外力形式和損傷機制。該分類方法更詳細(xì)、更具體、更容易理解，能更好地指導(dǎo)臨床。以上描述的骨折類型為單一暴力所致，但踝部受傷機理較為復(fù)雜，往往合并多種骨折類型和移位方式，如跖屈外翻位骨折、背伸外翻型骨折等。

3 踝關(guān)節(jié)骨折治療方法

踝關(guān)節(jié)骨折的治療重在達(dá)到良好對位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，保持踝穴穩(wěn)定性。踝關(guān)節(jié)骨折對位要求較高，手法復(fù)位治療踝關(guān)節(jié)骨折基本可達(dá)到復(fù)位要求。李波教授治療踝關(guān)節(jié)骨折的整復(fù)手法經(jīng)驗為“根據(jù)損傷外力的形式用相反的力予以整復(fù)”，即外翻損傷整復(fù)時應(yīng)使踝部內(nèi)翻，外旋損傷整復(fù)時應(yīng)使踝部內(nèi)旋等，如骨折合并踝關(guān)節(jié)脫位時應(yīng)先糾正脫位后再行整復(fù)。

整復(fù)方法具體為：患者取仰臥位，兩助手固定，第一助手扶住足部及跟部，第二助手扶住膝部并確保髕骨朝上，二者對抗?fàn)恳齕5]。外翻損傷使踝部內(nèi)翻，內(nèi)翻損傷使踝部外翻，跖屈損傷使踝部背伸，背伸損傷使踝部跖屈，外旋損傷使踝部內(nèi)旋[6]。如在進(jìn)行下脛腓關(guān)節(jié)分離時，施術(shù)者可于內(nèi)外踝部加壓使之復(fù)位；又如后踝骨折導(dǎo)致后脫位，在兩助手拔伸牽引下術(shù)者可一手向下按壓脛骨下端，另一手上提足部，使踝關(guān)節(jié)背伸復(fù)位。對于縱壓型骨折，可在手法復(fù)位的基礎(chǔ)上配合跟骨牽引治療以達(dá)到更好的對位效果。

4 典型病案

李某，女，36歲，于2013年8月22日初診。患者自訴2013年8月11日爬山摔倒致右側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，患者未做特殊處理，于18日病情加重就診于內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，醫(yī)院結(jié)合X線檢查診斷其為右側(cè)外踝骨折合并距骨向腓側(cè)脫位。由于患者術(shù)前血糖為15mmol/L，醫(yī)院擇期手術(shù)。22日就診于我院，李波老師結(jié)合X線片診斷為右側(cè)踝關(guān)節(jié)外翻型II度骨折，于就診后1h為患者復(fù)位，并行U型石膏內(nèi)翻位固定。復(fù)位術(shù)后X線檢查踝關(guān)節(jié)對位良好并糾正距骨腓側(cè)脫位，達(dá)到解剖復(fù)位。于7天后更換石膏，石膏內(nèi)翻位固定6周后行X線檢查，即達(dá)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，拆除石膏行功能鍛煉。根據(jù)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，患者愈合程度達(dá)優(yōu)，提示保守治療踝關(guān)節(jié)骨折患者療效較好。

5 結(jié)語

由于踝關(guān)節(jié)是人體最重要的關(guān)節(jié)之一[9]，其預(yù)后狀況對患者生活質(zhì)量影響很大。手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折有較多優(yōu)勢，其可達(dá)到較好的關(guān)節(jié)面對位，固定比較牢靠，但其創(chuàng)傷較大、恢復(fù)慢、費用高昂，若復(fù)位不佳還需進(jìn)行二次手術(shù)，給患者帶來較大痛苦。目前，許多骨科醫(yī)生認(rèn)為踝關(guān)節(jié)骨折必須進(jìn)行手術(shù)治療，但李教授用其高超的醫(yī)術(shù)、精湛的正骨手法和多年的臨床經(jīng)驗證實非手術(shù)中醫(yī)療法治療踝關(guān)節(jié)骨折也確有奇效。李波教授所創(chuàng)中醫(yī)正骨療法有以下特點。

(1)獨特的分型方法指導(dǎo)臨床復(fù)位。李波教授將踝關(guān)節(jié)單一暴力骨折分為七型，主要根據(jù)所受外力及骨折移位情況分型，更容易使人理解。采用與外力損傷相反的力予以整復(fù)，如應(yīng)根據(jù)患者X光片診斷骨折類型，再確定骨折時損傷外力形式，然后確定整復(fù)手法及固定方式?；旌闲捅┝λ鹿钦蹜?yīng)先將混合暴力拆分為單一暴力組合，再用上述單一暴力骨折整復(fù)手法予以復(fù)位。如外翻跖屈型骨折是由外翻暴力和跖屈暴力同時導(dǎo)致的，整復(fù)時應(yīng)用內(nèi)翻和背伸手法予以糾正。研究表明，李教授治療踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位成功率高與分型有直接關(guān)系。

