何斌 劉振華 方東林

雙S拉鉤尋找回盲部在闌尾手術(shù)中的應(yīng)用體會

何斌 劉振華 方東林

闌尾炎是腹部外科的常見病，其發(fā)病率約為1∶1 000，男性多于女性，其終生危險為7%~8%[1-2]。自1894年，McBurney[3]進(jìn)行了開腹闌尾切除術(shù)后，闌尾切除術(shù)就成為了急性闌尾炎的有效治療手段[4]，而尋找闌尾的關(guān)鍵即尋找回盲部，現(xiàn)多采用傳統(tǒng)的常規(guī)方法。近年來筆者發(fā)現(xiàn)采用雙S拉鉤法尋找回盲部方法簡單，效果良好，現(xiàn)將該方法介紹如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2013年3月至2014年4月期間在我院住院手術(shù)的闌尾炎患者80例，排除術(shù)中粘連嚴(yán)重者及既往有腹部手術(shù)史者。按患者手術(shù)次序單雙號為觀察組和對照組，各40例。觀察組男22例，女18例，年齡15~65歲，平均（36.75±14.67）歲；對照組男26例，女14例，年齡27~88歲，平均（37.45±12.88）歲。兩組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者均在連續(xù)硬外麻醉下經(jīng)麥?zhǔn)锨锌谌敫?，觀察組采用傳統(tǒng)常規(guī)方法，對照組采用雙S拉鉤法。

1.2.1 傳統(tǒng)常規(guī)方法 （1）通過結(jié)腸帶法：找到升結(jié)腸帶后，用軟圓鉗取出部分結(jié)腸，然后術(shù)者左手拿濕紗條提住后，卵圓鉗繼續(xù)取出遠(yuǎn)端結(jié)腸，同時將近端結(jié)腸回納至腹腔，沿結(jié)腸帶找到回盲部；（2）通過末端回腸法：依序取出末段回腸少許，然后將近端回腸循序還納腹腔，沿遠(yuǎn)端回腸可找到回盲部。

1.2.2 雙S拉鉤法 首先在右結(jié)腸旁溝內(nèi)靠盆腔方向置入濕紗條一塊，術(shù)者右手置入小號S拉鉤一把，壓住濕紗條擋住部分小腸，同時左手持另一把小號S深拉鉤置入腹腔，2把拉鉤對稱性的在右結(jié)腸旁溝附近左右牽拉，通過濕紗條位置的調(diào)整及腸道的蠕動，找到回盲部。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的手術(shù)時間（進(jìn)腹后從使用上述方法開始找到回盲部至闌尾切除為止）、成功率（指單純用一種方法即可找到回盲部且完成闌尾切除手術(shù)的患者與該組患者之比）、術(shù)中牽拉反應(yīng)（術(shù)中患者出現(xiàn)心率加快、胃部不適、腹痛等表現(xiàn)，停止操作后癥狀緩解）、術(shù)后72h C-反應(yīng)蛋白（CRP）變化、術(shù)后排氣時間（從術(shù)畢回房到第1次肛門排氣時間）及術(shù)后并發(fā)癥的情況。術(shù)后切口疼痛的評估時間為術(shù)后第3天。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)效果的比較 80例闌尾炎患者均成功完成闌尾切除術(shù)，其中觀察組有3例患者因重度肥胖及小腸蠕動干擾，無法用傳統(tǒng)方法暴露回盲部，而改為雙S拉鉤法完成手術(shù)；對照組有1例肝下闌尾患者因暴露困難而改成傳統(tǒng)方法手術(shù)成功，詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)效果的比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較 兩組方法均有少數(shù)患者發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。切口感染均表現(xiàn)為脂肪液化，通過換藥痊愈出院；切口疼痛的患者給予止痛針對癥處理后，均于術(shù)后第5天無疼痛感；部分患者術(shù)后5~ 7d出現(xiàn)腸梗阻癥狀，通過保守治療后痊愈出院；所有患者出院后均電話隨訪1個月，無其他并發(fā)癥發(fā)生，詳見表2。

