岳建宏

(河北省懷來縣醫(yī)院，河北 懷來 075400)

補(bǔ)腎化瘀法治療先兆性流產(chǎn)的臨床研究

岳建宏

(河北省懷來縣醫(yī)院，河北 懷來 075400)

目的觀察補(bǔ)腎化瘀法治療先兆性流產(chǎn)的臨床效果及對生殖內(nèi)分泌激素水平的影響。方法收集明確診斷為先兆性流產(chǎn)的患者100例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組50例和對照組50例，對照組給予黃體酮注射液，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予補(bǔ)腎化瘀湯，2組均連續(xù)治療2個療程，評估臨床療效。結(jié)果觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。經(jīng)過4周治療，2組中醫(yī)證候積分均較治療前明顯下降(P均<0.05)，觀察組治療后中醫(yī)證候積分明顯低于對照組(P<0.05)。2組E2水平、孕酮水平、HCG水平均較治療前明顯提高(P均<0.05)，觀察組治療后E2水平、孕酮水平、HCG水平明顯高于對照組(P均<0.05)。2組TNF-α水平均較治療前顯著下降(P均<0.05)，且觀察組較對照組下降更為顯著，治療后觀察組TNF-α水平明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論補(bǔ)腎化瘀湯聯(lián)合黃體酮注射液治療先兆性流產(chǎn)效果優(yōu)于單純應(yīng)用黃體酮注射液，能夠下調(diào)TNF-α水平，提高性激素水平，是安胎的良方。

補(bǔ)腎化瘀法；先兆性流產(chǎn)；黃體酮注射液

先兆性流產(chǎn)是指妊娠28周以內(nèi)出現(xiàn)少量陰道流血、陣發(fā)性下腹痛或腹背痛等癥狀，屬于中醫(yī)學(xué)“胎漏”“胎動不安”范疇[1]。據(jù)統(tǒng)計，有10%～15%的妊娠發(fā)生自然流產(chǎn)，自然流產(chǎn)發(fā)生之前大部分患者表現(xiàn)為先兆流產(chǎn)[2]。中醫(yī)認(rèn)為本病多由腎虛、血瘀、氣血虧虛等原因?qū)е聸_任損傷，胎元不固，發(fā)為胎漏，胎漏屬于先兆性流產(chǎn)較輕的階段，胎動不安屬于先兆性流產(chǎn)較重的階段。本病的病機(jī)是沖任不固，不能攝血養(yǎng)胎；沖任虛損則胎元失養(yǎng)[3]。中醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)整體調(diào)節(jié)，辨病與辨證相結(jié)合，本研究采用自擬補(bǔ)腎化瘀湯治療先兆性流產(chǎn)，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇本院2012年6月—2014年8月臨床確診為先兆性流產(chǎn)的患者100例，先兆性流產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]制定：①有停經(jīng)史和早孕反應(yīng)；②陰道有少量出血，可伴不同程度的小腹疼痛、腰酸、腹部下墜感；③B超提示宮內(nèi)妊娠囊，子宮大小、孕囊、胎兒發(fā)育等于孕周相符；④血、尿妊娠試驗陽性；⑤婦科檢查：宮頸口未開，宮體軟，子宮大小與孕周相符合。辨證分型為腎虛血瘀型。主癥：①陰道少量出血，色紫黯，或夾有血塊；②小腹疼痛或腹部下墜；③腰酸痛；次癥：頭暈耳鳴，夜尿增多，曾有屢次墮胎史，眼眶黯黑，面部黧黑；舌脈：舌質(zhì)紫黯，苔白，脈沉細(xì)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合先兆性流產(chǎn)的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)且辨證為腎虛血瘀型；②年齡20～40歲；③具有良好的依從性；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合先兆性流產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②合并子宮肌瘤、生殖器腫瘤、免疫異常等患者；③合并心、肝、腎等全身系統(tǒng)疾??；④對多種藥物過敏者；⑤停經(jīng)后使用其他保胎藥物。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：觀察組50例，年齡21～39(28.03±5.92)歲；停經(jīng)時間(42.35±6.38)d；流產(chǎn)次數(shù)：流產(chǎn)1次16例，流產(chǎn)≥2次24例；病情嚴(yán)重程度：輕度13例，中度24例，重度13例。對照組50例，年齡23～40(27.95±6.31)歲；停經(jīng)時間(43.08±7.21)d；流產(chǎn)次數(shù)：流產(chǎn)1次18例，流產(chǎn)≥2次21例；病情嚴(yán)重程度：輕度11例，中度23例，重度16例。2組年齡、病程、流產(chǎn)次數(shù)、病情嚴(yán)重程度上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 對照組給予黃體酮注射液(上海通用藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021401)肌肉注射，20 mg/次，1次/d，14 d為1個療效，連續(xù)治療2個療程。觀察在對照組治療基礎(chǔ)上給予補(bǔ)腎化瘀湯，組方：菟絲子30 g，桑寄生、續(xù)斷各15 g，熟地、白術(shù)、丹參、阿膠、枸杞子、杜仲各10 g，黃芪20 g，甘草5 g。有絨毛膜下血腫無陰道出血者加三七9 g、白芨3 g；有絨毛膜下血腫且陰道出血者加白芨9 g、三七3 g。以上方藥水煎服，每日1劑，14 d為1個療效，連續(xù)治療2個療程。

