孫順洋，邵雪松， 祁正軍，時(shí)陽成

· 論著 ·

冠狀動脈CTA、超敏C反應(yīng)蛋白在急性冠脈綜合征患者診斷中的應(yīng)用價(jià)值

孫順洋，邵雪松， 祁正軍，時(shí)陽成

目的探討多層螺旋CT（MSCT）冠狀動脈成像（冠脈CTA）聯(lián)合超敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）在急性冠脈綜合征（ACS）患者診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法對80例臨床診斷急性心肌梗死患者分別進(jìn)行冠脈CTA、冠狀動脈血管造影（CAG）檢查，以CAG檢查結(jié)果與冠脈CTA檢查結(jié)果相比較，并采用免疫比濁法檢查不同狹窄程度患者的血清hsCRP水平。結(jié)果采用CAG、冠脈CTA均檢出320支血管，其中冠脈CTA檢出無狹窄68支、輕度狹窄152支、中度狹窄68支、重度狹窄32支，CAG檢出無狹窄74支、輕度狹窄160支、中度狹窄59支、重度狹窄27支，冠脈CTA與CAG檢出結(jié)果分別比較差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。冠脈CTA檢出狹窄血管252支、其檢出左主干、左前降支、回旋支、右冠狀動脈的狹窄率與CAG檢出結(jié)果分別比較差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。冠脈CTA檢出軟斑塊215個(gè)（85.32%）與CAG檢出的206個(gè)（81.75%）比較差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三支及以上冠脈血管病變組的hsCRP水平顯著的高于單支病變、雙支病變組（P＜0.05），雙支病變組hsCRP水平顯著的高于單支病變（P＜0.05）。結(jié)論冠脈CTA診斷ACS患者的診斷結(jié)果與CAG的結(jié)果高度一致，但具有無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)聯(lián)合hsCRP進(jìn)行判斷具有更高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

超敏C反應(yīng)蛋白；急性冠脈綜合征；冠狀動脈造影

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一，其致殘率及死亡率較高，其主要病理基礎(chǔ)是冠脈狹窄基礎(chǔ)上發(fā)生動脈粥樣硬化斑塊破裂導(dǎo)致冠脈急性閉塞。因此，采取有效檢查手段，及早明確冠脈狹窄程度以及斑塊性質(zhì)，對于防治ACS具有重要意義。冠狀動脈造影（coronary artery angiography，CAG）是診斷ACS的金標(biāo)準(zhǔn)，但屬于有創(chuàng)檢查，且費(fèi)用昂貴，使其臨床應(yīng)用受到限制。近年來，隨著多層螺旋CT（Multi-slice CT，MSCT）的不斷發(fā)展，冠狀動脈（冠脈）CTA檢查作為一項(xiàng)無創(chuàng)成像手段，已逐漸得到廣泛應(yīng)用[1]。本研究旨在探討冠脈CTA聯(lián)合超敏C反應(yīng)蛋白（high sensitivity C reactive protein，hsCRP）對判斷ACS患者病情嚴(yán)重程度的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2014年1月～9月在淮安醫(yī)院就診的80例臨床診斷為ACS患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ACS患者的診斷依據(jù)美國心臟病學(xué)會（ACC）、美國心臟病協(xié)會（AHA）、2013年公布的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和2014的非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者接受CAG、冠脈CTA及血清hsCRP檢測；③本研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)及患者的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急慢性感染患者；②合并惡心腫瘤、心瓣膜病、心肌病、持續(xù)性房顫、電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重的肝腎功能障礙的患者；③對比劑過敏反應(yīng)的患者。

1.2 檢測方法

1.2.1 冠脈CTA檢查前禁食4 h，并進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)。掃描前2 h保持安靜狀態(tài)，避免劇烈運(yùn)動。心率超過70 次/min的患者掃描前30 min給予美托洛爾25～50 mg口服，以使心率保持穩(wěn)定，在檢查時(shí)獲得更佳的圖像。檢查時(shí)取仰臥位，確認(rèn)心電圖基線平穩(wěn)，再靜脈注射非離子型對比劑約65～100 ml及生理鹽水40 ml，并開始對感興趣的檢查區(qū)域進(jìn)行CT值跟蹤，觀察CT值達(dá)到150～200 HU時(shí)，開始正式掃描檢查。參數(shù)：管電壓120 kV，管電流500 mA，準(zhǔn)直64 mm×0.625 mm，螺距為0.18：1，顯示野FOV 250 mm，矩陣512×512。檢查完畢后將數(shù)據(jù)傳至影像工作站，進(jìn)行三維重建及圖像分析。

