董軍格，谷紅霞，杜雙慶，徐國(guó)華，張亞麗，李艷麗

(河北省中醫(yī)院,河北 石家莊 050011)

康復(fù)指導(dǎo)在原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療中的作用研究

董軍格，谷紅霞，杜雙慶，徐國(guó)華，張亞麗，李艷麗

(河北省中醫(yī)院,河北 石家莊 050011)

目的探討康復(fù)指導(dǎo)在原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療中的作用。方法將180例原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎住院患者隨機(jī)分為2組，每組90例。2組均給予骨肽注射液靜點(diǎn)、中藥熏洗，治療組在此基礎(chǔ)上給予康復(fù)指導(dǎo)，2組均以10 d為1個(gè)療程，每個(gè)療程間休息1 d，治療2個(gè)療程后觀察療效。結(jié)果治療組總有效率為91%，對(duì)照組總有效率為69%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論骨肽注射液靜點(diǎn)聯(lián)合中藥熏洗并配合康復(fù)指導(dǎo)治療原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效好，值得推廣應(yīng)用。

中藥熏洗；原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；康復(fù)指導(dǎo)

原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎好發(fā)于50歲以上中老年人，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形、僵硬、功能障礙，病理變化主要體現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨完整性的破壞以及關(guān)節(jié)邊緣軟骨下骨板的病變。隨著我國(guó)老齡人口的不斷增加，原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者逐步增多，對(duì)社會(huì)及經(jīng)濟(jì)造成很大影響。因此，相對(duì)于關(guān)節(jié)置換來(lái)說(shuō)，尋找更為簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、有效的治療方法便成為了當(dāng)今骨傷科面臨的課題之一。2013年1月—2014年10月，筆者采用骨肽注射液靜點(diǎn)聯(lián)合中藥熏洗配合康復(fù)指導(dǎo)的方式治療原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者90例，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時(shí)期河北省中醫(yī)院骨科收治的原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者180例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X射線片示膝關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和/或囊性變，關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)腔積液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2 000個(gè)/mL；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30 min；⑥活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)。符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥即可診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎?；颊呔栽缸≡航邮苤委?，無(wú)其他嚴(yán)重基礎(chǔ)病。排除精神或法律上的殘疾者，過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)多種藥物過(guò)敏者，不配合治療或不能完成整個(gè)治療過(guò)程者。隨機(jī)分為2組：治療組90例，男46例，女44例；年齡45～74歲，平均62.35歲；病程15 d～19年，其中<5年19例，5～10年27例，>10～15年27例，>15年17例；輕度21例，中度41例，重度28例；單膝患病28例，雙膝患病62例。對(duì)照組90例，男44例，女46例；年齡42～72歲，平均61.75歲；病程35 d～21年，其中<5年18例，5～10年28例，>10～15年26例，>15年18例；輕度20例，中度44例，重度26例；單膝患病27例，雙膝患病63例。2組性別、年齡、病程、病情分級(jí)等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1對(duì)照組 給予骨肽注射液(黑龍江江世藥業(yè)， 5 mL∶50 mg)10 mL溶于0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注，1次/d，10 d為1個(gè)療程，每個(gè)療程間休息1 d，治療2個(gè)療程。同時(shí)給予河北省中醫(yī)院骨科主任田偉明教授所創(chuàng)經(jīng)方——骨科外洗方熏蒸。方藥組成：制川烏20 g、制草烏20 g、伸筋草15 g、透骨草15 g、雞血藤15 g、紅花15 g、川芎15 g、乳香10 g、土元15 g、沒(méi)藥10 g、自然銅10 g、桂枝15 g、地龍10 g、蒼術(shù)15 g、急性子15 g、木瓜15 g。上藥水煎取汁8 000 mL加入吉林亮達(dá)DXZ-2熏蒸治療儀中，溫度以50 ℃左右為宜，每次熏蒸30 min，1次/d，10 d為1個(gè)療程，每個(gè)療程間休息1 d，治療2個(gè)療程。熏蒸過(guò)程中防止?fàn)C傷，熏蒸結(jié)束后局部擦拭干凈，保暖。

1.2.2治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予康復(fù)指導(dǎo)。

1.2.2.1心理指導(dǎo) 為打消患者的治療顧慮、獲得最佳的治療效果，應(yīng)在患者入院后充分取得患者及家屬的理解與信任，積極向其講解該病的治療過(guò)程以及預(yù)后情況等，以期消除患者的緊張情緒，提高患者對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，促使患者配合醫(yī)護(hù)人員順利完成治療。

