朱夢若，張躍力，王曼，鄭東燕，馬新欣

· 論著 ·

急性心肌梗死直接經皮冠狀動脈介入治療術后左室舒張功能遠期改變

朱夢若，張躍力，王曼，鄭東燕，馬新欣

目的探討急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）直接經皮冠狀動脈介入治療（pPCI）術后左室舒張功能（LVDF）遠期變化。方法連續(xù)入選2014年1月～2014年6月首次因急性STEMI在上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院住院且成功行PCI術的患者36例，6個月隨訪時剔除3例，最后共納入33例，其中男性28例，女性5例，年齡37～83歲，平均年齡（61±14）歲。分別于PCI術后24～48 h和6個月隨訪時采用超聲心動圖評價左室功能。觀測指標：二尖瓣舒張期血流速度（E峰）、二尖瓣環(huán)舒張期運動速度（e'）、左室射血分數(shù)（LVEF）及室壁運動記分指數(shù)（WMSI），計算左室充盈指數(shù)E/e'。結果與pPCI術后24～48 h相比，術后6個月時隨訪LVDF分級：14例（42.4%）有改善，5例（15.2%）惡化，14例（42.4%）無改變。術后6個月隨訪時，LVDF指標e'[（10.5±3.6）cm/s vs.（8.6±2.1）cm/s ]、E/e'[（7.3±3.2）vs. （8.8 ±3.1）]，以及左室收縮功能指標LVEF[（59.3±4.2）% vs. （56.0 ±5.4）%]、WMSI[（1.31±0.26） vs.（1.52±0.35）]較pPCI術后24～48h均有改善，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。腦鈉肽（BNP）和C反應蛋白（CRP）水平與E/e'呈正相關，相關系數(shù)（r）分別為0.64（P＜0.01）和0.47（P＜0.05）。結論急性STEMI患者成功PCI術后左室舒張和收縮功能遠期較早期進一步改善。

超聲心動圖；組織多普勒；舒張功能；心肌梗死

目前急性心肌梗死普遍采取的治療措施是直接經皮冠狀動脈介入治療（primary percutaneous coronary intervention，pPCI），盡早恢復心肌再灌注，挽救存活心肌。以往的研究多集中于缺血再灌注后左室收縮功能改變，而較少關注左室舒張功能（left ventricular diastolic function，LVDF）。心肌缺血不僅影響收縮功能，同時還可導致舒張功能障礙[1]。舒張性心力衰竭患者的預后與收縮性功能障礙所致心力衰竭患者的預后同樣差[2]。有研究表明[1]，急性心肌缺血行pPCI術成功24 h內，其收縮功能雖已恢復正常，但仍存在舒張功能障礙。本研究旨在探討急性心肌梗死pPCI術后LVDF遠期變化。

超聲心動圖是最常采用的無創(chuàng)評價LVDF的影像學手段。組織多普勒（TDI）測量二尖瓣環(huán)舒張早期速度（e'）評價二尖瓣環(huán)舒張早期運動速度心室松弛性可以相對不依賴于左室的負荷，并且二尖瓣舒張早期血流速度E峰與e'的比值可準確反映左室充盈壓[3]，使對LVDF的評價更精確。

1 資料與方法

1.1 研究對象連續(xù)入選2014年1月～2014年6月首次因急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）在上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院住院且成功行pPCI術患者36例。入選標準：①胸痛30 min以上，硝酸甘油舌下含服不能緩解；②心電圖至少2個以上導聯(lián)ST段弓背抬高≥1 mm；③肌鈣蛋白T（cTnT）或肌鈣蛋白I（cTnI）陽性（＞0.04μg/ L），心肌酶譜：磷酸肌酸激酶同工酶（CKMB）峰值升高超過正常2倍以上；④竇性心率；⑤左室射血分數(shù)（LVEF）≥45%。排除標準：輕度以上的瓣膜狹窄和/或反流、服用洋地黃等藥物影響ST段移位的患者、持續(xù)性室速或頻發(fā)早搏等心律失常、先天性心臟病、嚴重電解質紊亂、糖尿病、甲狀腺功能亢進或減退、周圍血管疾病或周圍血管栓塞性疾病。pPCI術后6個月時再次對入選者進行超聲心動圖檢查，其中3例患者因出現(xiàn)輕度以上二尖瓣反流而剔除，最后共納入33例患者，其中男性28例，女性5例，年齡37～83歲，平均年齡（61±14）歲。

