李曉娟

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院,北京 101149)

護(hù)理研究

圍手術(shù)期干預(yù)對具有高危因素婦科手術(shù)患者下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防效果研究

李曉娟

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院,北京 101149)

目的探討圍手術(shù)期干預(yù)對高危因素婦科盆腔手術(shù)患者下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防效果。方法將165例婦科圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓高?；颊唠S機分為對照組、周期性充氣加壓系統(tǒng)抗栓壓力泵(IPC)組和低分子肝素(LMWH)組，每組55例。對照組采用基礎(chǔ)預(yù)防和梯度壓力襪(GCS)于圍手術(shù)期進(jìn)行干預(yù)，IPC組采用基礎(chǔ)預(yù)防和周期性充氣加壓系統(tǒng)抗栓壓力泵干預(yù)，LMWH組采用基礎(chǔ)預(yù)防和依諾肝素鈉干預(yù)。觀察患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生率和凝血功能指標(biāo)變化。結(jié)果3組患者術(shù)前凝血功能指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；IPC組和LMWH組術(shù)后凝血功能指標(biāo)與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；對照組下肢DVT發(fā)生率22%(12/55),IPC組7%(4/55), LMWH組5%(3/55),IPC組和LMWH組預(yù)防下肢DVT效果顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論IPC和LMWH均可減少婦科盆腔手術(shù)患者下肢深靜脈血栓形成，值得臨床推廣應(yīng)用。

圍手術(shù)期；盆腔手術(shù)；下肢深靜脈血栓；預(yù)防

靜脈血栓栓塞(VIE)包括深靜脈血栓(DVT)及肺栓塞(PE)。DVT形成常發(fā)生于下肢，是婦科盆腔手術(shù)患者治療過程中常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。DVT血栓脫落可引起肺栓塞后可危及患者生命[1]。探討有效的VIE預(yù)防措施具有重要價值，早期積極有效的臨床干預(yù)可降低下肢DVT的發(fā)生率。美國胸科醫(yī)師協(xié)會第九版《抗栓治療及血栓預(yù)防指南靜脈血栓栓塞性疾病最新進(jìn)展》(ACCP-9)[2]指出，接受婦科盆腔手術(shù)且血栓形成中等風(fēng)險以上者，建議用低分子肝素(LMWH)和/或機械法預(yù)防性抗凝，最好使用周期性充氣加壓系統(tǒng)抗栓壓力泵(IPC)。國內(nèi)對下肢DVT的預(yù)防理念沒有完全建立，缺乏完善的預(yù)防措施和預(yù)防策略。本研究探討了IPC和LMWH預(yù)防婦科術(shù)后下肢DVT的效果，旨在為臨床實踐提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2013年6月—2014年12月在我院婦科行盆腔手術(shù)并有下肢DVT高危因素的165例患者為研究對象。入組條件：①年齡大于30歲；②有癌癥或DVT/PE病史；③有血栓形成傾向?；颊咧橥?，自愿配合研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性下肢深靜脈血栓或診斷DVT 6個月內(nèi)的患者，有出血傾向和近一個月內(nèi)使用抗凝藥物，充血性心力衰竭，肺水腫或腿部嚴(yán)重水腫,腿部嚴(yán)重情況異常(如皮炎、壞疽或近期接受皮膚移植手術(shù))、下肢血管嚴(yán)重的動脈硬化或其他缺血性血管病或腿部嚴(yán)重畸形者。年齡31～85歲，平均59.87歲，其中>60歲79例；子宮肌瘤16例，子宮脫垂43例，子宮腺疾病3例，卵巢癌41例，子宮內(nèi)膜癌48例，宮頸癌8例，輸卵管癌4例，子宮肉瘤1例，其他1例。體質(zhì)量指數(shù)≥28 kg/m2、高血壓、糖尿病患者93例，血液高凝狀態(tài)或心血管疾病 21 例，既往有血栓史者4例，貧血或感染者12例，有靜脈曲張病史者4例，外源性雌孕激素應(yīng)用史者3例，手術(shù)中或手術(shù)后使用止血藥或輸血者37例。術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵154例。經(jīng)腹手術(shù)98例，腹腔鏡手術(shù)24例，經(jīng)陰道手術(shù)43例。手術(shù)時間1.5～6.5 h，平均2.86 h?；颊呦麓不顒訒r間術(shù)后2～3 d。按隨機數(shù)字表將患者分為對照組、IPC組和LMWH組，每組各55例。3組患者年齡、BMI、疾病種類、病情、麻醉方式、麻醉時間、手術(shù)方式、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量、臥床時間、依從性和血栓形成風(fēng)險等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 采用基礎(chǔ)預(yù)防加梯度彈力襪進(jìn)行干預(yù)?；A(chǔ)預(yù)防包括：①對患者進(jìn)行預(yù)防靜脈血栓知識健康教育；②改善生活方式，如戒煙酒，合理的飲食結(jié)構(gòu)，控制血壓、血糖、血脂和體質(zhì)量，糾正貧血；③手術(shù)操作應(yīng)輕巧，避免靜脈內(nèi)膜損傷，盡量縮短手術(shù)時間；④規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用；⑤術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；⑥勤翻身，臥床患者至少每2 h翻身1次，對于手術(shù)的患者，告知患者和家屬早期下床活動的作用和重要性，術(shù)后護(hù)士或家屬給予患者雙下肢按摩、間歇性擠壓腓腸肌、比目魚肌，由遠(yuǎn)端向近心端按摩，手術(shù)結(jié)束6 h以后，患者多做床上翻身活動，術(shù)后第1天做足背伸屈動作，并抬高雙腿，以利于靜脈回流，病情允許盡早下床活動，可有效預(yù)防下肢DVT；⑦術(shù)中和術(shù)后補液，避免脫水而增加血液黏度等。以上措施簡便易行，安全性高，不會增加醫(yī)療費用，而且適用范圍很廣。根據(jù)患者小腿的粗細(xì)，選擇適合尺寸的梯度壓力襪，術(shù)前責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者穿好梯度壓力襪，注意觀察患者肢體皮膚的溫度、顏色和詢問患者使用期間的感覺。梯度壓力襪使用至術(shù)后10 d，有下肢DVT病史建議使用1個月以上。

