何斌 劉振華 方東林

雙S拉鉤尋找回盲部在闌尾手術中的應用體會

何斌 劉振華 方東林

闌尾炎是腹部外科的常見病，其發(fā)病率約為1∶1 000，男性多于女性，其終生危險為7%~8%[1-2]。自1894年，McBurney[3]進行了開腹闌尾切除術后，闌尾切除術就成為了急性闌尾炎的有效治療手段[4]，而尋找闌尾的關鍵即尋找回盲部，現(xiàn)多采用傳統(tǒng)的常規(guī)方法。近年來筆者發(fā)現(xiàn)采用雙S拉鉤法尋找回盲部方法簡單，效果良好，現(xiàn)將該方法介紹如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2013年3月至2014年4月期間在我院住院手術的闌尾炎患者80例，排除術中粘連嚴重者及既往有腹部手術史者。按患者手術次序單雙號為觀察組和對照組，各40例。觀察組男22例，女18例，年齡15~65歲，平均（36.75±14.67）歲；對照組男26例，女14例，年齡27~88歲，平均（37.45±12.88）歲。兩組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者均在連續(xù)硬外麻醉下經麥氏切口入腹，觀察組采用傳統(tǒng)常規(guī)方法，對照組采用雙S拉鉤法。

1.2.1 傳統(tǒng)常規(guī)方法 （1）通過結腸帶法：找到升結腸帶后，用軟圓鉗取出部分結腸，然后術者左手拿濕紗條提住后，卵圓鉗繼續(xù)取出遠端結腸，同時將近端結腸回納至腹腔，沿結腸帶找到回盲部；（2）通過末端回腸法：依序取出末段回腸少許，然后將近端回腸循序還納腹腔，沿遠端回腸可找到回盲部。

1.2.2 雙S拉鉤法 首先在右結腸旁溝內靠盆腔方向置入濕紗條一塊，術者右手置入小號S拉鉤一把，壓住濕紗條擋住部分小腸，同時左手持另一把小號S深拉鉤置入腹腔，2把拉鉤對稱性的在右結腸旁溝附近左右牽拉，通過濕紗條位置的調整及腸道的蠕動，找到回盲部。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者的手術時間（進腹后從使用上述方法開始找到回盲部至闌尾切除為止）、成功率（指單純用一種方法即可找到回盲部且完成闌尾切除手術的患者與該組患者之比）、術中牽拉反應（術中患者出現(xiàn)心率加快、胃部不適、腹痛等表現(xiàn)，停止操作后癥狀緩解）、術后72h C-反應蛋白（CRP）變化、術后排氣時間（從術畢回房到第1次肛門排氣時間）及術后并發(fā)癥的情況。術后切口疼痛的評估時間為術后第3天。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者手術效果的比較 80例闌尾炎患者均成功完成闌尾切除術，其中觀察組有3例患者因重度肥胖及小腸蠕動干擾，無法用傳統(tǒng)方法暴露回盲部，而改為雙S拉鉤法完成手術；對照組有1例肝下闌尾患者因暴露困難而改成傳統(tǒng)方法手術成功，詳見表1。

表1 兩組患者手術效果的比較

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥的比較 兩組方法均有少數(shù)患者發(fā)生相關并發(fā)癥。切口感染均表現(xiàn)為脂肪液化，通過換藥痊愈出院；切口疼痛的患者給予止痛針對癥處理后，均于術后第5天無疼痛感；部分患者術后5~ 7d出現(xiàn)腸梗阻癥狀，通過保守治療后痊愈出院；所有患者出院后均電話隨訪1個月，無其他并發(fā)癥發(fā)生，詳見表2。

