呂晨 郭小文 張娟 葉玲

超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯用于腹腔鏡輔助結(jié)腸切除術(shù)鎮(zhèn)痛

呂晨 郭小文 張娟 葉玲

腹腔鏡輔助結(jié)腸切除術(shù)日漸成為結(jié)腸腫瘤患者實現(xiàn)外科加速康復(fù)醫(yī)療（ERPs）的一種先進(jìn)術(shù)式[1]。但盡管其術(shù)后疼痛較之開腹手術(shù)減輕，由于輔助切口的存在，術(shù)后鎮(zhèn)痛仍是不容忽視的重要環(huán)節(jié)，因此探尋一種有效、簡便、不良反應(yīng)和生理影響均較輕，能適應(yīng)ERPs需求的鎮(zhèn)痛方式成為臨床亟待解決的問題。腹橫肌平面阻滯（TAPB）是一種新穎的腹壁外周神經(jīng)阻滯方法。在超聲引導(dǎo)下，其操作的準(zhǔn)確性和鎮(zhèn)痛效果得到進(jìn)一步提高，已逐漸在婦產(chǎn)科和腹部外科手術(shù)中得到應(yīng)用[2]。本文通過雙盲、隨機(jī)對照研究，初步探討超聲引導(dǎo)TAPB用于腹腔鏡輔助結(jié)腸腫瘤切除術(shù)的鎮(zhèn)痛效果及其安全性，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 系本院2011年11月至2013年4月胃腸外科收治的因結(jié)腸腫瘤行腹腔鏡下結(jié)腸腫瘤切除術(shù)患者，ASAⅠ～Ⅲ級，共60例。經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者得到知情同意后，按隨機(jī)數(shù)表法分為超聲引導(dǎo)下TAPB組（T組，30例）和對照組（C組，30例）。T組：男17例，女13例，年齡37～78歲，中位年齡66歲；C組：男15例，女15例，年齡44～80歲，中位年齡64歲?；颊呓M間性別、年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。排除酰胺類局麻藥過敏、嚴(yán)重肝腎功能異常、嚴(yán)重心律異常、BMI＜17或＞28的患者。8例患者因術(shù)中改為開腹手術(shù)而退出本研究，實際例數(shù)為T組28例，C組24例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 在心電圖、橈動脈有創(chuàng)測壓、指脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)測下，給予咪唑安定40μg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、丙泊酚1～2mg/kg、順式阿曲庫銨1mg/kg進(jìn)行快速靜脈誘導(dǎo)。氣管插管后行IPPV通氣，吸入MAC0.8～1.3七氟烷維持麻醉，間斷給予舒芬太尼和順式阿曲庫銨維持鎮(zhèn)痛和肌松。手術(shù)結(jié)束后入PACU復(fù)蘇。

1.2.2 TAPB操作 患者完全清醒后，T組采用El-Dawlatly[3]的方法行TAPB；消毒雙側(cè)髂脊與肋弓下緣間的區(qū)域，取髂脊與肋弓下緣中垂線和同側(cè)腋前線的交點作為穿刺點。1%利多卡因浸潤后，在ALOKAProsound α7超聲儀攜帶的UST-536 6～12MHz線性探頭引導(dǎo)下，采用Stimuplex A 21Gx100mm 45°短斜面針（德國貝朗公司），通過平面內(nèi)（In plane）技術(shù)進(jìn)行穿刺，當(dāng)針尖穿過腹外斜?。‥OAM）和腹內(nèi)斜?。↖OAM），到達(dá)腹橫?。═AM）平面（圖1），回抽無血后，每側(cè)各給予0.3ml/kg 0.375%羅哌卡因（批號：6500571.77，瑞士阿斯利康公司），總量為2.25mg/kg。注藥后，IOAM和TAM間呈現(xiàn)一梭形液性暗區(qū)（圖2）。C組采用相同操作，以0.9%氯化鈉溶液代替羅哌卡因。

