涂美琳 李敏 姚潔 夏文霞 彭成忠 薛正妹 杭月萍

實時三維宮腔輸卵管超聲造影結(jié)合宮腔壓力監(jiān)測評價輸卵管通暢度價值探討

涂美琳 李敏 姚潔 夏文霞 彭成忠 薛正妹 杭月萍

目的 探討實時三維宮腔輸卵管超聲造影（real-time three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography，RT-3D-HyCoSy）結(jié)合宮腔壓力監(jiān)測在評價輸卵管通暢度中的診斷價值。方法 對96例臨床擬診輸卵管性不孕癥患者經(jīng)陰道恒速注射SonoVue對比劑稀釋液行實時三維超聲造影，動態(tài)觀察宮腔輸卵管顯影，監(jiān)測輸卵管顯影時宮腔壓力值和宮腔最大壓力值，其中33例行腹腔鏡檢查。結(jié)果 96例患者192條輸卵管超聲造影顯示輸卵管通暢69條，通而不暢96條，完全梗阻27條(包括8條輸卵管術(shù)后)，通暢輸卵管全程顯影時宮腔壓力為（12.5±3.3）kPa，通而不暢輸卵管全程顯影時宮腔壓力為（22.6±4.9）kPa，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其中33例輸卵管造影與腹腔鏡通染液結(jié)果對照表明，兩種檢查結(jié)果顯示了較高的一致性（Kappa= 0.841，P=0.000）。輸卵管通暢度以腹腔鏡診斷為標(biāo)準(zhǔn)，輸卵管全程顯影時壓力15.5kPa作為診斷輸卵管通暢和通而不暢的截斷值，靈敏度為88.4%，特異度為81.2%。所有患者均無嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論 經(jīng)陰道恒速注射SonoVue對比劑行RT-3D-HyCoSy結(jié)合宮腔壓力監(jiān)測可以規(guī)范化操作，動態(tài)顯示輸卵管的形態(tài)和顯影時序及管腔壓力變化，可以更準(zhǔn)確客觀地評估輸卵管通暢度。

輸卵管通暢度 三維超聲造影 宮腔壓力

實時三維宮腔輸卵管超聲造影（real-time three dimensional hysterosalpingo-contrast sonography，RT-3D-HyCoSy）作為近年來迅速發(fā)展的新技術(shù)，通過實時動態(tài)觀察對比劑在宮腔、輸卵管內(nèi)流動的過程及影像，可客觀評價輸卵管形態(tài)及通暢度[1-3]。但據(jù)統(tǒng)計，正常輸卵管約有30%存在形態(tài)異常[4]，而部分通而不暢的輸卵管通過高壓灌注可顯示為通暢，臨床上常常難以鑒別。本研究采用恒速注射SonoVue對比劑行RT-3D-Hy－CoSy，結(jié)合宮腔壓力監(jiān)測，探討其在評價輸卵管通暢度中的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 2013年5月至2014年12月在我院臨床擬診輸卵管性不孕患者96例，其中原發(fā)性不孕27例，年齡24～39（31.2±3.5）歲;繼發(fā)性不孕69例，年齡26～41（32.8±3.7）歲；不孕時間0.6～8.0（1.9±1.6）年。所有患者均排除內(nèi)分泌異常、盆腔生殖器官腫瘤、急性炎癥、子宮畸形等病變。于月經(jīng)干凈后3～7d行RT-3DHyCoSy，全部檢查均在患者知情同意后進(jìn)行，并簽署知情同意書。其中33例在造影后3個月內(nèi)進(jìn)行腹腔鏡通染液檢查。

1.2 儀器和方法

1.2.1 儀器 采用美國GE公司生產(chǎn)的Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，具有編碼造影成像（CCI）技術(shù)，探頭為RIC5-9-D，造影中心頻率5.0～9.0 MHz，機械指數(shù)為0.9～0.14；測壓儀采用珠海億立達(dá)公司YZ-801型對比劑注射裝置，推注速度15ml/min，宮腔最大壓力警示值50kPa，當(dāng)宮腔壓力達(dá)到警示值自動停止注射。

1.2.2 對比劑 采用SonoVue（意大利Bracco公司）超聲對比劑，每瓶注入5ml 0.9%氯化鈉溶液后振蕩形成微泡混懸液，造影時抽取3ml混懸液并與30ml 0.9%氯化鈉溶液混合搖勻備用。