1.2.2.2飲食指導(dǎo) 對(duì)于風(fēng)寒濕痹患者，飲食應(yīng)忌食生冷，宜溫?zé)嶂罚粚?duì)于風(fēng)濕熱痹患者，應(yīng)忌食辛辣，宜清熱疏利之品。另根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，從膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)入手，建議患者多食含蛋白質(zhì)、鈣質(zhì)、膠原蛋白、異黃酮的食物，以補(bǔ)充雌激素、蛋白質(zhì)、鈣質(zhì)，減輕關(guān)節(jié)炎的癥狀。

1.2.2.3生活起居指導(dǎo) 鼓勵(lì)患者適度鍛煉，合理膳食，控制或預(yù)防肥胖的發(fā)生，降低體質(zhì)量指數(shù)，減輕膝關(guān)節(jié)的負(fù)重；對(duì)于病情嚴(yán)重者，建議患者預(yù)防膝關(guān)節(jié)的進(jìn)一步磨損，以手杖等外物減少膝關(guān)節(jié)負(fù)荷；鼓勵(lì)患者由蹲位排便改為坐位排便，且養(yǎng)成良好的排便規(guī)律，對(duì)于習(xí)慣性便秘患者應(yīng)及時(shí)治療，縮短排便時(shí)間；上下樓或蹲起動(dòng)作時(shí)應(yīng)避免膝關(guān)節(jié)超負(fù)荷運(yùn)動(dòng)。

1.2.2.4中藥熏蒸的護(hù)理指導(dǎo) 詢問(wèn)或檢查患者膝關(guān)節(jié)周圍皮膚有無(wú)破損，對(duì)于有破損的患者建議延遲中藥熏蒸；向患者詳細(xì)介紹中藥熏蒸治療的全過(guò)程，使患者身體及精神盡量放松；建議患者熏蒸前排空二便，且忌過(guò)饑過(guò)飽；中藥熏蒸過(guò)程中及時(shí)詢問(wèn)患者對(duì)溫度的感覺(jué)，避免過(guò)熱超出患者耐受，防治燙傷的發(fā)生；對(duì)部分皮膚感覺(jué)減退患者應(yīng)尤其注意避免低溫型燙傷的發(fā)生；熏蒸過(guò)程中如患者出現(xiàn)皮膚瘙癢或胸悶、心悸、大汗出等癥狀應(yīng)立即停止治療，觀察并給予對(duì)癥治療；患者熏蒸完畢應(yīng)將膝關(guān)節(jié)擦拭干凈，注意保暖。

1.2.2.5功能鍛煉 ①股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉：患者雙下肢伸直，仰臥于病床上，股四頭肌收縮繃緊，保持其緊繃狀態(tài)10 s后完全放松5 s，重復(fù)以上收縮與放松動(dòng)作，每次15 min，2次/d。②關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)器(CPM)鍛煉：將CPM妥善放置于患者病床上，患肢固定穩(wěn)妥，以30°為基礎(chǔ)數(shù)值開(kāi)始鍛煉，逐漸增加到患者能夠忍受的最大活動(dòng)角度，每次30 min，2次/d。③直腿抬高鍛煉：患者仰臥，下肢伸直位，足盡量背屈，將一側(cè)下肢抬離床面30°～60°，維持此動(dòng)作20 s后放松。每次15組動(dòng)作，2次/d。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。治愈：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常：顯效：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常，過(guò)度活動(dòng)稍有輕微疼痛，浮髕試驗(yàn)(-)，局部皮溫正常；好轉(zhuǎn)：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常；無(wú)效：膝關(guān)節(jié)腫痛和功能無(wú)改善。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，組間比較采用2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討 論