1.2.2 CAG儀器與材料：西門子Axiom Artis Dta數(shù)字血管造影機(jī)，歐乃派克對比劑。參數(shù)：最大管電壓125 KV，最大管電流1000 mA，采集矩陣512×512，采集速度15 幀/s。檢查方法：Judkin’S法，左側(cè)4～6個(gè)投照體位，右側(cè)2～3個(gè)投照體位。

1.2.3 hsCRP所有患者均于進(jìn)行冠脈CTA檢查當(dāng)天早晨空腹抽取靜脈血，離心分離血漿，置于-70℃低溫保存。在我院檢驗(yàn)科由經(jīng)驗(yàn)豐富的技師應(yīng)用ELISA法檢測hsCRP濃度。

1.3 檢測結(jié)果的評估由2位影像學(xué)專業(yè)副主任職稱以上的醫(yī)師進(jìn)行檢查結(jié)果的評價(jià)，采取盲法獨(dú)立評價(jià)法，對于不一致的結(jié)果由2位醫(yī)師討論后得出結(jié)論，本研究采用ACC 制定的9分段法對冠脈進(jìn)行分段分析，采用國際通用的直徑法對冠脈狹窄程度進(jìn)行判斷，冠脈血管的狹窄程度=（狹窄段近心端正常直徑-狹窄處的血管直徑）/狹窄段近心端正常血管直徑×100%。將冠脈狹窄程度分為無狹窄、輕度狹窄（≤50%）、中度狹窄（50%～75%）、重度狹窄（≥75%）。軟斑塊即脂肪斑塊，易碎、不穩(wěn)定，顏色暗淡，有較為稀疏的增厚斑厚度＞1.5 mm；硬斑塊回升強(qiáng)，附在管壁處，可形成各種強(qiáng)光點(diǎn)甚至光團(tuán)，同時(shí)伴有聲影。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SAS9.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及分析，計(jì)量指標(biāo)（hsCRP）采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，三組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05表示兩組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料本研究入組80例AMI患者，其中男性48例（60%），年齡48～75歲，平均年齡（66.2 ±7.1）歲，體質(zhì)指數(shù)（BMI）22.8 kg/m2，其中合并高血壓59例（74%）、糖尿病23例（29%）、43例患者合并高血脂癥（54%），吸煙史33例（41%），其中不穩(wěn)定性心絞痛59例（74%）、急性心肌梗死21例（26%）。用藥史：其中39例患者服用硝酸類藥物（49%）、28例患者服用β受體阻滯劑（35%）、25例患者服用鈣離子拮抗劑（31%）、29例患者服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類藥物（36%）。

2.2 診斷結(jié)果分析共檢測320支冠狀動脈血管，其中冠脈CTA檢出無狹窄68支、輕度狹窄152支、中度狹窄68支、重度狹窄32支，CAG檢出無狹窄74支、輕度狹窄160支、中度狹窄59支、重度狹窄27支，冠脈CTA與CAG檢出結(jié)果分別比較差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.3 冠脈CTA與CAG診斷狹窄部位的比較冠脈CTA檢出狹窄血管252支、其檢出左主干、左前降支、回旋支、右冠狀動脈的狹窄率與CAG檢出結(jié)果分別比較差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表1 冠狀動脈CTA與CAG診斷結(jié)果分析（n，%）

2.4 冠脈CTA與CAG診斷斑塊性質(zhì)的比較冠脈CTA檢出軟斑塊215個(gè)（85.3%）與CAG檢出的206個(gè)（81.8%）比較差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

2.5 不同病變分支患者的血清hsCRP水平比較三支及以上冠狀動脈血管病變組的hsCRP水平顯著的高于單支病變、雙支病變組（P＜0.05），雙支病變組hsCRP水平顯著的高于單支病變（P＜0.05）（表4）。

