萬悅竹，嵇承棟，付強(qiáng)強(qiáng)，許 暢，馬 瑜，陳 霞

(同濟(jì)大學(xué)楊浦醫(yī)院科研管理部，上海 200090)

·醫(yī)院信息管理·

基于信息服務(wù)的循證醫(yī)學(xué)實踐模式探析

萬悅竹，嵇承棟*，付強(qiáng)強(qiáng)，許 暢，馬 瑜，陳 霞

(同濟(jì)大學(xué)楊浦醫(yī)院科研管理部，上海 200090)

探討一種基于醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)小組信息服務(wù)的循證醫(yī)學(xué)實踐模式，以滿足醫(yī)務(wù)工作者對循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)日益增長的需要，對于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提高和醫(yī)師診療水平的提升有促進(jìn)作用。

循證醫(yī)學(xué)小組；信息服務(wù)；實踐模式

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(12)：1162-1164.

循證醫(yī)學(xué)是20世紀(jì)新興醫(yī)學(xué)的分支學(xué)科，對促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展有著重要的價值，被認(rèn)為是為每位患者做出最佳診療決策的一種醫(yī)療模式[1]，其實質(zhì)是利用循證醫(yī)學(xué)方法對臨床研究后發(fā)表的大量論文和數(shù)據(jù)進(jìn)行歸納總結(jié)，為疾病的治療找出最佳證據(jù)，從而幫助醫(yī)師進(jìn)行臨床決策[2-3]。循證醫(yī)學(xué)價值的實現(xiàn)過程是運(yùn)用臨床流行病學(xué)和統(tǒng)計學(xué)的原理和方法，檢索、閱讀和評價相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，科學(xué)地尋找能有效解決臨床問題的最新科學(xué)研究成果，并將成果用于作為臨床診斷和治療決策，從而科學(xué)地指導(dǎo)臨床實踐。將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床不僅使患者獲得最科學(xué)、合理和有效的治療，也會有助于提高醫(yī)師自學(xué)效果和診療水平，培養(yǎng)出更加優(yōu)秀的醫(yī)師[4-5]。

1 傳統(tǒng)循證醫(yī)學(xué)實踐存在的問題

循證醫(yī)學(xué)必須通過醫(yī)學(xué)工作者的循證實踐才能實現(xiàn)，這就意味著醫(yī)師需要敏感地發(fā)現(xiàn)問題并根據(jù)問題檢索資料和評估文獻(xiàn)，得到現(xiàn)有最好的證據(jù)并應(yīng)用于臨床實踐，這也是早期循證醫(yī)學(xué)的重點任務(wù)。經(jīng)過20多年的實踐證明，依靠醫(yī)學(xué)實踐者自己檢索文獻(xiàn)、獲取證據(jù)的方式在循證醫(yī)學(xué)實踐中存在諸多問題，并不是實現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)最有效的方法[6]。

① 隨著網(wǎng)絡(luò)化、數(shù)字化技術(shù)的不斷發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)信息資源越來越豐富，同時新的診療方法和藥物制劑研究文獻(xiàn)也層出不窮，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)出版量每天達(dá)到8 000篇[7]，但文獻(xiàn)質(zhì)量存在良莠不齊、駁雜分散的問題[8-9]，由于檢索平臺和模式也不盡相同，這就使得在浩如煙海的文獻(xiàn)信息中篩選出最恰當(dāng)和最優(yōu)質(zhì)的證據(jù)成為循證醫(yī)學(xué)實踐要解決的核心問題之一。

② 作為主要循證醫(yī)學(xué)實踐者的醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員，其首要任務(wù)是將有限的時間和精力放在醫(yī)學(xué)實踐，而不是放在收集、整理和評估文獻(xiàn)。有調(diào)查顯示，大部分醫(yī)療實踐者更希望由專業(yè)的循證醫(yī)學(xué)評價人員或者高職業(yè)素質(zhì)的圖書館情報人員進(jìn)行證據(jù)檢索和評價工作[10]。

③ 循證醫(yī)學(xué)實踐者大多沒有足夠的時間檢索文獻(xiàn)[11]，并且缺乏各種平臺和檢索方法技巧，無法收集和選擇循證醫(yī)學(xué)信息資源[12]，甚至無法找到循證醫(yī)學(xué)資源的出處。這種矛盾必然導(dǎo)致現(xiàn)行醫(yī)學(xué)模式仍然停留在經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的狀態(tài)，嚴(yán)重阻礙臨床實踐向循證醫(yī)學(xué)模式過渡的進(jìn)程。