骨肽注射液是一種復(fù)方制劑，其含有氨基酸、蛋白質(zhì)、肽類物質(zhì)、鈣磷和骨生長(zhǎng)因子，參與調(diào)節(jié)骨代謝及骨關(guān)節(jié)的炎癥化生與恢復(fù)，可激活鈣磷和骨生長(zhǎng)因子，促進(jìn)骨細(xì)胞增長(zhǎng)和骨基質(zhì)的生物合成。骨肽注射液中所含的各種骨生長(zhǎng)因子可直接作用于成骨細(xì)胞、軟骨細(xì)胞及破骨細(xì)胞，促進(jìn)骨損傷的愈合及軟骨的生長(zhǎng)，加速軟骨修復(fù)，調(diào)節(jié)滑液代謝，改善膝關(guān)節(jié)周圍微循環(huán)及組織營(yíng)養(yǎng)；同時(shí)具有抗炎鎮(zhèn)痛作用的多肽類物質(zhì)能緩解癥狀，延緩骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，進(jìn)而減輕關(guān)節(jié)疼痛，達(dá)到治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的目的。骨肽注射液較目前常用的非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)小，療效安全、可靠。

原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹證”范疇，該病的發(fā)生與體質(zhì)因素、氣候條件、生活環(huán)境及飲食等有密切關(guān)系。正虛衛(wèi)外不固是痹證發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)，感受外邪則為其發(fā)生的外在條件。該病治療應(yīng)以祛風(fēng)散寒、通絡(luò)止痛為主，同時(shí)輔以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨。中藥熏蒸是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，將中藥煎煮時(shí)產(chǎn)生的蒸汽直接作用于機(jī)體，以發(fā)揮治療作用的一種中醫(yī)外治法。中藥熏洗療法是藥物與熱力綜合作用的結(jié)果，該療法可使蒸汽中的藥物有效成分以離子狀態(tài)進(jìn)入機(jī)體，使藥物能夠直接作用于膝關(guān)節(jié)周圍軟組織。骨科外洗方中制川烏與制草烏祛風(fēng)濕、散寒止痛，伸筋草與透骨草祛風(fēng)濕、舒筋活絡(luò)、除濕止痛，桂枝與川椒溫中止痛、溫經(jīng)通脈，艾葉與干姜溫經(jīng)散寒，紅花活血通經(jīng)祛瘀止痛，乳香、沒(méi)藥與川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛，雞血藤破血通經(jīng)、散瘀止痛，土元、自然銅破血逐瘀續(xù)筋接骨，木瓜舒筋活絡(luò)，地龍祛風(fēng)濕利關(guān)節(jié)，蒼術(shù)燥濕祛風(fēng)散寒，急性子破血軟堅(jiān)：諸藥合用，共奏祛風(fēng)散寒、通絡(luò)止痛之效。其基本作用機(jī)制為：①中藥經(jīng)熬煮后變?yōu)檎羝麪顟B(tài)，由膝關(guān)節(jié)局部皮膚直接吸收，同時(shí)在熱力作用下局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，更有利于藥物的局部吸收，中藥經(jīng)吸收后直接作用于病變局部，發(fā)揮其活血舒筋通絡(luò)、祛風(fēng)除濕、散寒止痛之功效，以達(dá)到治療作用；②在熏洗的熱力作用下，局部血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)，改善微環(huán)境，使局部炎性反應(yīng)遞質(zhì)吸收，緩解局部肌肉拘攣狀態(tài)，減輕疼痛[3]。

本研究中所采用的康復(fù)指導(dǎo)包括心理指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、生活起居指導(dǎo)、中藥熏蒸的護(hù)理指導(dǎo)以及功能鍛煉。原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者多伴有活動(dòng)受限，對(duì)患者生活影響較大，因而，應(yīng)避免患者由于病情而產(chǎn)生過(guò)重的心理壓力。對(duì)患者進(jìn)行心理指導(dǎo)，向患者詳細(xì)解釋本病的病因、病機(jī)、病理過(guò)程、治療及預(yù)后等方面的知識(shí)，使患者保持較為平和的心態(tài)，避免焦慮、煩躁的心理，以利于患者的康復(fù)。飲食指導(dǎo)可以保證患者攝入足夠雌激素、蛋白質(zhì)、鈣質(zhì)，防止骨質(zhì)疏松，促使軟骨及關(guān)節(jié)潤(rùn)滑液的生長(zhǎng)，減輕關(guān)節(jié)炎的癥狀。原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)的發(fā)生與生活起居習(xí)慣有一定的關(guān)系，正確的護(hù)理指導(dǎo)可以減少不必要的損傷，延緩病情進(jìn)展。在患者進(jìn)行中藥熏蒸治療過(guò)程中的護(hù)理指導(dǎo)既可以消除或減輕患者的緊張心理，又可以避免或減少患者治療過(guò)程中損傷的出現(xiàn)，還可以緩解日益惡化的醫(yī)患關(guān)系。