1.2.3 RT-3D-HyCoSy檢查方法 患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，宮腔放置一次性宮腔造影管，氣囊內(nèi)注入0.9%氯化鈉溶液1.0～1.5ml形成水囊，略下拉以堵塞宮頸內(nèi)口，常規(guī)經(jīng)陰道超聲掃查，先調(diào)整水囊大小，使水囊長徑約為宮腔的1/2，連接三腔管，另外兩端，一端接對比劑注射器，一端接注射裝置壓力感受器。選擇子宮輸卵管造影模式，首先三維預(yù)掃描進(jìn)行空間定位，設(shè)置容積框后，開啟contrast條件及4D模式，同時啟動超聲造影程序和對比劑推注裝置，以15ml/min勻速向?qū)m腔內(nèi)注入對比劑，采集動態(tài)容積數(shù)據(jù)，觀察對比劑自宮腔至輸卵管后溢入盆腔全過程，并儲存于儀器硬盤中，同時存儲輸卵管顯影的壓力時間-強度曲線，隨即二維造影模式下觀察卵巢周圍、腸管間、子宮直腸窩內(nèi)對比劑彌散；評估時調(diào)出三維動態(tài)圖像，觀察宮腔形態(tài)、輸卵管走行、傘端對比劑溢出、盆腔彌散及肌層逆流情況；記錄患者不良反應(yīng)。由1位高年資醫(yī)師和1位護(hù)師完成超聲檢查及造影過程，由2位高年資醫(yī)師共同完成診斷。

1.3 RT-3D-HyCoSy輸卵管通暢程度判斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]（1）通暢：宮腔光整，輸卵管全程顯影，走行自然、柔順，管徑光整，對比劑到達(dá)傘端，并自傘端呈放射狀或片狀溢入盆腔，逐漸彌散；卵巢周邊可見對比劑環(huán)繞；盆腔對比劑彌散較均勻。（2）通而不暢：宮腔內(nèi)對比劑流動緩慢，輸卵管顯影可不連續(xù)，局部纖細(xì)或呈結(jié)節(jié)狀增粗，走行明顯迂曲或反折，傘端見少量對比劑溢出；卵巢周圍見對比劑回聲；盆腔內(nèi)見少量對比劑彌散。（3）阻塞：宮腔形態(tài)飽滿，輸卵管全程不顯影或僅某段顯影，顯影輸卵管纖細(xì)、僵硬或膨大、盤曲，在閉塞段截斷，管壁可不光整，輸卵管傘端無對比劑溢出，卵巢周圍無對比劑強回聲。

1.4 腹腔鏡通染液檢查輸卵管通暢性判斷標(biāo)準(zhǔn) （1）通暢：注入美藍(lán)溶液10～20ml即可見大量美藍(lán)溶液自傘端溢出；（2）通而不暢：推注美藍(lán)溶液稍有阻力，鉗夾一側(cè)輸卵管根部，加壓后傘端見少許美藍(lán)溶液溢出；（3）阻塞：推注阻力大，有反流，子宮張力高，部分見輸卵管膨大，傘端無美藍(lán)溶液溢出。

1.5 不良反應(yīng)判斷 分藥物性和非藥物性。非藥物性不良反應(yīng)根據(jù)人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)的判定標(biāo)準(zhǔn)[6]。輕度反應(yīng)：僅有下腹墜脹感或隱痛,可伴惡心；中度反應(yīng)：痛感明顯、能耐受、可伴惡心、嘔吐；重度反應(yīng)：痛感較重、惡心、嘔吐、出冷汗、臉色蒼白、血壓下降、脈搏減慢。藥物性不良反應(yīng)參照SonoVue使用說明書。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗，不同檢測方法的靈敏度和特異度一致性采用Kappa值評價，并繪制受試者工作特征（ROC）曲線進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 輸卵管通暢情況 96例患者中，21例雙側(cè)輸卵管通暢，3例雙側(cè)輸卵管阻塞，33例雙側(cè)輸卵管通而不暢，9例一側(cè)輸卵管通暢一側(cè)阻塞，18例一側(cè)通暢一側(cè)通而不暢，12例一側(cè)輸卵管通而不暢一側(cè)輸卵管阻塞。共192條輸卵管，通暢69條（35.9%），通而不暢96條（50.0%），阻塞27條（包括已切除8條）（14.1%）。詳見圖1-6。

2.2 不同通暢度輸卵管顯影時宮腔壓力比較 192條輸卵管，69條通暢輸卵管完全顯影時宮腔壓力為6～18（12.5±3.3）kPa，96條通而不暢輸卵管完全顯影時宮腔壓力為14～35（22.7±4.7）kPa，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。另27條阻塞輸卵管未完全顯影。

