劉晨溪

(河北省保定市第二中心醫(yī)院，河北 涿州 072750)

后腹腔鏡手術(shù)對(duì)局限性腎癌患者免疫功能及神經(jīng)內(nèi)分泌功能的影響

劉晨溪

(河北省保定市第二中心醫(yī)院，河北 涿州 072750)

目的探討后腹腔鏡手術(shù)治療局限性腎癌的療效及對(duì)免疫與神經(jīng)內(nèi)分泌功能的影響。方法將80例擇期手術(shù)治療的腎癌患者80例隨機(jī)分為2組，對(duì)照組行常規(guī)開腹手術(shù)，觀察組行后腹腔鏡手術(shù)。觀察2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及免疫功能與神經(jīng)內(nèi)分泌功能指標(biāo)的變化。結(jié)果2組手術(shù)均成功完成，無中轉(zhuǎn)開腹。觀察組住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，出血量明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+比值均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，CD8+明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，血促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、β-內(nèi)啡肽與皮質(zhì)醇水平均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論后腹腔鏡手術(shù)治療腎癌手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量少，對(duì)患者免疫功能與神經(jīng)內(nèi)分泌功能影響較小，適合臨床推廣應(yīng)用。

后腹腔鏡手術(shù);局限性腎癌;免疫功能;神經(jīng)內(nèi)分泌功能

局限性腎癌臨床治療中開放腎癌根治術(shù)是金標(biāo)準(zhǔn)，而隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)而在臨床的應(yīng)用越來越多[1]。泌尿外科治療中后腹腔鏡手術(shù)與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)差別較大，后腹腔鏡入路的空間較小，局部空間的侵入性操作難度較高，二氧化碳?xì)飧菇⒑髸?huì)對(duì)腫瘤和機(jī)體產(chǎn)生影響，甚至還可能導(dǎo)致術(shù)后癌細(xì)胞的擴(kuò)散，可能引發(fā)穿刺孔轉(zhuǎn)移[2]。2011年1月—2014年4月本院采用后腹腔鏡手術(shù)治療局限性腎癌患者40例，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院上述時(shí)期收治的腎癌患者80例，均結(jié)合病史，彩色多普勒超聲、CT及MRI檢查與病理診斷確診為單側(cè)局限性腎細(xì)胞癌，TNM分期為T1～T2N0M0。排除伴嚴(yán)重的心、腦、肺器質(zhì)性病變者，存在出血傾向、骨轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，伴發(fā)熱、急性炎癥、免疫系統(tǒng)疾病者，應(yīng)用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素者。以隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組：觀察組40例，男23例，女17例；年齡38～72(53.8±10.4)歲；左側(cè)19例，右側(cè)21例；腫瘤病灶直徑(5.5±1.7)cm。對(duì)照組40例，男25例，女15例；年齡36～75(54.3±11.1)歲；左側(cè)18例，右側(cè)22例；腫瘤病灶直徑(5.5±1.9)cm。2組性別、年齡、腫瘤直徑比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1對(duì)照組 行常規(guī)開腹手術(shù)：患者取平臥位，將腰部抬高，選擇氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉，取患側(cè)的肋緣下斜切口，逐層切開皮膚、皮下組織、肌肉與腹膜，將結(jié)腸向內(nèi)側(cè)牽拉，提起側(cè)腹膜并在腎前方結(jié)腸近處的位置切開，在主動(dòng)脈開始分叉處直至腎蒂的上方。分離緊貼腎臟周圍筋膜的前層，將結(jié)腸推至腎門的位置，自腎下極的內(nèi)后側(cè)腰大肌前方尋找輸尿管，切斷并結(jié)扎，將輸尿管的近端牽拉并沿內(nèi)側(cè)分離，直至腎門的下緣，經(jīng)由腎門后方以示指潛行分離到腎門的上緣位置，以雙絲線近內(nèi)側(cè)將腎蒂結(jié)扎，以腎蒂鉗進(jìn)行控制并切斷，將近端結(jié)扎后縫合。在腰大肌與腎周圍筋膜厚層之間將腎臟游離，經(jīng)由腎下極的下方將腎脂肪囊切斷，切除病灶以及腎、脂肪囊、淋巴組織。