原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍屈伸肌力的下降，其原因主要是由于關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限所導(dǎo)致的肌肉失用性萎縮，臨床上最早也是最常見(jiàn)的癥狀便是股四頭肌的萎縮。而肌肉不僅可以為膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)提供動(dòng)力來(lái)源，還可以保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，同時(shí)還可以起到緩沖的效果，是必要的震動(dòng)吸收裝置。肌力的下降直接影響著膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。此外，關(guān)節(jié)的疼痛、活動(dòng)受限，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織強(qiáng)度下降,從而使膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性進(jìn)一步下降?；颊咧鲃?dòng)活動(dòng)在肌力下降、關(guān)節(jié)失穩(wěn)以及疼痛等原因的作用下逐漸減少，進(jìn)而肌肉進(jìn)一步萎縮，肌力進(jìn)一步降低，更加重了患膝的病變，形成惡性循環(huán)。膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)會(huì)導(dǎo)致臨近關(guān)節(jié)面應(yīng)力分布的異常，引起膝骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)一步惡化。因此，提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、增強(qiáng)股四頭肌肌力便成為了膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)治療的關(guān)鍵之一。無(wú)論是從打破膝關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛三者之間的惡性循環(huán)考慮，還是從提高患者行走能力出發(fā)，肌力功能練習(xí)都顯得十分重要。功能鍛煉能增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍屈伸肌群的肌力，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，使膝節(jié)面的應(yīng)力得以重新分布，使關(guān)節(jié)內(nèi)滑液分泌增加，進(jìn)而改善軟骨的營(yíng)養(yǎng)，有利于原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)患者的恢復(fù)。由于較大強(qiáng)度或過(guò)度訓(xùn)練反而會(huì)造成骨關(guān)節(jié)損害，導(dǎo)致炎癥和疼痛加劇，因而功能鍛煉應(yīng)遵照一定的原則，即個(gè)性化、安全、循序漸進(jìn)的原則。以肌力訓(xùn)練為主的康復(fù)指導(dǎo)作為一種有效的治療手段,在原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)的治療中作用突出。但在治療過(guò)程中應(yīng)注意選擇適宜的治療方法，遵循循序漸進(jìn)、個(gè)體化和適度的原則，患側(cè)康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中應(yīng)注意健側(cè)肌肉的訓(xùn)練。

本研究所采用的股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉、CPM鍛煉、直腿抬高鍛煉均為靜力性肌力訓(xùn)練方法，屬于等長(zhǎng)練習(xí)，具有防治肌肉萎縮、消除腫脹、刺激肌肉肌腱本體感受器的作用[4]。功能鍛煉可以使股四頭肌以及膝關(guān)節(jié)相關(guān)肌群均得到有效的訓(xùn)練，通過(guò)強(qiáng)化相關(guān)肌肉的力量，進(jìn)一步增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，增大關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，緩解臨床癥狀。同時(shí)，上述功能鍛煉每次收縮之間予以不同時(shí)間的間斷放松休息，不僅可以避免肌肉緊繃過(guò)于疲勞，還可以改善肌肉及關(guān)節(jié)各結(jié)構(gòu)成分的血液循環(huán)，活躍滑膜分泌和滑液流動(dòng)，同時(shí)提高了關(guān)節(jié)內(nèi)致痛物質(zhì)的清除率，改善軟骨營(yíng)養(yǎng)[5]。

近些年來(lái)，原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)藥治療已經(jīng)取得了豐碩的成果，臨床經(jīng)驗(yàn)在不斷地積累和豐富，實(shí)驗(yàn)室研究也日益成熟，中醫(yī)藥及康復(fù)指導(dǎo)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)不僅體現(xiàn)在了緩解患者的癥狀和體征，達(dá)到治療目的，而且也體現(xiàn)在了能夠規(guī)避手術(shù)療法的創(chuàng)傷大、難度高、患者不易接受、遠(yuǎn)期療效不能令人滿意的弊端等方面。今后，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，對(duì)原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的研究也將進(jìn)一步深化和細(xì)化。隨著中醫(yī)藥各種療法適應(yīng)證和禁忌證的不斷規(guī)范化和現(xiàn)代化，中醫(yī)藥配合康復(fù)指導(dǎo)治療原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎會(huì)有更加光明的前途和未來(lái)。

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2015-02-15