表2 冠脈CTA與CAG診斷狹窄部位的比較 （n，%）

表3 MSCT與CAG診斷斑塊性質(zhì)的比較（n，%）

表4 不同病變分支患者的血清hsCRP水平比較（±s）

表4 不同病變分支患者的血清hsCRP水平比較（±s）

病變分支 例數(shù) h s C R P（m g / l）單支病變 1 6 3 . 5 9 ± 2 . 0 8雙支病變 2 9 5 . 3 0 ± 2 . 8 2三支及以上 3 5 8 . 3 6 ± 4 . 8 4 F值 6 . 1 1 6 P值 0 . 0 2 6

3 討論

ACS是與急性心肌缺血有關(guān)的一組臨床癥狀的總稱。研究表明，冠狀動脈狹窄基礎(chǔ)上，動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定導(dǎo)致破裂，造成不同嚴(yán)重程度的冠狀動脈阻塞是ACS發(fā)病的主要病理基礎(chǔ)。臨床上改善ACS患者預(yù)后的關(guān)鍵點(diǎn)之一在于早期診斷、早期干預(yù)。

從臨床實(shí)踐來看，冠脈CTA與CAG兩種檢查技術(shù)用于ACS患者的診斷各有優(yōu)劣。CAG能夠是發(fā)展相當(dāng)成熟的血管成像技術(shù)，能夠動態(tài)、適時(shí)地觀察血管管腔情況，而且可以同時(shí)應(yīng)用于診斷與治療。而冠脈CTA的優(yōu)勢主要表現(xiàn)為：①對冠狀動脈狹窄診斷的陽性率及準(zhǔn)確度較高。本研究中，冠脈CTA診斷血管狹窄程度、狹窄部位及斑塊形成情況，均與CAG具有高度一致性。尹所等報(bào)道冠脈CTA診斷冠狀動脈狹窄敏感度為94%，而診斷斑塊形成達(dá)100%[2]。李慧君等應(yīng)用冠脈CTA對75例患者651段血管進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示，冠脈CTA評估冠狀動脈狹窄≥50%的靈敏度為87%，其特異性與準(zhǔn)確度分別為99%與98%，可以作為冠心病的臨床篩查技術(shù)[3]；②有利于判斷斑塊性質(zhì)，對療效、預(yù)后評估都有重要作用[4]；③冠脈CTA圖像信息為容積數(shù)據(jù)，能夠進(jìn)行通過多維成像、數(shù)據(jù)編輯等后臺處理技術(shù)改善圖像質(zhì)量[5]；④無創(chuàng)技術(shù)，檢查價(jià)格相對較低，可重復(fù)性高；⑤對操作者技術(shù)水平依賴程度較低。

已有研究表明，冠心病患者冠狀動脈斑塊性質(zhì)比冠狀動脈管腔狹窄程度對于患者預(yù)后更有參考意義[6]。急性心肌梗塞患者中僅15%存在嚴(yán)重冠狀動脈狹窄（＞75%），而超過50%患者僅為輕度冠狀動脈狹窄（＜50%）。由于冠脈CTA具有良好的密度分辨功能，因此能夠顯示冠狀動脈斑塊是否發(fā)生鈣化，從而明確斑塊性質(zhì)。根據(jù)斑塊CT值的不同，能夠?qū)⑵浞譃殁}化、非鈣化以及混合型三種斑塊。非鈣化斑塊以脂質(zhì)及纖維為主要成分，通常認(rèn)為，內(nèi)含脂質(zhì)較多的斑塊，比主要以纖維性物質(zhì)為主的斑塊更易發(fā)生破裂，冠脈CTA能夠準(zhǔn)確評估冠狀動脈斑塊的密度[7]，從而提示斑塊脫落風(fēng)險(xiǎn)性的高低。而CAG的主要功能是觀察動脈管腔形態(tài)，而無法對管壁斑塊性質(zhì)進(jìn)行判斷。因此，MSCT在這方面更具優(yōu)勢。