1.2.2IPC組 在采用基礎(chǔ)預(yù)防的基礎(chǔ)上，加用美國Tyco集團Kendall公司的SCD六腔式階梯序貫加壓IPC感應(yīng)抗血栓泵預(yù)防下肢DVT。使用前選擇相應(yīng)型號的腿套(袖帶)，術(shù)前1 d向患者展示此裝置，介紹治療目的和注意事項。術(shù)后患者回病房開始使用, IPC使用方法同袖帶式血壓計，用腿套依次包裹好小腿和大腿，再包裹好腿套保護(hù)套，腿套保護(hù)套能保持腿套的松緊度、延長腿套使用時間，還能增強IPC的使用效果。使用前注意檢查管路有無纏繞打結(jié)，60 min/次,每日2次，充氣加壓時序貫地從踝、小腿至大腿加壓，依次為45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)→35 mmHg→30 mmHg,本組患者使用IPC時間為5～7 d。責(zé)任護(hù)士要注意傾聽患者的主訴，詢問患者有無異常感覺，注意觀察患者雙下肢的血運情況，如肢體的溫度、肢端皮膚顏色、腫脹程度和足背動脈搏動情況。檢查腓腸肌有無壓痛，有無出現(xiàn)Homans陽性征。嚴(yán)格床頭交接班。

1.2.3LMWH組 采用基礎(chǔ)預(yù)防加低分子肝素預(yù)防下肢DVT。無抗凝禁忌證，術(shù)前有血液高凝狀態(tài)者，給予法國賽諾菲-安萬特集團賽諾菲(北京)制藥有限公司分裝的依諾肝素鈉注射液(商品名為克賽，產(chǎn)品批號：4SF35 )進(jìn)行干預(yù)，每次0.4 mL或0.6 mL，根據(jù)患者體質(zhì)量調(diào)節(jié)依諾肝素鈉的注射劑量。左、右腹壁的前外側(cè)或后外側(cè)皮下交替注射，1次/d，術(shù)前24 h停藥；術(shù)后24 h開始繼續(xù)給予依諾肝素鈉，每次0.4 mL或0.6 mL，臍周皮下注射，1次/d，連續(xù)使用5～7 d；極高?；颊咭乐Z肝素鈉維持應(yīng)用到出院。根據(jù)凝血指標(biāo)結(jié)合患者術(shù)后引流量、全身有無出血傾向及切口愈合情況調(diào)整依諾肝素鈉劑量。由于采用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓有潛在術(shù)后出血和切口滲血的風(fēng)險，需定期監(jiān)測凝血功能。