2.3 不同通暢類型輸卵管宮腔最大壓力比較 見表1。

表1 不同通暢類型輸卵管宮腔最大壓力比較（kPa）

圖1 雙側(cè)輸卵管通暢

圖2 雙側(cè)輸卵管阻塞

圖3 雙側(cè)輸卵管通而不暢（扭曲、僵硬）

圖4 一側(cè)輸卵管通暢一側(cè)阻塞

圖5 一側(cè)輸卵管通暢一側(cè)通而不暢（右側(cè)扭曲）

圖6 一側(cè)輸卵管通而不暢一側(cè)阻塞（走行扭曲，膨?。?/p>

2.4 RT-3D-HyCoSy與腹腔鏡通染液檢查輸卵管通暢性比較 33例（66條輸卵管）行腹腔鏡通染液檢查，檢查結(jié)果與RT-3D-HyCoSy檢查結(jié)果的比較見表2。

表2 經(jīng)陰道ST-3D-HyCoSy與腹腔鏡通染液檢查結(jié)果對比（條）

由表2可見，ST-3D-HyCoSy與腹腔鏡通染液術(shù)檢查結(jié)果相近，顯示了較高的一致性（Kappa=0.841，P= 0.000）。

以腹腔鏡通染液檢查結(jié)果為依據(jù)，以輸卵管通而不暢為陽性組與輸卵管通暢為陰性組的輸卵管顯影時宮腔壓力作ROC曲線，得出曲線下面積為0.966（P= 0.000），以全程顯影時宮腔壓力15.5kPa作為鑒別診斷輸卵管通暢和通而不暢的最佳工作點，靈敏度為88.4%，特異度為81.2%。詳見圖7。

2.5 RT-3D-HyCoSy的不良反應(yīng) 主要出現(xiàn)的不良反應(yīng)為不適感和不同程度的疼痛感，無反應(yīng)56例，占58.3%，輕度反應(yīng)29例，占30.2%，中度反應(yīng)11例，占11.5%，造影后休息15～20min后癥狀消失。96例患者均無對比劑不良反應(yīng)。

圖7 以輸卵管全程顯影時壓力值診斷輸卵管通而不暢的ROC曲線圖

3 討論

隨著不孕癥發(fā)生率的增長和助孕技術(shù)的提高，及時、準(zhǔn)確地評估輸卵管通暢度尤為重要。傳統(tǒng)的子宮輸卵管X線碘油造影術(shù)是目前檢測輸卵管通暢的主要方法，但存在X射線輻射致被檢查者3個月內(nèi)不宜受孕、碘過敏者不適用、易導(dǎo)致肺栓塞的風(fēng)險等不足[7]，腹腔鏡作為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，但有創(chuàng)且費用昂貴，對臨床醫(yī)生要求較高而使臨床開展受限，不宜作為不孕癥常規(guī)檢查手段。RT－3D-HyCoSy以其無輻射、無殘留、檢查后當(dāng)月可以受孕等優(yōu)勢獲得較為廣泛應(yīng)用，它實現(xiàn)了輸卵管顯影過程逐幀動態(tài)回放，能清晰地立體顯示宮腔形態(tài)、雙側(cè)輸卵管顯影時序，整條輸卵管空間走行、內(nèi)徑的變化，和傘部造影噴射、盆腔對比劑彌散的動態(tài)過程，有利于識別盆腔內(nèi)對比劑來自于哪一側(cè)輸卵管，提高診斷可靠性[8]。本研究中96例子宮輸卵管動態(tài)圖像，均能清晰地顯示了宮腔輸卵管的形態(tài)、走形和傘端對比劑的溢出，33例與腹腔鏡通染液術(shù)對比也取得較高的符合率，輸卵管異常形態(tài)的直觀顯示可以為臨床提供充分的術(shù)前依據(jù)和評估。

腹腔鏡術(shù)中對輸卵管通暢度的診斷一是直觀顯示由于盆腔、輸卵管周圍慢性炎癥產(chǎn)生粘連帶的牽拉，導(dǎo)致輸卵管的扭曲盤繞等形態(tài)改變，二是依據(jù)手感注射壓力結(jié)合傘部美藍(lán)的溢出判斷輸卵管管腔通暢，輸卵管內(nèi)壁的粘連狹窄導(dǎo)致的宮腔梗阻致使推注壓力增大，所以超聲造影結(jié)合壓力監(jiān)測對輸卵管通暢度的診斷包括管腔的通暢度和周圍粘連導(dǎo)致的形態(tài)異常。在本研究采用超聲造影注射儀檢測RT-3D-HyCoSy過程中推注對比劑的壓力值，通過時間-強度曲線得到輸卵管全程顯影時壓力值和宮腔最大壓力值，取代了手推壓力感受，減少了主觀性。結(jié)果顯示通暢輸卵管的顯影時壓力小于通而不暢輸卵管，差別具有統(tǒng)計學(xué)意義，經(jīng)ROC曲線分析，顯影壓力為15.5kPa可作為截斷值，靈敏度為88.4%，特異度為81.2%，這是由于輸卵管是一彈性管腔，靜止時處于收縮狀態(tài)，管腔內(nèi)無液體，當(dāng)宮腔逐漸加壓，液體從輸卵管間質(zhì)部流向傘部，當(dāng)輸卵管管腔局部狹窄和粘連都導(dǎo)致顯影時宮腔壓力的增加，所以全程顯影時宮腔壓力與輸卵管通暢性是正相關(guān)的。同時，本研究中以恒定的推注速度向?qū)m腔注入對比劑，若輸卵管狹窄扭曲，通而不暢時，宮腔液體逐步積聚，導(dǎo)致宮腔壓力增大，直至達(dá)到平衡，因此，宮腔最大壓力也可作為診斷參考指標(biāo)之一。由于宮腔最大壓力與雙側(cè)輸卵管通暢度相關(guān)，雙側(cè)輸卵管通暢組和一側(cè)通暢一側(cè)通而不暢組的在勻速的宮腔推注下無統(tǒng)計學(xué)差異。