1.3觀察指標(biāo) ①觀察記錄2組癥狀體征變化，采用積分法進(jìn)行比較，每一項按照嚴(yán)重程度積分，主癥：輕度：2分；中度：4分；重度：6分；次癥：輕度：1分；中度：2分；重度：3分。②B超檢查：于治療前及治療后用B超檢查子宮、孕囊、胎心等情況。③性激素測定：于治療前1 d及治療后首日空腹抽取靜脈血，采用電化學(xué)發(fā)光法測定血清雌二醇(E2)水平、孕酮水平及β型絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平。④腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平測定：于治療前1 d及治療后首日空腹抽取靜脈血，采用放射免疫分析法測定。⑤安全性指標(biāo)：于治療前后檢查血尿常規(guī)，心電圖，肝腎功能。

1.4療效評定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：患者陰道流血、腹痛及腰酸疼痛癥狀消失，中醫(yī)證候積分較治療前降低≥90%，B超檢查顯示子宮大小、胚胎發(fā)育與孕周相符。顯效：患者陰道流血明顯減少，腰酸疼痛及腹痛顯著減輕，70%≤中醫(yī)證候積分較治療前降低<90%，B超檢查顯示子宮大小、胚胎發(fā)育與孕周相符或略小于孕周；有效：患者陰道流血減少，腰酸疼痛及腹痛緩解，30%≤中醫(yī)證候積分較治療前降低<70%，B超檢查顯示子宮大小、胚胎發(fā)育與孕周相符或略小于孕周；無效：患者陰道流血增多、腹痛及腰酸疼痛癥狀加重，中醫(yī)證候積分較治療前降低<30%，B超檢查顯示子宮大小、胚胎發(fā)育與孕周不符，或流產(chǎn)。中醫(yī)證候積分降低率=(治療前證候積分-治療后證候積分)/治療前證候積分×100%。

2 結(jié) 果

2.12組臨床綜合療效比較 觀察組臨床總有效率高于對照組(2=3.86，P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床綜合療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組中醫(yī)證候積分比較 經(jīng)過4周治療，2組中醫(yī)證候積分均較治療前明顯下降(P均<0.05)，觀察組治療后中醫(yī)證候積分顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組中醫(yī)證候積分比較，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組性激素水平比較 經(jīng)過4周治療，2組E2、孕酮、β-HCG水平均較治療前明顯提高(P均<0.05)，治療后組間比較，觀察組E2水平、孕酮水平、β-HCG水平明顯高于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.42組TNF-α水平比較 經(jīng)過4周治療，2組TNF-α水平較治療前明顯降低(P<0.05)，且觀察組較對照組下降更為顯著，治療后觀察組TNF-α水平明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 2組性激素水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表4 2組TNF-α水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