1.2.4下肢DVT診斷方法及標(biāo)準(zhǔn) 以彩色多普勒超聲檢查結(jié)果及凝血六項檢測為主，彩色多普勒血管超聲診斷下肢血栓陽性預(yù)測100%，D-dimer陰性預(yù)測值為98.6%，D-dimer測定陰性時可以排除體內(nèi)血栓已經(jīng)形成。并結(jié)合患者癥狀、體征。彩超診斷標(biāo)準(zhǔn)：①靜脈管腔內(nèi)探及血栓回聲；②探頭壓迫靜脈管腔不能壓癟或部分壓癟；③靜脈管腔內(nèi)無彩色血流信號及頻譜信號。

1.3觀察指標(biāo) 觀察比較各組患者下肢DVT發(fā)生率、凝血功能指標(biāo)。3組患者均于術(shù)前1周內(nèi)用COULTER LH750 分析儀檢驗血常規(guī)，使用法國STAGO凝血儀檢驗?zāi)?；術(shù)前1 d用Philips IU22超聲儀，探頭L9-3,探頭頻率3～9 MHz,行下肢血管彩超；術(shù)后1～2 d復(fù)查凝血六項和血常規(guī)；術(shù)后3～5 d復(fù)查雙下肢血管彩超。將3組患者凝血功能指標(biāo)和下肢DVT發(fā)生率進(jìn)行對比分析。

2 結(jié) 果

2.13組凝血功能指標(biāo)比較 3組術(shù)前凝血指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1～2 d凝血指標(biāo)IPC組及LMWH組與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，IPC組和LMWH組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但使用LMWH有出血的風(fēng)險，需定期監(jiān)測凝血功能并注意觀察出血傾向。見表1。

2.23組下肢DVT發(fā)生率比較 對照組下肢DVT陽性12例，發(fā)生率22%(12/55)；IPC組陽性4例，發(fā)生率7%(4/55)；LMWH組陽性3例，發(fā)生率5%(3/55)。IPC組及LMWH組下肢DVT發(fā)生率均顯著低于對照組(2=4.681，6.253，P均<0.05)，IPC組與LMWH組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 3組術(shù)前術(shù)后凝血指標(biāo)比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.3不良反應(yīng) IPC組無不良反應(yīng)發(fā)生；LMWH組有1例陽性患者術(shù)后第14天陰道殘端出血30 mL，停依諾肝素鈉和華法林，給予維生素K120 mg/d，肌內(nèi)注射3 d后好轉(zhuǎn)。2組均無手術(shù)切口出血及出血傾向發(fā)生。

3 討 論

3.1婦科盆腔術(shù)后并發(fā)下肢DVT的病因和機制 經(jīng)典的Virchow學(xué)說認(rèn)為血流緩慢、靜脈壁損傷和血液呈高凝狀態(tài)為其主要機制，并一直得到公認(rèn)[3]。由于盆腔解剖生理學(xué)特點，導(dǎo)致血流緩慢[4]，是下肢DVT形成的因素之一。惡性腫瘤是靜脈血栓的獨立危險因素，所有的癌細(xì)胞都可激活凝血系統(tǒng)，這導(dǎo)致了惡性腫瘤患者的易栓性。許琦等[5]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病和高血壓亦是引起靜脈血栓的高危因素，且年齡與靜脈血栓的發(fā)生率呈正相關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)氣腹時，腹內(nèi)壓增加是影響靜脈回流的重要因素[6]。靜脈回流的減少可能會增加下肢DVT的發(fā)生率。另外，擺放截石位，下肢靜脈受壓，回流不暢，發(fā)生靜脈壁損傷，加之小腿自然下垂后血流方向的改變，嚴(yán)重影響下肢靜脈的回流，也易形成血栓。劉萍等[7]報道人體在高凝狀態(tài)時PT和APTT縮短。本研究IPC組術(shù)后APTT和PT時間延長，證實IPC感應(yīng)抗血栓泵改善了靜脈瘀滯和高凝狀態(tài)。