本研究對比劑的推注速度為15ml/min，因為前期研究發(fā)現(xiàn)，注射速度過慢（≤10ml/min）會導(dǎo)致一個采集周期不能完全采集到整個造影過程，中斷會導(dǎo)致部分信息丟失，注射速度過快（≥20ml/min）會導(dǎo)致對比劑充盈過快，由于造影采集圖像幀頻數(shù)偏低，對病變細(xì)節(jié)變化觀察不清，同時具有輸卵管病變患者會因?qū)m腔壓力增加過快導(dǎo)致痙攣，疼痛。同時根據(jù)研究認(rèn)為高壓注射器的保護(hù)壓力值設(shè)定為50 kPa時進(jìn)行HSG在提高圖像質(zhì)量、診斷準(zhǔn)確率方面均取得較佳效果，未發(fā)生輸卵管爆裂等嚴(yán)重不良事件[9]，將50kPa設(shè)為壓力警示值既能不損害輸卵管，也達(dá)到輸卵管液壓沖洗治療的效果。

綜上所述，RT-3D-HyCoSy結(jié)合宮腔壓力測定能實時全方位觀察宮腔輸卵管的形態(tài)和顯影時序，量化輸卵管顯影時的壓力標(biāo)準(zhǔn)，減少主觀因素的人為干擾，是值得臨床推薦的輸卵管通暢度檢測方法。

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（本文編輯：沈昱平）

《浙江醫(yī)學(xué)》對醫(yī)學(xué)論文中有關(guān)實驗動物描述的要求

在醫(yī)學(xué)論文的描述中，凡涉及實驗動物者，在描述中應(yīng)符合以下要求：（1）品種、品系描述清楚，（2）強調(diào)來源，（3）遺傳背景，（4）微生物學(xué)質(zhì)量，（5）明確等級，（6）明確飼養(yǎng)環(huán)境和實驗環(huán)境，（7）明確性別，（8）有無質(zhì)量合格證，（9）有對飼養(yǎng)的描述（如飼料型、營養(yǎng)水平、照明方式、溫度、溫度要求），（10）所有動物數(shù)量準(zhǔn)確，（11）詳細(xì)描述動物的健康狀況，（12）對動物實驗的處理方式有單獨清楚的交代，（13）全部有對照，部分可采用雙因素方差分析。

本刊編輯部

Transvaginal real-time three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography combined with intrauterine pressure monitoring in assess- ment of fallopian tube patency

TU Meilin,LI Min,YAO Jie,et al.Department of Ultrasonography,Hangzhou TCM Hospital, Hangzhou 310007,China

Fallopian tubal patency Three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography The uterine pressure

2015-04-17）

310007杭州市中醫(yī)院超聲科

涂美琳，E-mail：meilintu@163.com

【 Abstract】 Objective To evaluate the application of transvaginal real-time three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonog raphy(RT-3D-HyCoSy)combined with intrauterine pressure monitoring in assessment of fallopian tubal patency.Methods Fallopian tubal patency was investigated by RT-3D-HyCoSy in 96 infertile patients,and the intrauterine pressure was also monitored.The laparoscopic examination was performed in 33 cases of them.Results Among 192 fallopian tubes in 96 patients, RT-3D-HyCoSy showed that 69 tubes were freely patent,96 were partially obstructed and 27 were completely obstructed.The intrautrerine pressure was(12.5±3.3)KPa when the whole length of the patent tube was visualized,while that was(22.6±4.9)KPa when the whole length of partly patent tube was visualized(P＜0.05).Using laparoscopic results as gold standard and taking 15.5 KPa as cut-off value,the sensitivity and specificity of intrauterine pressure in differentiation of patent from partially patent fallopian tube were 88.4% and 81.2%,respectively. Conclusion RT-3D-HyCoSy combined intrauterine pressure monitoring is an useful method in assessment of fallopian tubal patency.