腎為元氣之根，沖任之本，沖乃血海，任為陰脈之海且主胞胎。如先天稟賦不足、房勞多產(chǎn)、久病虛勞而致腎虛。腎虛則氣無力行血，血行緩慢或致離經(jīng)之血，瘀阻胞宮，沖任不固，胎元失養(yǎng)而發(fā)胎漏、胎動不安。腎為固胎之本，腎氣旺則沖任固，所以補(bǔ)腎安胎是首要治療原則[6]?；钛鲇糜谥委熖ヂ⑻硬话差H受爭議。瘀血即為惡血，惡血當(dāng)瀉不瀉，衃以留止；有所墮墜，惡血留內(nèi)。從中醫(yī)辨證角度來講，存在瘀血的病機(jī)就可采用活血法治療，逐瘀安胎法屢見不鮮[7]。因此治療宜補(bǔ)腎化瘀，固沖安胎。本研究根據(jù)臨床經(jīng)驗，自擬補(bǔ)腎化瘀方治療先兆性流產(chǎn)，方中菟絲子、續(xù)斷、桑寄生、杜仲、枸杞益腎填精，以固胎氣；白術(shù)、黃芪、熟地、甘草健脾益氣，可育后天之本，養(yǎng)胎助孕；阿膠養(yǎng)血，以助固胎氣；丹參活血化瘀，三七活血養(yǎng)血，化瘀止血。上述方藥合用，共奏補(bǔ)腎化瘀，固沖安胎之效。本研究結(jié)果顯示，觀察組中醫(yī)證候積分下降程度明顯優(yōu)于對照組，說明補(bǔ)腎化瘀湯在改善患者臨床癥狀方面效果優(yōu)于單純黃體酮注射。研究顯示，補(bǔ)腎中藥可以改善子宮、胎盤的血液循環(huán)，黃芪能夠促進(jìn)造血，三七可增加血小板數(shù)量、凝血酶含量，起到止血的作用；同時三七也可促進(jìn)造血干細(xì)胞增殖分化，提高白細(xì)胞、紅細(xì)胞數(shù)量及功能，而發(fā)揮補(bǔ)血功能[8]。桑寄生能降低血小板聚集，抑制血栓形成。丹參的有效成分丹參素、丹酚酸能夠改善微循環(huán)和血液流變學(xué)，預(yù)防血栓的形成。桑寄生含有豐富的Zn、Mn等人體必需的元素，可促進(jìn)胎兒的生長發(fā)育[9]。阿膠中氨基酸促進(jìn)妊娠對鈣的吸收利用，促進(jìn)胎兒的生長發(fā)育。白術(shù)調(diào)節(jié)子宮平滑肌收縮，隨藥量增加抑制作用增強(qiáng)，有利于子宮穩(wěn)定。