3.2IPC預(yù)防下肢DVT的原理 SCD六腔式階梯序貫加壓IPC感應(yīng)抗血栓泵使用簡便，無創(chuàng)，幾乎無不良反應(yīng)，應(yīng)用IPC能減少60%～70% DVT的發(fā)生率，IPC通過多腔氣囊順序充放氣，形成對肢體組織的循環(huán)壓力，可加快靜脈血流速度，促進(jìn)淤血排空、生成搏動性血流以改善肢體血流緩慢的現(xiàn)象。IPC的工作原理符合下肢靜脈血回流的血流動力學(xué)，壓力逐漸向近心端遞減，能增加血漿纖維的溶解作用，防止凝血因子聚集及對血管內(nèi)膜黏附。所以，IPC是通過干預(yù)血液的高凝狀態(tài)及血流狀態(tài)而有效預(yù)防下肢DVT發(fā)生。IPC能預(yù)防下肢DVT形成，無不良反應(yīng)且依從性好，無因此中途退出患者，說明婦科手術(shù)后采用IPC預(yù)防下肢DVT是安全的。

3.3使用IPC的護(hù)理 使用前護(hù)士要嚴(yán)格掌握IPC工作原理以及操作注意事項，了解患者病情，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。向患者和家屬講解治療目的和使用注意事項，取得患者的配合。使用前囑患者排空小便，以保證IPC連續(xù)使用時間達(dá)到1 h。使用SCD六腔式階梯序貫加壓IPC感應(yīng)抗血栓泵時，按照流程規(guī)范操作，為每位患者選擇合適的腿套(袖帶)，腿套松緊度要適當(dāng)，以能伸進(jìn)2個手指為宜，并注意保持加壓充氣管路平整勿扭曲，IPC使用過程中，保證腿套持續(xù)、有效的使用，注意觀察腿套是否松懈、患者肢體皮膚顏色、溫度、足背動脈的搏動情況，患者使用期間的感覺和舒適度，規(guī)范文書記錄。特別是開始下床活動時，還應(yīng)注意觀察患者有無胸痛、咳嗽、呼吸困難和發(fā)紺等現(xiàn)象，謹(jǐn)防下肢深靜脈血栓形成并發(fā)肺栓塞可能[8]。

3.4LMWH的作用 LMWH具有最大的抗血栓作用及最小的出血風(fēng)險，且有較好的生物活性和較長的半衰期。研究證實，LMWH具有很強的抗凝血因子Ⅹa作用及抗凝血酶活性，可減輕血液高凝狀態(tài)；被血管內(nèi)皮吸收后可釋放組織纖溶酶原激活因子，進(jìn)一步降低了纖維蛋白原，預(yù)防血栓形成[9]。LMWH抗凝作用穩(wěn)定，對預(yù)防靜脈血栓栓塞有顯著療效，且安全性較好，無需進(jìn)行連續(xù)的實驗室監(jiān)測，生物利用度接近90%。美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)已推薦級別為1A[10]。使用LMWH有出血、血腫的風(fēng)險，應(yīng)采用個體化預(yù)防劑量。 趙寧等[11]報道，LMWH可以減少至少70%無癥狀下肢DVT的發(fā)生。但要定期監(jiān)測凝血功能并注意觀察有無出血傾向。

綜上所述，預(yù)防下肢DVT要樹立早期干預(yù)意識，預(yù)防尤為重要。對有下肢DVT高危因素的患者，在圍手術(shù)期采用相應(yīng)的干預(yù)措施，提高患者及家屬對下肢DVT的警惕性和行為依從性。術(shù)后早期行彩色多普勒超聲檢查，有利于下肢DVT的早期診斷和治療，避免下肢DVT嚴(yán)重后果的發(fā)生。IPC和LMWH早期干預(yù)可以顯著降低下肢DVT的發(fā)生率。對婦科手術(shù)后患者具有重要意義。

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首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院院級課題(2013-23)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.32.037

R473.71

B

1008-8849(2015)32-3629-03

2015-04-05