施伎蟬 蔣賢高 何貴清 寧洪葉 蔡玉偉 吳正興

輸入性惡性瘧疾26例臨床特征分析

施伎蟬 蔣賢高 何貴清 寧洪葉 蔡玉偉 吳正興

惡性瘧疾是惡性瘧原蟲經(jīng)蚊蟲叮咬而傳播的疾病，主要流行于熱帶、亞熱帶地區(qū)。隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，國內(nèi)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易來往頻繁，再加上國外旅游及國際交流的大幅攀升，溫州地區(qū)輸入性惡性瘧疾發(fā)病率近幾年明顯上升。輸入性惡性瘧疾發(fā)作不規(guī)則、癥狀嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速、并發(fā)癥較多，極易誤診?，F(xiàn)對溫州地區(qū)輸入性惡性瘧疾患者的臨床特征進(jìn)行分析，旨在為臨床對該病診治提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年3月至2013年12月我院感染科收治住院的惡性瘧疾患者26例，其中男24例，女2例；年齡18~51（36.95±9.11）歲；疫區(qū)經(jīng)商20例，疫區(qū)旅游3例，疫區(qū)工作3例；有脂肪肝病史6例，慢性乙型肝炎病史1例，酒精性肝病病史1例，孕6個月1例，余均既往體健，無基礎(chǔ)疾病史。

1.2 流行病學(xué)資料 26例患者均有非洲瘧疾流行區(qū)（安哥拉14例、尼日利亞9例、加納2例、剛果1例）居住史，在當(dāng)?shù)鼐恿?d~8年余。在國外期間均有蚊蟲叮咬史，無瘧疾流行區(qū)輸血史，回國后未到過瘧疾高發(fā)地區(qū),未接觸惡性瘧疾患者。從發(fā)病至住院時間為2~22d。發(fā)病無明顯季節(jié)性，以4、5月份多發(fā)。

1.3 臨床表現(xiàn) 臨床癥狀不典型，表現(xiàn)復(fù)雜。26例患者均有發(fā)熱癥狀，高熱20例（76.92%），超高熱3例（11.54%），體溫在39.0℃以下3例（11.54%）。熱型不規(guī)律，稽留熱14例（53.85%），間日熱1例（3.85%），大多呈不規(guī)則熱，以午后及晚間發(fā)熱為主，熱退伴出汗。發(fā)熱多數(shù)呈1次/d，部分呈2次/d。并發(fā)溶血性尿毒綜合征4例（15.38%），出現(xiàn)意識障礙4例（15.38%）。本組患者的臨床表現(xiàn)具體見表1。

表1 26例輸入性惡性瘧疾患者的臨床表現(xiàn)[例（%）]

1.4 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查 本組患者血白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低5例（19.23%），升高1例（3.85%）；Hb下降7例（26.92%）；血小板下降16例（61.54%），其中低于50×109/L 9例；所有患者外周血涂片均找到惡性瘧原蟲，見圖1。部分患者并發(fā)肝、腎損害，表現(xiàn)為ALT和AST升高10例（38.46%），均以ALT升高為主；膽紅素升高14例（53.85%），以直接膽紅素升高為主；肌酐或尿素氮升高8例（30.77%），發(fā)生溶血性尿毒綜合征4例（15.38%）；尿蛋白陽性18例（69.23%），尿膽原陽性14例（53.85%）。肝腫大2例（7.69%），脾腫大11例（42.31%）。胸部CT檢查提示肺部感染4例（15.38%），繼發(fā)性肺結(jié)核1例（3.85%）。

圖1 外周血涂片觀察到惡性瘧原蟲

1.5 診斷 26例患者均為實(shí)驗(yàn)室確診病例。輸入性瘧疾診治標(biāo)準(zhǔn)符合中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布的《瘧疾防治手冊（第3版）》[1]。首診誤診率為30.77%（8/26），其中誤診為上呼吸道感染7例，誤診為急性胃腸炎1例。

1.6 治療方法 26例患者均予以抗瘧原蟲治療為基礎(chǔ)并輔以對癥治療。10例患者予青蒿琥酯針(桂林南藥股份有限公司）靜脈滴注，首次60mg，4、24、48h后各重復(fù)1次，其中2例危重者首劑加倍,4、24、48h后各60mg 1次。7例患者予口服青蒿琥酯片（桂林南藥股份有限公司），50mg/次，2次/d，首劑加倍，連服5d。9例患者予蒿甲醚（桂林南藥股份有限公司）肌肉注射，80mg/次，1次/ d,首劑加倍，連用5d。對癥治療包括予以安定鎮(zhèn)定，甘露醇、白蛋白、速尿脫水降顱壓，物理降溫；對發(fā)生溶血性尿毒綜合征者予以碳酸氫鈉堿化尿液，激素改善免疫狀態(tài)以及維持水電解質(zhì)平衡，護(hù)肝、輸新鮮紅細(xì)胞、輸新鮮血小板、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）等綜合治療；繼發(fā)肺部感染患者予以頭孢類抗生素及阿奇霉素抗感染治療。1.7 治愈標(biāo)準(zhǔn) 患者體溫恢復(fù)正常，癥狀好轉(zhuǎn)，連續(xù)2次血涂片找瘧原蟲陰性。