1.2 常規(guī)超聲心動圖檢查使用西門子Acuson Sequoia 512彩色多普勒超聲儀，探頭3V2c，探頭頻率3～8 MHz。分別于pPCI術后24～48 h和術后6個月時行經胸超聲心動圖檢查，評價左室收縮功能和舒張功能，所有測量取3個心動周期求平均值。左室收縮功能采用美國超聲心動圖學會（ASE）[4]推薦的Simpson法測量LVEF，采用16節(jié)段法評價左室局部室壁運動：運動正常=1，運動減弱=2，無運動=3，矛盾運動=4，計算室壁運動記分指數(shù)（WMSI）。舒張功能指標：于心尖四腔采用脈沖多普勒，取樣容積置于二尖瓣瓣尖獲取舒張期血流速度，測量E峰、A峰、E峰減速時間（DT）（圖1a），計算E/A比值。采用組織多普勒（TDI）技術獲取對應室間隔、側壁、下壁、前壁二尖瓣環(huán)運動速度，測量四個區(qū)域的舒張早期運動速度e'和舒張晚期運動速度a'（圖1b），采用四個區(qū)域e'平均值計算左室充盈指數(shù)E/e'。根據(jù)ASE提出的超聲心動圖評價左室舒張功能指南[5]對其進行分級：Ⅰ級為松弛受損，Ⅱ級為假性正?；溆?，Ⅲ級為限制性充盈。

1.3 血液生化指標檢測入院時檢測腦鈉肽（BNP）和C反應蛋白（CRP）。所有患者血液標本均于發(fā)病后10 h內采集。BNP的測定使用抗凝管（EDTA）采集，3000 rpm離心5min，分離血漿標本，置于-20℃冰箱內保存，應用美國亞培公司AxSYM全自動免疫分析儀，采用化學發(fā)光微粒子酶免疫分析法（CMIA）檢測。CRP的測定使用含EDTA-K2的抗凝管采集，使用QuickRead分析儀和CRP試劑盒（購自Orion Coporation Orion Diagnostica）檢測，檢測范圍5～160 mg/L。

1.4 統(tǒng)計學分析統(tǒng)計學分析采用SPSS 17.0軟件。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組均數(shù)的比較采用配對t檢驗。BNP和CRP水平與左心室充盈指數(shù)E/e'的相關性分析采用Pearson法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

圖1 a 二尖瓣瓣尖舒張期血流流速曲線E峰、A峰

圖1b 采用組織多普勒技術測量二尖瓣環(huán)舒張早期運動速度e'和舒張晚期運動速度a'

2.1 患者術后24～48 h和6個月時各指標比較33名患者pPCI術后24～48 h LVDF分級：正常10例（30.3%），松弛受損11例（33.3%），假性正?；溆?0例（30.3%），限制性充盈2例（6.1%）。6個月隨訪時LVDF分級：正常14例（42.4%），松弛受損13例（39.4%），假性正?；溆?例（18.2%）。與pPCI術后24～48 h相比，術后6個月時隨訪LVDF分級：14例（42.4%）有改善，5例（15.2%）惡化，14例（42.4%）沒有改變（其中6例患者的LVDF分級維持正常）。術后6個月隨訪時，LVDF指標e' [（10.5±3.6）cm/s vs. （8.6 ±2.1）cm/s ]、E/e' [（7.3±3.2） vs. （8.8±3.1）]，以及左室收縮功能指標LVEF [（59.3±4.2）% vs. （56.0 ±5.4）%]、WMSI [（1.31±0.26） vs. （1.52 ± 0.35）]較pPCI術后24～48 h均有改善，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）（表1）。

表1 pPCI術后24～48 h與6個月多普勒指標和收縮功能指標比較（n=33）

2.2 相關分析結果左室充盈指標為E/e'。BNP和CRP水平與E/e'呈正相關，相關系數(shù)（r）分別為0.64（P＜0.01）和0.47（P＜0.05）。

3 討論

以往的研究較多關注左室收縮功能，隨著對疾病認識的不斷深入，左室舒張功能障礙越來越引起人們的廣泛關注。引起左室舒張功能障礙的因素很多，如年齡、高血壓、冠心病等，其中冠心病是引起左室舒張功能障礙的重要因素之一。心肌缺血既可引起左室收縮功能障礙，也可引起舒張功能障礙，收縮與舒張功能密切相關[6]。急性心肌梗死患者pPCI術后左室舒張功能較術前改善，左室充盈壓較術前明顯降低[7,8]。

本研究重點觀察了急性STEMI患者成功pPCI術后遠期LVDF改變。結果表明術后6個月隨訪時患者LVDF較pPCI術后早期進一步改善，e'升高，左室充盈指數(shù)E/e'降低，提示左室充盈壓降低。左室收縮功能也進一步恢復。這與Beitnes等[9]的研究結果相似，在其對急性心肌梗死行pPCI術患者的系列隨訪中發(fā)現(xiàn)，左室整體、節(jié)段性收縮功能以及整體舒張功能在隨訪過程中持續(xù)改善，其中以術后3～6個月內的LVDF改善最為顯著。本研究pPCI術后6個月隨訪時LVDF分級與術后24～48h相比較，14例（42.4%）有改善，5例（15.2%）惡化，14例（42.4%）無改變。隨訪時仍有超過半數(shù)的患者存在左室舒張功能障礙，主要表現(xiàn)為松弛受損，是最常見的左室舒張功能障礙模式。Misztal等[6]的研究也得到相似結果，在pPCI術后3個月隨訪時20.2%的患者LVDF改善，62.6%的患者無明顯變化，17.2%的患者LVDF惡化。