(2)復(fù)位治療標(biāo)準(zhǔn)及石膏固定方式。踝關(guān)節(jié)為承重關(guān)節(jié)，骨折對位要求較高，李教授治療踝關(guān)節(jié)骨折時嚴(yán)格遵循中醫(yī)骨傷科學(xué)功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，同時提出以下幾點復(fù)位要求：①保證踝穴的穩(wěn)定性，踝關(guān)節(jié)骨折常伴有距骨脫位，糾正骨折的同時一定要保證踝穴的穩(wěn)定性，不能出現(xiàn)踝穴增寬或變窄；②脛距關(guān)節(jié)面應(yīng)達(dá)到解剖對位，因踝關(guān)節(jié)承重主要依靠脛距關(guān)節(jié)面，若對位不佳出現(xiàn)臺階，將直接影響患者生活質(zhì)量；③單純內(nèi)踝、外踝骨折時，若骨折線在關(guān)節(jié)面以下應(yīng)在保證踝穴穩(wěn)定性的同時盡量達(dá)到較好的對位；若骨折線在關(guān)節(jié)水平以上，非關(guān)節(jié)內(nèi)骨折對位要求可相對降低。

合適的固定方式是影響治療踝關(guān)節(jié)骨折預(yù)后的重要因素。李老認(rèn)為跖屈與背伸骨型為主的踝關(guān)節(jié)骨折應(yīng)采用踝部石膏托固定，以達(dá)到穩(wěn)定的踝部固定，其余類型骨折多采用U型石膏固定?？偠灾?，固定方法應(yīng)因人制宜、因病制宜，以達(dá)到踝關(guān)節(jié)堅固外固定的目的。雖然手法復(fù)位踝關(guān)節(jié)骨折成功率較高，但也不是所有踝關(guān)節(jié)骨折都適合手法復(fù)位，如開放性骨折、骨折伴踝部韌帶斷裂等便不適合采用該法。手法復(fù)位后若出現(xiàn)軟組織嵌遁、未能保證踝穴穩(wěn)定性或骨折斷端對位不理想等狀況，均應(yīng)進(jìn)一步給予手術(shù)治療以達(dá)到更好的恢復(fù)效果。

(3)辨證分型與治療方法相統(tǒng)一。為更好地指導(dǎo)臨床及教學(xué)工作，李波教授治療踝關(guān)節(jié)骨折的心得體會已編入“十二五”規(guī)劃教材——《中醫(yī)骨傷科學(xué)》。其踝關(guān)節(jié)正骨手法秉承了中醫(yī)正骨手法的精髓，將正骨八法熟練運用到臨床中。臨床治療踝關(guān)節(jié)骨折時應(yīng)先手摸心會，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的X線檢查，診斷骨折類型、移位方式，進(jìn)而選擇整復(fù)手法。整復(fù)時應(yīng)先拔伸牽引，使骨折斷端分離并矯正重疊移位和短縮移位，然后再根據(jù)具體骨折類型選擇旋轉(zhuǎn)屈伸、提按端擠等傳統(tǒng)正骨手法。最后應(yīng)采用石膏固定，因關(guān)節(jié)部位特殊，傳統(tǒng)夾板起不到堅固的固定作用，容易松動錯位，而石膏可起到較好的固定作用。在骨折后期治療中，李波教授遵循動靜結(jié)合的治療理念，即局部靜止、踝關(guān)節(jié)骨折固定、整體運動的方法，可更好地促進(jìn)骨折愈合及后期功能恢復(fù)。

李波教授很好地將傳統(tǒng)中醫(yī)正骨手法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合，發(fā)揚了傳統(tǒng)中醫(yī)正骨的特色優(yōu)勢，將摸、接、端、提、按、摩、推、拿等手法很好地運用到臨床中，并與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)檢測手段與固定方法完美結(jié)合，為踝關(guān)節(jié)骨折的治療提供了理想方法。

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(責(zé)任編輯：尹晨茹)

2014-10-10

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)青年創(chuàng)新基金項目

李雙(1989-)，男，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)碩士研究生，研究方向為中醫(yī)傳統(tǒng)方法治療骨折。

董平(1983-)，男，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)講師，研究方向為骨科。

R274.12

A

1673-2197(2015)04-0068-02

10.11954/ytctyy.201504031