HCG是女性受孕后由滋養(yǎng)細(xì)胞分泌，可作用于卵巢妊娠黃體，維持黃體功能，刺激分泌雌、孕激素。孕早期HCG以1.7～2 d翻倍速度增長，若孕早期β-HCG增長緩慢，則發(fā)生先兆流產(chǎn)的概率增大[10]。雌激素水平及作用是孕酮發(fā)揮作用的先決條件，且E2是預(yù)測先兆性流產(chǎn)預(yù)后的可靠指標(biāo)。卵泡分泌E2不足則可致子宮內(nèi)膜發(fā)育遲緩。孕酮水平在妊娠的早期相對穩(wěn)定，可以用于監(jiān)測胎兒及胎盤功能，主要是用于孕12周之內(nèi)。孕酮是維持妊娠的必要條件，孕酮水平低下是早期流產(chǎn)的主要內(nèi)分泌因素。有研究顯示，在孕第5—8周，黃體功能和胎盤功能交替期間可發(fā)生先兆性流產(chǎn)[11]。本研究針對內(nèi)分泌因素，2組均采用注射黃體酮來改善患者的內(nèi)膜發(fā)育，抑制子宮收縮，來提高胚胎的種植率和妊娠率。本研究通過監(jiān)測E2水平、孕酮水平、β-HCG水平發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過4周治療，2組E2水平、孕酮水平、β-HCG水平均較治療前明顯提高(P均<0.05)，且補(bǔ)腎化瘀湯組上述指標(biāo)均較對照組改善明顯(P<0.05)。說明黃體酮能夠提高E2水平、孕酮水平、β-HCG水平，聯(lián)合補(bǔ)腎化瘀湯則效果更佳。補(bǔ)腎化瘀湯中菟絲子的有效成分總黃酮有類雌激素樣作用，能上調(diào)去勢雌大鼠血清雌激素水平，促進(jìn)母體分泌孕酮；桑寄生的有效成分總黃酮調(diào)節(jié)性腺軸，增強(qiáng)HCG/LH受體結(jié)合力和增加受體的數(shù)量；丹參的有效成分丹參酮也具有雌激素樣、抗雄激素作用。因此，補(bǔ)腎化瘀湯能夠改善E2、孕酮及HCG水平，從而有利于安胎。

免疫因素是妊娠流產(chǎn)的一個重要原因，TNF-α與妊娠的生理病理有一定的關(guān)系。高于生理濃度的TNF-α?xí)?dǎo)致妊娠流產(chǎn)，甚至不孕。經(jīng)研究表明，TNF-α可促發(fā)流產(chǎn)發(fā)生的機(jī)制:促進(jìn)凝血酶原Fg12表達(dá)上調(diào)，促進(jìn)胎盤滋養(yǎng)層血栓形成，導(dǎo)致流產(chǎn)發(fā)生；殺傷黃體細(xì)胞，促進(jìn)黃體溶解，降低孕酮分泌和抑制孕酮的合成[12]。本研究監(jiān)測TNF-α水平結(jié)果顯示，2組TNF-α水平均較治療前顯著降低，且觀察組降低水平較對照組更為顯著。說明2種治療方案均能下調(diào)TNF-α水平，然而觀察組效果更好。對照組TNF-α水平下降考慮是促進(jìn)黃體細(xì)胞生成，上調(diào)孕酮水平的機(jī)制。觀察組則是黃體酮注射液的作用和補(bǔ)腎化瘀湯的共同作用，補(bǔ)腎化瘀湯中菟絲子能降低母胎界面TNF-α水平，改善母體與胎兒間的免疫反應(yīng)，且能滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖及耐缺氧能力增強(qiáng)[13]。白術(shù)、枸杞、黃芪能夠提高機(jī)體免疫力，調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能。另外，動物藥理研究顯示，白術(shù)也可降低流產(chǎn)大鼠血TNF-α表達(dá)[14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床綜合療效優(yōu)于對照組?？紤]是中藥方劑的多成分、多重綜合效能作用于疾病的多環(huán)節(jié)而發(fā)揮治療作用。方中補(bǔ)腎中藥含有大量維生素E，具有安胎的功能；同時抑制子宮平滑肌收縮，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，增強(qiáng)黃體功能；有雌激素樣作用，促進(jìn)子宮的生殖發(fā)育；調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，下調(diào)TNF-α水平；改善局部微循環(huán)，活血化瘀。

綜上所述，補(bǔ)腎化瘀湯聯(lián)合黃體酮注射液治療先兆性流產(chǎn)效果優(yōu)于單純應(yīng)用黃體酮注射液，能夠下調(diào)TNF-α水平，提高性激素水平，是安胎的良方。

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2015-06-01