2 循證醫(yī)學(xué)教育及實踐在國內(nèi)外差異

歐美醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)體系是精英式教育[13]，需要經(jīng)過11年甚至更長的學(xué)制，經(jīng)過嚴(yán)格的實習(xí)和資格考試才能夠成為具有處方權(quán)主治醫(yī)師[14]。在長學(xué)制的精英式教育中，醫(yī)學(xué)生需要規(guī)范地學(xué)習(xí)流行病學(xué)、統(tǒng)計學(xué)、文獻(xiàn)檢索和循證醫(yī)學(xué)方面的知識[15]，以便掌握搜索、評價醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的技能，為未來的臨床循證決策打下良好的知識和技能儲備。由于歐美就醫(yī)大多實行預(yù)約制[16]，臨床醫(yī)師每周就診量相對較少，所以除了診療工作，醫(yī)師有相對充裕的時間針對臨床問題進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)研究，以發(fā)現(xiàn)解決臨床診療問題的方法。

在我國，醫(yī)學(xué)生在經(jīng)過5年的本科學(xué)制、3年的碩士學(xué)制和3年的博士學(xué)制學(xué)習(xí)后，工作一年后，如通過臨床醫(yī)師資格考試，就可以進(jìn)行臨床診療。我國醫(yī)學(xué)教育中的大多數(shù)的情況是，文獻(xiàn)檢索是選修課，流行病學(xué)和統(tǒng)計學(xué)雖然是必修課，但是學(xué)時都比較短[17]，循證醫(yī)學(xué)課程也是在21世紀(jì)后才逐漸開設(shè)[18]。這些情況使得本科學(xué)歷的醫(yī)師很難具備循證技巧用于臨床決策診療，所以當(dāng)面對臨床問題時，常常向?qū)＜易稍兒笞龀鰶Q策。碩士和博士學(xué)歷的醫(yī)師雖然因更深入的學(xué)習(xí)和研究，掌握更多的科研思維和技巧，由于我國高級別醫(yī)院的門診量大和工作量繁重的原因，高學(xué)歷醫(yī)師沒有時間查閱文獻(xiàn)，常常根據(jù)經(jīng)驗或者向上級醫(yī)師、專家或者導(dǎo)師咨詢后進(jìn)行決策[19](表1)。

表1 循證醫(yī)學(xué)教育及實踐在國內(nèi)外差異

3 基于醫(yī)學(xué)圖書館循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式的局限性

醫(yī)學(xué)院校的圖書館有著豐富的數(shù)據(jù)庫資源和網(wǎng)絡(luò)資源，是獲取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)信息的主要場所[20]。同時，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)收集與傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)檢索相比，不僅需要較高的檢索方法和技巧，并涉及圖書情報方面的技術(shù)，而醫(yī)學(xué)圖書館員具有圖書情報專業(yè)的優(yōu)勢和長期工作積累豐富的檢索經(jīng)驗，所以圖書館為循證醫(yī)學(xué)服務(wù)的模式得到很多專家學(xué)者的支持[21-23]。

循證醫(yī)學(xué)實踐服務(wù)過程需要具有臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、統(tǒng)計學(xué)和檢索方面的知識的人員共同參與完成。而圖書館情報人員在知識背景、檢索和評價專業(yè)技能、外語水平和循證醫(yī)學(xué)資源等方面還存在局限性，特別是缺乏臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)和統(tǒng)計學(xué)的背景[21]。循證醫(yī)學(xué)實踐要求圖書館員積極參與到醫(yī)療活動中，提供切實可行服務(wù)。要成為合格的服務(wù)醫(yī)學(xué)實踐的臨床醫(yī)學(xué)圖書館員，不僅要為臨床醫(yī)師提供高質(zhì)量的證據(jù)信息，還要參與查房、病歷討論，幫助臨床醫(yī)師妥善解決問題，更要針對醫(yī)師的信息服務(wù)要求，主動提供咨詢服務(wù)，以滿足臨床醫(yī)師應(yīng)用最新證據(jù)進(jìn)行治療決策和管理決策的需要。顯然，圖書館循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式尚不夠完善，難以滿足廣大醫(yī)務(wù)人員日益增長的循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)需求。

4 基于醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)小組醫(yī)學(xué)信息服務(wù)的模式的探討

4.1 醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)小組的素質(zhì)要求基于臨床循證過程所涉及的專業(yè)領(lǐng)域，建議建立專業(yè)化的循證醫(yī)學(xué)小組為臨床提供信息服務(wù)，這個小組應(yīng)具備以下要求。①有一定的臨床醫(yī)學(xué)背景，對循證醫(yī)學(xué)理解更透徹；②扎實的流行病學(xué)、統(tǒng)計學(xué)知識，能對證據(jù)等級有充分的認(rèn)識，能按照證據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行科學(xué)的評價；③具有良好的文獻(xiàn)檢索基礎(chǔ)，能對檢索要求進(jìn)行針對性的搜索。同時，循證醫(yī)學(xué)小組要建立在醫(yī)院，這樣小組人員可以定期參加臨床查房工作，依據(jù)臨床實際診療情況進(jìn)行科學(xué)的證據(jù)的評價，也便于小組人員及時與臨床醫(yī)師對循證過程進(jìn)行商討和調(diào)整。臨床查房工作不僅有利于提高小組人員的臨床知識水平，也有利于培養(yǎng)和提高醫(yī)護(hù)人員的循證醫(yī)學(xué)意識和思維。