pPCI術后出現(xiàn)LVDF延遲恢復的原因考慮與存活心肌及缺血再灌注所導致的心肌組織水腫有關。pPCI使心肌梗死罪犯血管再通，成功地挽救了存活心肌。存活心肌包括頓抑心肌、冬眠心肌和重傷心肌。頓抑心肌的功能在再灌注后數(shù)天至數(shù)周可延遲完全恢復，冬眠心肌的功能在血管再通后也可延遲完全恢復，而重傷心肌的功能只能延遲不完全恢復[10,11]。Turschner 等[12]通過動物試驗研究證實急性透壁性梗死心肌再灌注后即刻最顯著的改變?yōu)槭鎻埬┦冶诤穸龋╡nd-diastolic wall thickness，EDWT）增加，組織學切片證實存在大量細胞外間質水腫，考慮為閉塞血管突然再通后引發(fā)的反應性充血以及再灌注損傷所致的組織水腫共同引起EDWT增加。Merli 等[13]的研究中也提出心肌缺血再灌注后會出現(xiàn)局部的血管擴張，心肌組織水腫急性發(fā)展，導致EDWT增加，左室室壁順應性降低，舒張功能減退。Pislaru等[14]認為節(jié)段性的EDWT增加使得左室局部和整體功能均受到影響，心肌腫脹不僅會降低室壁順應性，還造成各節(jié)段運動不協(xié)調，進而導致左室舒張末壓升高，充盈受損。Baks等[15]的研究表明急性STEMI患者成功行pPCI術后5 d，部分功能不全的缺血心肌節(jié)段表現(xiàn)出EDWT增加，而在5個月后隨訪時這些節(jié)段的EDWT已明顯減低，與遠端正常心肌厚度相近，并且功能顯著恢復。綜上，急性STEMI患者pPCI術后遠期LVDF可以在術后早期的基礎上進一步得到改善。

統(tǒng)計結果表明入院時的BNP和CRP水平與pPCI術后早期左室充盈指數(shù)E/e'之間具有顯著相關性。急性心肌梗死可引起急性炎癥反應，導致CRP升高。BNP可用于鑒別患者是否存在舒張功能不全[16]。BNP水平和24～48 h E/e'之間的相關性也證實這一研究結果。

綜上，急性心肌梗死患者成功pPCI術后左室舒張功能和收縮功能于術后遠期可進一步改善。但6個月隨訪時仍有超過半數(shù)的患者存在舒張功能障礙。

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Long-term changes of left ventricular diastolic function in patients with acute myocardial infarction after primary percutaneous coronary intervention

ZHU Meng-ruo*, ZHANG Yue-li, WANG Man, ZHENG Dongyan, MA Xin-xin.*Department of Ultrasound Medicine, Sixth People's Hospital, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai Institute of Ultrasound Medicine, Shanghai 200233, China.

ZHANG Yue-li, E-mail: zhangyueli2002@163.com

ObjectiveTo discuss the long-term changes of left ventricular diastolic function (LVDF) in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) after primary percutaneous coronary intervention (pPCI).MethodsThe patients (n=36) with successful pPCI were chosen continuously from Jan. 2014 to Jun. 2014, and finally 33 were included after followed up for 3 m (male 28, female 5, aged from 37 to 83 and average age=61±14). All of them were given tissue Doppler echocardiogram detection for reviewing left ventricular function 24 h-48 h after pPCI and during 6-m follow-up period. The observation indexes included left ventricular peak early diastolic mitral flow velocity (E), diastolic mitral annular velocity (e’), left ventricular ejection fraction (LVEF) and wall motion score index (WMSI), and left ventricular filling index (E/e’) was calculated.ResultsDuring 6-m follow-up period, LVDF grading was improved in 14 cases (42.4%), deteriorated in 5 (15.2%), and had no changes in 14 (42.4%), and the indexes of e’ [(10.5±3.6) cm/s vs. (8.6±2.1) cm/s], E/e’ [(7.3±3.2) vs. (8.8± 3.1)], LVEF [(59.3±4.2)% vs. (56.0 ±5.4)%] and WMSI [(1.31±0.26) vs. (1.52±0.35)] were improved compared with those 24 h-48 h after PCI (all P＜0.05). The level of brain natriuretic peptide (BNP, r=0.64, P＜0.01) and level of C-reactive protein (CRP, r=0.47, P＜0.05) were positively related to E/e’.ConclusionThe left ventricular diastolic and systolic function will be further improved after a longer period than that after a shorter period after successful pPCI in patients with acute STEMI.

Echocardiogram; Tissue Doppler echocardiogram; Diastolic function; Myocardial infarction

R540.45

A

1674-4055(2015)06-0740-04

2015-07-20）

（責任編輯：姚雪莉）

上海市科學技術委員會基金資助(134119a5801)

200233 上海,上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科 上海超聲醫(yī)學研究所

張躍力,E-mail:zhangyueli2002@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2015.06.05