3 討論

3.1 雙S拉鉤法優(yōu)點 （1）減少腸管損傷，預防腸粘連：目前認為腸粘連是腸管、腹膜等部位損傷后組織愈合修復發(fā)生急性炎性反應，產生炎癥介質的滲出，而滲出液中的纖維蛋白原及纖維蛋白成為形成術后腸粘連的基礎。當纖維蛋白生成的速度大于纖維蛋白的溶解作用時，即導致了腸粘連的發(fā)生[5]。有研究發(fā)現(xiàn)采用干紗布反復刮擦動物腸壁只能造成漿膜層充血，不引起腸壁漿膜脫落，所以導致腸管間的膜性粘連[6]；本方法采用2個鈍頭S拉鉤及濕條紗，避免了卵圓鉗對盲腸袋的鉗夾導致的腸壁漿膜脫落，減輕炎癥反應，有助于降低術后致密腸粘連的發(fā)生。研究中顯示采用雙S拉鉤法的患者術后72h CRP低，術后排氣早，腸梗阻發(fā)生率低。（2）手術視野暴露好：雙S拉鉤法可通過對稱的牽拉，可推開周圍小腸，擴大回盲部的暴露范圍，縮短尋找回盲部的時間，特別是對肥胖及后位闌尾的患者，效果更明顯。同時此法可幫助術者創(chuàng)造操作空間，可在較小的張力下離斷闌尾系膜，切除闌尾，減少對闌尾不必要的牽拉，降低術中牽拉反應的發(fā)生。另外采用傳統(tǒng)方法尋找回盲部困難時，部分外科醫(yī)師會習慣用手指進行腹腔內探查，導致切口與腹腔內膿性滲出物接觸，增強切口感染風險，而S拉鉤的垂直深度基本長于手指的長度，所以采用雙S拉鉤法暴露回盲部可以改變這個不良手術習慣，減少術后切口感染的機會。本研究結果顯示此方法的手術時間短，術中牽拉反應輕，術后的切口感染率也較低。（3）器械要求低，成本低，操作簡單，容易掌握。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥的比較[例（%）]

3.2 雙S拉鉤法缺點 （1）疼痛：雙S拉鉤法采取兩側對稱的牽拉來暴露回盲部，所以對腹壁肌肉的牽扯頻率較傳統(tǒng)方法高，特別是闌尾位置較深的患者，有時為暴露手術視野，需要助手持續(xù)用力牽拉腹壁肌肉，故術后切口的疼痛持續(xù)時間較傳統(tǒng)方法長。本研究中采用止痛針對癥處理后即無明顯疼痛感。（2）對于高位回盲部的患者作用有限：采用麥氏點進腹后發(fā)現(xiàn)回盲部位于高位者，在不延長切開的情況下，此方法尋找回盲部有困難，仍需采用傳統(tǒng)方法。

3.3 雙S拉鉤法使用經驗 （1）根據切口大小選擇大、中、小型S拉鉤，基本以小兒闌尾拉鉤為主，可減少創(chuàng)傷，使用前用水充分浸泡，拉鉤的彎曲度盡量小，若切口允許，建議在切口外側采用小拉鉤，在切口內側采用中拉鉤，以便推擋小腸。（2）暴露回盲部時，以結腸旁溝為中心對稱牽拉，同時與紗條共同進退，即拉鉤暴露一處，紗條遮擋一處，循序漸進。（3）對于位置較深的闌尾，在切口允許的情況下建議拉鉤越深越好，其他情況則拉鉤越寬越好，因為寬拉鉤暴露范圍更廣，且受力面大，對組織損傷更小。（4）對于穿孔或滲出較多的闌尾炎患者，牽拉前先用濕條紗擦干腹腔膿液，避免膿液因拉鉤的牽拉而溢出，污染切口。（5）切口的選擇建議可在傳統(tǒng)的麥氏點切口位置適當向內上方移動0.5~1cm，避免肌肉牽拉對髂腹下神經的損傷。

綜上所述，與傳統(tǒng)方法相比，雙S拉鉤尋找回盲部的方法在部分闌尾手術中具有其自身的優(yōu)勢，特別是肥胖患者及后位闌尾患者，方法簡單，臨床效果良好，值得在缺少腹腔鏡設備的基層醫(yī)院推廣。

[1] 吳孟超,黃家駟.外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1572-1573.

[2] Jenny Tannoury,Bassam Abboud.Treatment options of inflammatory appendiceal masses in adults[J].World J Gastroenterol, 2013,19(25):3942-3950.

[3] McBurney C.The Incision Made in the Abdominal Wall in Cases of Appendicitis,with a Description of a New Method of Operating[J]. Ann Surg,1894,20:38-43.

[4] Cesare Ruffolo,Alain Fiorot,Cesare Ruffolo,et al.Acute appendicitis:What is the gold standard of treatment?[J].World J Gastroenterol,2013,19(47):8799-8807.

[5] 龔土平,姜淮蕪,李宗林.預防術后腸粘連的研究進展[J].山東醫(yī)藥, 2014,40(52):96-98.

[6] 李民,王剛,夏賢峰,等.豬致密腸粘連模型建立方法[J].腸外與腸內營養(yǎng),2014,21(3):175-178.

2015-04-20）

（本文編輯：嚴瑋雯）

311100杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院普外科

何斌，E-mail：hebin861126@126.com