在ACS的發(fā)病過程中，從內(nèi)皮功能紊亂到血管斑塊形成、斑塊破裂均涉及炎性反應(yīng)。hsCRP能增加血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附因子的生成，促進(jìn)血小板聚集，是誘導(dǎo)動脈血栓形成的重要因子[9]，在ACS病理方面發(fā)揮重要作用[10]。李彥粉等研究者以180例ACS患者為研究對象，檢測其正五聚體蛋白-3（pentraxin-3，PTX-3）、hsCRP水平，并與30例正常對照組進(jìn)行比較，評估PTX-3、hsCRP水平對患者不良心臟事件的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ACS患者PTX-3、hsCRP明顯高于對照組，ACS患者的PTX-3、hsCRP能夠較好預(yù)測其不良心臟事件發(fā)生率[11]。段軍倉等研究發(fā)現(xiàn)，hsCRP值在冠狀動脈單支病變患者、雙支病變患者、三支病變患者中依次遞增，在穩(wěn)定型心絞痛患者、不穩(wěn)定型心絞痛患者、急性心肌梗死患者中也依次遞增，表明隨著病變程度越來越嚴(yán)重，患者斑塊內(nèi)炎性反應(yīng)更為劇烈，斑塊也更不穩(wěn)定[12]。上述研究均與本研究結(jié)論具有較高的一致性。

綜上所述，冠脈CTA能夠準(zhǔn)確診斷ACS患者冠狀動脈狹窄程度，與CAG檢查比較具有無創(chuàng)安全等優(yōu)點(diǎn)，而且能夠?qū)跔顒用}主干及分支進(jìn)行多角度的顯像，準(zhǔn)確評估斑塊性質(zhì)，對于ACS具有良好的診斷價(jià)值，在ACS的臨床篩查方面將發(fā)揮愈來愈大的作用。

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Application value of coronary computed tomographic angiography and high sensitivity C-reactive protein in diagnosis in patients with acute coronary syndrome

SUN Shun-yang*, SHAO Xue-song, QI Zheng-jun, SHI Yang-cheng.*Department of Cardiology, Huai'an Hospital, Huai'an 223200, China.

SUN Shun-yang, E-mail: zhangchengbao2015@126.com

ObjectiveTo investigate the application value of coronary computed tomographic angiography (CTA) of multiple spiral computed tomography (MSCT) and high sensitivity C-reactive protein (hs-CRP) in diagnosis in patients with acute coronary syndrome (ACS).MethodsACS patients (n=80) were given examinations of coronary CTA and coronary angiography (CAG), and the results of CAG was compared with those of coronary CTA. The level of serum hs-CRP was detected by using immunoturbidimetry in patients with varying coronary stenosis degrees.ResultsA total 320 vessels were detected by CAG and CTA, and 68 vessels without stenosis, 152 with mild stenosis, 68 with moderate stenosis and 32 with severe stenosis were detected by CTA, and 74 without stenosis, 160 with mild stenosis, 59 with moderate stenosis and 27 with severe stenosis detected by CAG (P＞0.05). A total 252 stenosis vessels were detected by coronary CTA, and the detective stenosis rates of left main stem, left anterior descending vessel, circumflex vessel and right coronary artery had no statistical significance compared with those detected by CAG (P＞0.05). Coronary CTA detected 215 (85.32%) soft plaques, which had no statistical significance compared with those (206, 81.75%) detected by CAG (P＞0.05). The level of hs-CRP was significantly higher in 3-vessel lesion group than that in 1-vessel lesion group and 2-vessel lesion group (P＜0.05), and significantly higher in 2-vessel lesion group than that in 1-vessel lesion group (P＜0.05).ConclusionThe diagnostic results of coronary CTA is highly similar to those of CAG in ACS patients, but CTA has non-invasive advantage. Coronary CTA combining hs-CRP has more significant value in clinic in diagnosis of ACS.

High sensitivity C-reactive protein; Acute coronary syndrome; Coronary angiography

R541.4

A

1674-4055(2015)06-0836-03

2015-05-19）

（責(zé)任編輯：阮艷萍）

223200 淮安,淮安醫(yī)院

孫順洋,E-mail:zhangchengbao2015@126.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2015.06.35