1.2.2觀察組 行后腹腔鏡手術(shù)：患者取側(cè)臥位，將腰部抬高，選擇氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉。在第12肋下緣與腋后線的交叉位置下方約1.5 cm處做第一操作孔的切口，切口大小為2 cm，以血管鉗將皮下組織、肌肉層與腰背筋膜鈍性分離，以示指將腹膜鈍性推開，置入擴(kuò)張氣囊，注入300～500 mL生理鹽水，3～5 min后建立后腹腔鏡間隙，以示指進(jìn)行引導(dǎo)，在第11肋緣與腋前線交叉的下方2 cm位置切開第2個(gè)操作孔，將穿刺套管置入，在髂嵴與腋中線的交叉位置上后方2 cm切開觀察鏡孔，置入穿刺套管。在第1操作孔交叉縫合將切口縮窄，固定套管。以二氧化碳充入建立氣腹，置入30°觀察鏡。將超聲刀經(jīng)由第1操作孔置入，將操作鉗經(jīng)由第2操作孔置入。以超聲刀清除腹膜外脂肪，顯露側(cè)椎筋膜，在腰大肌外側(cè)將其切開，進(jìn)入腰大肌與腰方肌的間隙，分離腎周圍的筋膜背側(cè)面，上方游離至膈肌，下方游離到髂血管位置。銳性分離腎門位置的腎動(dòng)脈后夾閉，以同樣方法閉合靜脈，在腎下極的腰大肌前方游離輸尿管后夾閉。將腎臟腹部一側(cè)分離直至腎門的位置。如果腫瘤位于腎下極或直徑不足3 cm且腎上腺的CT圖像正常，在腎上腺邊緣將腎上極分離，將同一側(cè)的腎上腺保留。經(jīng)由腹部主動(dòng)脈的分叉向上，在后腹膜分離腎下極直至腎門位置。在確定不存在明顯的活動(dòng)性出血之后，切除腎臟組織并擴(kuò)大第1操作孔將其取出。

1.2.3術(shù)后處理 2組均在術(shù)后靜滴抗生素進(jìn)行抗感染治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)與支持治療，術(shù)后2～3 d引流物干凈后拔除引流管。

1.3觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)2組手術(shù)結(jié)果以及術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。在術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第4天抽取患者10 mL空腹靜脈血進(jìn)行免疫學(xué)指標(biāo)檢測(cè)，T淋巴細(xì)胞亞群采用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)，計(jì)算CD3+、CD4+、CD8+百分率以及CD4+/CD8+比值。血清β-內(nèi)啡肽采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，血促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)與皮質(zhì)醇采用放射免疫法檢測(cè)。

2 結(jié) 果

2.12組手術(shù)情況及住院時(shí)間比較 2組手術(shù)均成功完成，觀察組中無一例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組(P<0.05)，住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)情況及住院時(shí)間比較

2.22組手術(shù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 2組術(shù)后第1天CD3+與CD4+水平均比術(shù)前明顯降低(P均<0.05)，術(shù)后第4天CD3+水平較術(shù)前明顯降低(P<0.05)；觀察組術(shù)后第4天CD8+較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，CD4+/CD8+比值較術(shù)前明顯升高(P<0.05)。2組術(shù)后CD3+水平，術(shù)后第4天CD8+水平及CD4+/CD8+比值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)前后T淋巴細(xì)胞亞群檢驗(yàn)結(jié)果

注：①與手術(shù)前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組手術(shù)前后神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平比較 2組術(shù)前各項(xiàng)神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組術(shù)后第1天血清β-內(nèi)啡肽、血ACTH與皮質(zhì)醇水平均相比術(shù)前明顯升高(P均<0.05)，但觀察組各項(xiàng)指標(biāo)水平均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)；觀察組術(shù)后第4天β-內(nèi)啡肽水平相比對(duì)照組明顯降低(P<0.05)。見表3。

2.4并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后隨訪3～21(12.4±2.8)個(gè)月，2組患者均無遠(yuǎn)期并發(fā)癥，也不存在轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。

3 討 論

表3 2組手術(shù)前后神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平比較

注：①與手術(shù)前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

根治性腎切除術(shù)是局限性腎細(xì)胞癌公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[3]。近期的隨訪資料顯示，腹腔鏡下腎癌根治術(shù)可以達(dá)到同開放手術(shù)相同的治療效果，而且手術(shù)創(chuàng)傷小，且隨著腹腔鏡器械的發(fā)展和技術(shù)的提高，手術(shù)適應(yīng)證將逐步擴(kuò)大[4]。后腹腔腎癌根治途徑對(duì)腹腔臟器干擾小，避免了腹腔污染和腫瘤轉(zhuǎn)移，尤其是引流液被局限在后腹腔，但是手術(shù)操作空間小，解剖標(biāo)志不清晰，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求高[5]。

在臨床治療中，腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)效果已經(jīng)相當(dāng)顯著，但在不斷發(fā)展的醫(yī)學(xué)技術(shù)支持下，判斷手術(shù)創(chuàng)傷的程度還需要患者體內(nèi)微觀環(huán)境的狀態(tài)支持[6]。臨床研究證明，不同類型的創(chuàng)傷與手術(shù)都會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體免疫功能變化，這種變化是可逆的,而T淋巴細(xì)胞水平能夠較為敏感地反映機(jī)體免疫功能水平[7]。在患者免疫功能受到抑制的情況下，T淋巴細(xì)胞群中CD3+與CD4+水平會(huì)明顯下降，CD8+含量明顯增加，而CD4+/CD8+比值會(huì)呈現(xiàn)降低的趨勢(shì)[8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第1天，2組CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+比值相比術(shù)前均明顯降低，表明患者術(shù)后機(jī)體免疫功能受抑制，而在術(shù)后第4天各項(xiàng)指標(biāo)均逐漸恢復(fù)，說明患者的免疫功能抑制狀態(tài)具有可逆的特點(diǎn)。觀察組術(shù)后CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+比值均高于對(duì)照組，CD8+水平均明顯低于對(duì)照組，表明后腹腔鏡手術(shù)能夠穩(wěn)定患者圍術(shù)期的細(xì)胞免疫狀態(tài)，且機(jī)體恢復(fù)更容易。