1.2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛 T組和C組術(shù)后均采用靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）；患者全麻蘇醒后給予50mg曲馬多，背景輸注設(shè)為0ml/h（無持續(xù)輸注），PCA量為20mg曲馬多，鎖定時間為10min，PCA鎮(zhèn)痛持續(xù)使用48h。出現(xiàn)嚴(yán)重惡心、嘔吐時，靜脈給予托烷司瓊5mg。

1.3 觀察指標(biāo) 由不知分組情況的專門醫(yī)生進(jìn)行觀察。（1）TAPB后持續(xù)40min觀察患者局麻藥系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生率。（2）術(shù)后0（TAPB前）、2、4、6、24和48h對患者進(jìn)行靜止視覺模擬疼痛評分（VASr）和咳嗽時視覺模擬疼痛評分（VASc）；同時觀察術(shù)后0～2、2～4、4～6、6～24h以及24～48h的靜脈PCA曲馬多用量以及48h曲馬多總用量。（3）觀察患者術(shù)后惡心、嘔吐（PONV）、嗜睡、呼吸抑制（SpO2＜93%）等不良反應(yīng)的發(fā)生情況以及托烷司瓊的用量。（4）記錄患者第一次下床時間和住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；組間率的比較采用χ2或Fisher確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 毒性反應(yīng) 兩組患者在TAPB完成后40min內(nèi)，均未觀察到視物模糊、舌麻木感、譫忘、聽力障礙、心血管等局麻藥系統(tǒng)毒性反應(yīng)的臨床癥狀和體征。

2.2 兩組患者術(shù)后視覺模擬疼痛評分（VAS）比較 見表1。

圖1 TAPB穿刺部位腹壁超聲影像

表1 兩組患者術(shù)后VAS評分比較

由表1可見，兩組患者全麻蘇醒后，TAPB前VASr和VASc均無統(tǒng)計學(xué)差異。由于患者均有靜脈PCA進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，兩組靜止時VAS評分均值都未超過4分，但術(shù)后4、6和24h T組的VAS評分均明顯比C組低（均P＜0.05）。咳嗽時兩組VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，在術(shù)后2～48h各時點T組的VAS評分均明顯低于C組（均P＜0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后PCA曲馬多用量比較 見表2。

由表2可見，由于舒芬太尼殘留和術(shù)畢50mg負(fù)荷劑量曲馬多的鎮(zhèn)痛作用，兩組在術(shù)后4h內(nèi)，曲馬多PCA的用量無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；而4h以后各時間段T組曲馬多PCA用量明顯低于C組（P＜0.01）；同樣，T組術(shù)后曲馬多PCA總量（48h）僅為C組的1/3左右，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生率比較 見表3。

圖2 羅哌卡因注藥后超聲影像

表2 兩組患者術(shù)后PCA曲馬多用量比較（mg）

表3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

由表3可見，T組患者術(shù)后惡心、嘔吐、嗜睡/倦怠的發(fā)生率以及托烷司瓊的使用率均明顯低于C組（均P＜0.05）。

2.5 兩組患者術(shù)后下床活動及住院時間比較 T組患者術(shù)后首次下床活動為術(shù)后（46.3±8.7）h，而C組則為術(shù)后（60.2±18.8）h，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；T組和C組的住院時間分別為（7.4±2.6）d和（8.3±3.1）d，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

腹腔鏡輔助結(jié)腸切除術(shù)已成為結(jié)腸腫瘤患者實現(xiàn)快速康復(fù)的一種優(yōu)化術(shù)式。與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，患者術(shù)后內(nèi)源性阿片肽、多種炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的濃度均較低，對正常生理影響較輕。多項權(quán)威研究證實，它具有更高的手術(shù)安全性、較輕的術(shù)后疼痛和更少的住院時間和費(fèi)用[4-5]。但是，由于輔助切口，良好的術(shù)后疼痛管理仍然是實現(xiàn)腔鏡手術(shù)快速康復(fù)的重要因素。單純阿片類藥物靜脈鎮(zhèn)痛，往往帶來術(shù)后惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)；而椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛用于腔鏡腸切除術(shù)并無明顯優(yōu)越性，Delaney[6]的研究認(rèn)為盡管椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛可降低術(shù)后VAS評分，但明顯延長腸功能恢復(fù)時間和住院時間。采用外周神經(jīng)/區(qū)域阻滯結(jié)合靜脈PCA鎮(zhèn)痛，可能是腔鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛的較佳方法。