1.8 患者轉(zhuǎn)歸 多數(shù)患者在治療72h后體溫降至正常，4例患者治療5d后降至正常，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板異常者及肝、腎損害患者在療程結(jié)束后均恢復(fù)正常，4例重型腦型瘧疾在治療第2~4天意識轉(zhuǎn)清。26患者均治愈，臨床癥狀消失，連續(xù)2次血涂片查找瘧原蟲陰性。4例（15.38%）患者發(fā)生再燃，經(jīng)再次抗瘧治療后好轉(zhuǎn)。

2 討論

瘧疾是世界上最常見和危害最嚴(yán)重的熱帶病之一，全球有100多個國家或地區(qū)、約32億人口受到瘧疾傳播的威脅，每年有3.5~5億瘧疾病例，直接導(dǎo)致100多萬人死亡[2]。溫州地區(qū)輸入性惡性瘧疾近幾年明顯增加，無明顯流行季節(jié)特征。其臨床表現(xiàn)多樣，大多為不典型發(fā)作。據(jù)報(bào)道，非洲馬里所有確診的病例里只有20%左右表現(xiàn)為周期性的寒戰(zhàn)、高熱及熱退后大汗的典型臨床癥狀，大都為不典型表現(xiàn)[3]。熱型多不規(guī)則，以午后及夜間發(fā)熱多見，且熱退時伴全身大汗，前期伴有乏力、納差、畏寒、寒戰(zhàn)、頭暈、咳嗽等癥狀以及腹痛腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀；實(shí)驗(yàn)室檢查多缺乏特異性，臨床易誤診為“上呼吸道感染”、“傷寒”、“腸炎”甚至血液系統(tǒng)疾病等。因此臨床醫(yī)生需仔細(xì)詢問流行病學(xué)史，尤其對從瘧疾流行區(qū)歸國的人員應(yīng)首先考慮該病的可能。

輸入性惡性瘧疾常見的并發(fā)癥有肝、腎損害、貧血、黑尿熱、代謝性酸中毒及呼吸衰竭等，特別是重癥瘧疾。腎損害可能與免疫損傷以及大量破壞的紅細(xì)胞阻塞腎血管有關(guān)。本組7例患者出現(xiàn)貧血，考慮與惡性瘧原蟲對紅細(xì)胞的直接破壞、脾功能亢進(jìn)的吞噬作用及免疫反應(yīng)造成紅細(xì)胞破壞有關(guān)。輸入性惡性瘧疾血小板的減少較常見[4-6]，本組患者61.54%（16/26）出現(xiàn)血小板下降，其中9例患者血小板低于50×109/L。血小板的減少一方面可能由于大量瘧原蟲釋放入血阻塞小血管，血液循環(huán)受阻，誘導(dǎo)血液促凝物質(zhì)釋放，血小板聚集形成血栓；另一方面可能與大量惡性瘧原蟲入血刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)致血小板抗體形成有關(guān)，隨著瘧原蟲的清除可迅速恢復(fù)。

輸入性惡性瘧疾的治療目前采用以青蒿素為基礎(chǔ)的復(fù)方制劑，本組患者經(jīng)青蒿素衍生藥物治療均治愈出院。青蒿琥酯由于其耐藥率低，不良反應(yīng)小目前已被廣泛應(yīng)用于臨床[7]，特別是對腦型瘧疾的治療。對重癥患者應(yīng)采取綜合治療，如溶血性尿毒綜合征患者要早期堿化尿液、使用激素及CRRT，重度貧血患者需輸血。由于惡性瘧原蟲抗原的變異及青蒿素衍生藥物的半衰期短，導(dǎo)致惡性瘧疾的再燃率高,可達(dá)20%以上，且可多次再燃[8]，本組患者4例（15.38%）發(fā)生再燃。為減少再燃率可應(yīng)用復(fù)方制劑及用足7d療程。

綜上所述，筆者認(rèn)為對自非洲歸國的發(fā)熱人員，無論是在任何季節(jié)，癥狀是否典型，都應(yīng)首先考慮瘧疾的可能性。臨床醫(yī)生應(yīng)通過仔細(xì)詢問流行病學(xué)史，對疑似病例要多次血涂片找瘧原蟲和行瘧原蟲抗原檢測，并及時給予抗瘧治療。本研究結(jié)果表明應(yīng)用青蒿素及其衍生藥物治療的治愈率達(dá)100%，為抗瘧治療的首選藥物。對輸入性惡性瘧疾要警惕相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)并及時處理。

[1] 齊小秋.瘧疾防治手冊[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.

[2] 湯林華.輸入性瘧疾的診治與管理［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社, 2010:30.

[3] 羅廣元.尼日爾國腦型瘧疾206例臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2010,7 (17):158-159.

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2014-12-31）

（本文編輯：李媚）

325000溫州醫(yī)科大學(xué)定理臨床學(xué)院（溫州市中心醫(yī)院）感染科

蔣賢高，E-mail：xiangao368@163.com