4.2 醫(yī)院循證小組信息服務(wù)流程建立在醫(yī)院的循證醫(yī)學(xué)小組醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式國內(nèi)尚未見報道。將以往的循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式流程與實際醫(yī)院的臨床工作相結(jié)合，提出基于醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)小組的信息服務(wù)流程。①循證小組成員參加臨床醫(yī)師的定期查房工作，了解臨床方面的知識，并主動提供最新的臨床診療信息；②臨床醫(yī)師進(jìn)行查房討論，發(fā)現(xiàn)診療問題，循證小組人員參與查房討論，便于后續(xù)提供高質(zhì)量的證據(jù)提供服務(wù)，臨床醫(yī)師制定PICOS(Patient Intervention Control Outcome Studydesign)并提交給小組成員；③小組根據(jù)PICOS制定檢索策略，依據(jù)“5s”證據(jù)等級金字塔[3](系統(tǒng)、總結(jié)、摘要、綜述、研究)，從上至下尋找最佳證據(jù)；④對檢索證據(jù)結(jié)果進(jìn)行篩選和評價；⑤如果沒有公認(rèn)的最佳證據(jù)，如臨床指南、《臨床證據(jù)》等，對原始研究證據(jù)進(jìn)行定性或者定量分析，并形成初步總結(jié)；⑥與臨床醫(yī)師對總結(jié)進(jìn)行商討，形成最終書面報告；⑦臨床醫(yī)師依據(jù)循證報告，做出最終臨床決策(圖1)。

圖1 醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)小組信息服務(wù)流程

5 循證醫(yī)學(xué)服務(wù)的改進(jìn)方面

5.1 循證醫(yī)學(xué)的全方位檢索需要豐富的數(shù)據(jù)庫資源[24]現(xiàn)在，只有醫(yī)學(xué)院校圖書館擁有大量的醫(yī)學(xué)信息資源[20]，而大多數(shù)醫(yī)院圖書館經(jīng)費有限，資源不是很充足[25]，限制循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的獲取。此外現(xiàn)有的被動的服務(wù)模式已經(jīng)難以滿足循證醫(yī)療實踐的需要。

5.2 強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員循證醫(yī)學(xué)知識的普及醫(yī)務(wù)人員需要有循證醫(yī)學(xué)思維，以便有利于循證醫(yī)學(xué)小組與臨床醫(yī)師對決策報告進(jìn)行探討，所以應(yīng)采取多種多樣的形式增加醫(yī)務(wù)人員的循證意識，做到廣泛宣傳、全員培訓(xùn)、積極引導(dǎo)。建議可以通過系統(tǒng)規(guī)范的醫(yī)院培訓(xùn)班向醫(yī)師傳授循證醫(yī)學(xué)知識。

6 總 結(jié)

循證醫(yī)學(xué)實踐對提高臨床診療質(zhì)量，提高患者的生命質(zhì)量有著極大的促進(jìn)作用。傳統(tǒng)依靠醫(yī)學(xué)實踐者自己檢索文獻(xiàn)，獲取證據(jù)的方式的循證醫(yī)學(xué)實踐模式存在著很大的弊端，難以滿足循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要；醫(yī)學(xué)圖書館雖然能提供一定的信息服務(wù)支持但是有很大的局限性，相比而言醫(yī)院循證小組更貼近臨床工作，能與醫(yī)師進(jìn)行更有效的知識對接，并且能更加主動地提供醫(yī)療信息服務(wù)，將為循證醫(yī)學(xué)臨床實踐提供便利，這是以往基于圖書館的信息服務(wù)模式所不具備的獨特優(yōu)勢?；谘C小組的信息服務(wù)模式是一個新型信息服務(wù)模式，還需要在實踐中不斷地發(fā)現(xiàn)不足并不斷完善。

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(2015-07-26收稿 2015-11-01修回)

(本文編輯 丁 陶)

Evidence-based Medicine Practice Mode Based on the Medical Information Service

WAN Yue-zhu, JI Cheng-dong*, FU Qiang-qiang, XU Chang, MA Yu, CHEN Xia

(Science Research Management of Yangpu Hospital, Tongji University, Shanghai 20090)

A mode of evidence-based medicine (EBM) practice based on EBM study group providing medical information service in local hospital was discussed to meet the doctors’ increasing needs for the EBM information service and to improve the total quality of medical care and the level of diagnosis and treatment.

evidence-based medicine study group; information service; practice mode

上海市科學(xué)技術(shù)委員會軟科學(xué)研究計劃項目(12692108700)

萬悅竹，女，碩士，醫(yī)師，科員;電話：021-65690520

嵇承棟，E-mail:15800397667@163.com

10.16770/J.cnki.1008-9985.2015.12.023

R 197.32

A

1008-9985(2015)12-1162-03