TAPB是利用分布于腹壁的T8~L1脊神經(jīng)在IOAM和TAM間走行這一解剖特性，為腹部手術(shù)提供麻醉/鎮(zhèn)痛的一種外周神經(jīng)阻滯技術(shù)[2]。自2001年首次報道，這一方法已廣泛應(yīng)用于剖腹產(chǎn)、腹腔鏡膽囊切除、疝修補(bǔ)等腹部手術(shù)，尤其是新近采用超聲引導(dǎo)TAPB，不僅避免內(nèi)臟損傷同時又提高了鎮(zhèn)痛成功率。本研究采用超聲引導(dǎo)下TAPB，對28例腹腔鏡輔助結(jié)腸切除患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。我們發(fā)現(xiàn)TAPB可以顯著降低術(shù)后2h后各時間點靜止的VAS評分，而對與咳嗽時VAS的降低則更為顯著。同時觀察發(fā)現(xiàn)，這種鎮(zhèn)痛效果可持續(xù)48h以上，減少術(shù)后曲馬多PCA鎮(zhèn)痛劑量，從而降低了PONV、術(shù)后嗜睡等并發(fā)癥的發(fā)生率。這一結(jié)果和Melnikov等[7]的研究結(jié)果相似，在對58例開腹婦科手術(shù)進(jìn)行隨機(jī)對照研究中發(fā)現(xiàn)，TAPB可以顯著降低24h內(nèi)的VAS評分。另一納入413例的薈萃分析結(jié)果顯示，TAPB可以減少腹部手術(shù)后嗎啡的用量，延長首次嗎啡用藥的時間，并減輕術(shù)后疼痛24h以上[8]。近年來，多項TAPB應(yīng)用于腹部手術(shù)的研究（包括腹腔鏡膽囊切除、疝修補(bǔ)術(shù)、剖腹產(chǎn)等）結(jié)果均提示TAPB是一種有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。

盡管超聲引導(dǎo)顯著提高了TAPB操作的安全性，但因為TAPB往往需要進(jìn)行雙側(cè)操作，并且其鎮(zhèn)痛效果又與藥液的容量相關(guān)，因此，TAPB是否增加局麻藥的系統(tǒng)毒性反應(yīng)則成為臨床應(yīng)用的一大顧慮。我們通過臨床癥狀和體征的觀察，在給予總量為2.25mg/kg羅哌卡因40min內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)意識異常、視覺/聽覺障礙、以及血壓/心律等心血管不良事件。局麻藥系統(tǒng)毒性反應(yīng)與多個因素相關(guān)，局麻藥自身的特性是一關(guān)鍵因素，而羅哌卡因作為一種長效酰胺類局麻藥，其安全性已被大量研究所證實。Torup等[9-10]2個研究小組對雙側(cè)TAPB的血藥濃度和藥代動力學(xué)進(jìn)行了研究，他們發(fā)現(xiàn)TAPB后30~60min血藥濃度達(dá)到峰值，超越羅哌卡因警戒血藥濃度2.2μg/ml的發(fā)生率在33%~50%。但是，神經(jīng)和心臟毒性的發(fā)生與羅哌卡因的游離血漿濃度之間的關(guān)系更密切，但上述兩項研究均未測定。在他們的研究中也未觀察到局麻藥中毒發(fā)生，且我們的研究采用了更低的羅哌卡因劑量。因此，我們認(rèn)為排除極高齡、低蛋白血癥、嚴(yán)重肝腎功能受損等情況，在普通腹腔鏡輔助結(jié)腸切除患者中，TAPB是一種效果確切、不良反應(yīng)少、相對安全且適應(yīng)外科快速康復(fù)醫(yī)療發(fā)展需要的術(shù)后鎮(zhèn)痛新方法，值得臨床推廣。

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2013-08-07）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

310006杭州，浙江省中醫(yī)院麻醉科

呂晨，E-mail：lvchen63501@163.com