3 討論

3.1 雙S拉鉤法優(yōu)點(diǎn) （1）減少腸管損傷，預(yù)防腸粘連：目前認(rèn)為腸粘連是腸管、腹膜等部位損傷后組織愈合修復(fù)發(fā)生急性炎性反應(yīng)，產(chǎn)生炎癥介質(zhì)的滲出，而滲出液中的纖維蛋白原及纖維蛋白成為形成術(shù)后腸粘連的基礎(chǔ)。當(dāng)纖維蛋白生成的速度大于纖維蛋白的溶解作用時，即導(dǎo)致了腸粘連的發(fā)生[5]。有研究發(fā)現(xiàn)采用干紗布反復(fù)刮擦動物腸壁只能造成漿膜層充血，不引起腸壁漿膜脫落，所以導(dǎo)致腸管間的膜性粘連[6]；本方法采用2個鈍頭S拉鉤及濕條紗，避免了卵圓鉗對盲腸袋的鉗夾導(dǎo)致的腸壁漿膜脫落，減輕炎癥反應(yīng)，有助于降低術(shù)后致密腸粘連的發(fā)生。研究中顯示采用雙S拉鉤法的患者術(shù)后72h CRP低，術(shù)后排氣早，腸梗阻發(fā)生率低。（2）手術(shù)視野暴露好：雙S拉鉤法可通過對稱的牽拉，可推開周圍小腸，擴(kuò)大回盲部的暴露范圍，縮短尋找回盲部的時間，特別是對肥胖及后位闌尾的患者，效果更明顯。同時此法可幫助術(shù)者創(chuàng)造操作空間，可在較小的張力下離斷闌尾系膜，切除闌尾，減少對闌尾不必要的牽拉，降低術(shù)中牽拉反應(yīng)的發(fā)生。另外采用傳統(tǒng)方法尋找回盲部困難時，部分外科醫(yī)師會習(xí)慣用手指進(jìn)行腹腔內(nèi)探查，導(dǎo)致切口與腹腔內(nèi)膿性滲出物接觸，增強(qiáng)切口感染風(fēng)險，而S拉鉤的垂直深度基本長于手指的長度，所以采用雙S拉鉤法暴露回盲部可以改變這個不良手術(shù)習(xí)慣，減少術(shù)后切口感染的機(jī)會。本研究結(jié)果顯示此方法的手術(shù)時間短，術(shù)中牽拉反應(yīng)輕，術(shù)后的切口感染率也較低。（3）器械要求低，成本低，操作簡單，容易掌握。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[例（%）]

3.2 雙S拉鉤法缺點(diǎn) （1）疼痛：雙S拉鉤法采取兩側(cè)對稱的牽拉來暴露回盲部，所以對腹壁肌肉的牽扯頻率較傳統(tǒng)方法高，特別是闌尾位置較深的患者，有時為暴露手術(shù)視野，需要助手持續(xù)用力牽拉腹壁肌肉，故術(shù)后切口的疼痛持續(xù)時間較傳統(tǒng)方法長。本研究中采用止痛針對癥處理后即無明顯疼痛感。（2）對于高位回盲部的患者作用有限：采用麥?zhǔn)宵c(diǎn)進(jìn)腹后發(fā)現(xiàn)回盲部位于高位者，在不延長切開的情況下，此方法尋找回盲部有困難，仍需采用傳統(tǒng)方法。

3.3 雙S拉鉤法使用經(jīng)驗 （1）根據(jù)切口大小選擇大、中、小型S拉鉤，基本以小兒闌尾拉鉤為主，可減少創(chuàng)傷，使用前用水充分浸泡，拉鉤的彎曲度盡量小，若切口允許，建議在切口外側(cè)采用小拉鉤，在切口內(nèi)側(cè)采用中拉鉤，以便推擋小腸。（2）暴露回盲部時，以結(jié)腸旁溝為中心對稱牽拉，同時與紗條共同進(jìn)退，即拉鉤暴露一處，紗條遮擋一處，循序漸進(jìn)。（3）對于位置較深的闌尾，在切口允許的情況下建議拉鉤越深越好，其他情況則拉鉤越寬越好，因為寬拉鉤暴露范圍更廣，且受力面大，對組織損傷更小。（4）對于穿孔或滲出較多的闌尾炎患者，牽拉前先用濕條紗擦干腹腔膿液，避免膿液因拉鉤的牽拉而溢出，污染切口。（5）切口的選擇建議可在傳統(tǒng)的麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口位置適當(dāng)向內(nèi)上方移動0.5~1cm，避免肌肉牽拉對髂腹下神經(jīng)的損傷。

綜上所述，與傳統(tǒng)方法相比，雙S拉鉤尋找回盲部的方法在部分闌尾手術(shù)中具有其自身的優(yōu)勢，特別是肥胖患者及后位闌尾患者，方法簡單，臨床效果良好，值得在缺少腹腔鏡設(shè)備的基層醫(yī)院推廣。

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[4] Cesare Ruffolo,Alain Fiorot,Cesare Ruffolo,et al.Acute appendicitis:What is the gold standard of treatment?[J].World J Gastroenterol,2013,19(47):8799-8807.

[5] 龔?fù)疗?姜淮蕪,李宗林.預(yù)防術(shù)后腸粘連的研究進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥, 2014,40(52):96-98.

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2015-04-20）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

311100杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院普外科

何斌，E-mail：hebin861126@126.com