手術(shù)是侵入患者體內(nèi)的治療方式，對(duì)患者機(jī)體有一定的應(yīng)激刺激，應(yīng)激反應(yīng)的程度與手術(shù)創(chuàng)傷的位置、大小以及涉及范圍相關(guān)[9]。手術(shù)創(chuàng)傷所造成的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)能夠引發(fā)兒茶酚胺、ACTH、皮質(zhì)醇、β-內(nèi)啡肽以及甲狀腺激素等升高，從而對(duì)機(jī)體的神經(jīng)功能、免疫功能、內(nèi)分泌功能、代謝功能以及造血功能造成[10]。本研究結(jié)果顯示，2組在手術(shù)結(jié)束后第1天ACTH、β-內(nèi)啡肽與皮質(zhì)醇水平相比手術(shù)前均明顯升高，說明兩種手術(shù)方式均對(duì)患者機(jī)體有明顯的刺激作用。而手術(shù)結(jié)束后第4天各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)至術(shù)前水平，表明手術(shù)侵入造成的應(yīng)激反應(yīng)引發(fā)的機(jī)體內(nèi)部各項(xiàng)功能改變是可恢復(fù)且可控的。觀察組術(shù)后ACTH、β-內(nèi)啡肽與皮質(zhì)醇水平明顯低于對(duì)照組，表明開腹手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)程度更重，后腹腔鏡手術(shù)在穩(wěn)定患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)方面具有顯著的優(yōu)勢(shì)。

在長(zhǎng)期隨訪的過程中，2組患者都沒有轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的情況出現(xiàn)，證明兩種手術(shù)均有良好的預(yù)后與安全性。但觀察組術(shù)中出血量少，住院時(shí)間短，表明后腹腔鏡手術(shù)在縮短患者恢復(fù)時(shí)間、減少手術(shù)出血量、提高手術(shù)效率方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。提示后腹腔鏡手術(shù)能夠減少術(shù)源性創(chuàng)傷，同時(shí)減少免疫抑制與應(yīng)激反應(yīng)，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定狀態(tài)，減少對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌與免疫系統(tǒng)的影響，促進(jìn)患者康復(fù)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1] 和學(xué)強(qiáng). 局限性腎癌后腹腔鏡腎癌根治術(shù)的應(yīng)用效果觀察[J]. 海南醫(yī)學(xué),2014,12(10):1502-1503

[2] 莫金水,馮建華,王晶，等. 后腹腔鏡與開放性腎癌根治術(shù)治療局限性腎癌的療效比較與選擇[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(13):1024-1025；1027

[3] 陸陽,宋永勝. 后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)與開放性腎癌根治術(shù)治療局限性腎癌的臨床分析[J]. 山西醫(yī)藥雜志,2014,4(9):1046-1047

[4] 王曉川,許秀梅. 后腹腔鏡腎癌根治術(shù)治療局限性腎癌的82例臨床療效[J/CD]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘：電子版,2014,5(12):83

[5] 劉偉,孫王洪,劉微微，等. 后腹腔鏡與開放性腎切除術(shù)治療大體積腎癌的臨床對(duì)比[J]. 中國(guó)醫(yī)療前沿,2013,12(18):59-60

[6]TanHJ,WolfJSJr,YeZ，etal.Population-levelcomparativeeffectivenessoflaparoscopicversusopenradicalnephrectomyforpatientswithkidneycancer[J].Cancer,2011,117(18):4184-4193

[7] 鄭斌. 后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)與開放式腎癌根治術(shù)的療效比較[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2014,13(3):330-331

[8] 李茂章,廖錦先,周曉波，等. 后腹腔鏡下與開放性腎癌根治術(shù)治療局限性腎癌的比較[J/CD]. 中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版,2014,8(3):16-18

[9]GabrAH,GdorY,StropeSA，etal.Approachandspecimenhandlingdonotinfluenceoncologicalperioperativeandlong-termoutcomesafterlaparoscopicradicalnephrectomy[J].TheJournalofUrology,2009,182(3):874-880

[10] 王炳衛(wèi),楊國(guó)勝,范立新，等. 后腹腔鏡手術(shù)對(duì)腎癌患者免疫功能及神經(jīng)內(nèi)分泌功能的影響[J]. 中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2014,31(6):1187-1189

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.27.028

R737.11

B

1008-8849(2015)27-3033-03

2015-01-30