王琳琳，張 鑫

(陜西省咸陽市婦幼保健院，陜西 咸陽 712000)

產(chǎn)前超聲診斷胎兒占位性病變的臨床價(jià)值

王琳琳，張 鑫

(陜西省咸陽市婦幼保健院，陜西 咸陽 712000)

目的 評(píng)價(jià)產(chǎn)前超聲檢查對(duì)胎兒占位性病變的臨床診斷價(jià)值。方法 回顧性分析269例產(chǎn)前超聲篩查結(jié)果為胎兒占位性病變孕婦的超聲影像學(xué)資料，對(duì)比分析超聲檢查結(jié)果與手術(shù)或病理結(jié)果的符合率。結(jié)果 269例孕婦中，104例產(chǎn)前超聲篩查出的胎兒占位性病變在后續(xù)隨訪超聲檢查中占位病灶逐漸縮小并消失，占38.7%(104/269)；余165例孕婦引產(chǎn)病理檢查或產(chǎn)后手術(shù)檢查均證實(shí)為占位性病變，無漏診，但4例誤診，占2.4%(4/165)；共發(fā)現(xiàn)胸腔占位性病變57例、腹腔占位性病變55例、顱內(nèi)占位性病變48例、顏面及頸部占位性病變41例、胎兒附屬物占位性病變31例、肢體占位性病變24例、骶尾部占位性病變13例。結(jié)論 產(chǎn)前超聲檢查對(duì)胎兒占位性病變的臨床診斷準(zhǔn)確率很高，能夠?yàn)樘赫嘉恍圆∽冊\斷提供可靠的判斷依據(jù)，具有很高的臨床價(jià)值。

產(chǎn)前篩查；超聲檢查；胎兒占位性病變；應(yīng)用價(jià)值

產(chǎn)前超聲檢查是降低出生缺陷、提高出生人口質(zhì)量的重要措施，在我國的產(chǎn)前檢查手段中占有重要地位[1]。超聲檢查具有安全、快捷、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、易重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中應(yīng)用很廣[2]。隨著我國產(chǎn)前篩查工作的逐步規(guī)范化尤其是超聲儀器科技含量的不斷提高和操作技巧的日益熟練，胎兒占位性病變的檢出率和檢出符合率均不斷提高，為臨床治療或終止妊娠提供了可靠依據(jù)。胎兒占位性病變在產(chǎn)生篩查中比較常見，且依照占位病灶所在解剖位置的不同有較多分類，如，胸腔占位性病變、腹腔占位性病變、顱內(nèi)占位性病變、顏面及頸部占位性病變、胎兒附屬物占位性病變、肢體占位性病變以及骶尾部占位性病變等[3]。胎兒占位性病變會(huì)極大增加新生兒缺陷危險(xiǎn)，給家庭和社會(huì)增加負(fù)擔(dān)。本研究對(duì)269例產(chǎn)前超聲篩查結(jié)果為胎兒占位性病變孕婦的超聲影像學(xué)資料和一般資料進(jìn)行了回顧性分析，并對(duì)不同的胎兒占位性病變種類進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 我院2013年6月—2014年5月常規(guī)進(jìn)行產(chǎn)前超聲篩查發(fā)現(xiàn)胎兒異常產(chǎn)婦共5 625例，選擇其中269例產(chǎn)前超聲篩查結(jié)果為胎兒占位性病變孕婦作為研究對(duì)象，納入研究的所有孕婦一般資料和超聲影像學(xué)資料均保存完整。年齡21～37(28.5±8.6)歲；孕周18～39(23.6±7.4)周；所有孕婦均無畸形胎兒出生史以及家族史，孕期未見特殊不適，孕期的其他常規(guī)檢查均未見異常。

1.2 檢查方法 采用彩色多普勒超聲診斷儀，待檢孕婦取仰臥位，對(duì)孕婦腹部進(jìn)行充分暴露，常規(guī)行超聲檢查。對(duì)胎兒各器官進(jìn)行順序檢查，查看是否存在結(jié)構(gòu)異常，若發(fā)現(xiàn)存在異常情況，則對(duì)異常部位進(jìn)行多切面掃面，重點(diǎn)對(duì)占位性病變病灶的位置、尺寸、內(nèi)部回聲情況、是否存在滋養(yǎng)血管、有無包膜、是否對(duì)周圍組織有占位效應(yīng)、是否存在合并畸形等進(jìn)行詳細(xì)檢查。

1.3 隨訪及病理檢查 本研究內(nèi)所有超聲檢查顯示占位性病變的孕婦均隨訪至胎兒引產(chǎn)或者出生，并將隨訪結(jié)果或病理檢查結(jié)果與產(chǎn)前超聲進(jìn)行對(duì)比分析。同時(shí)，對(duì)胎兒不同部位占位性病變的超聲圖像特征進(jìn)行簡要總結(jié)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以率表示，隨訪結(jié)果或病理檢查結(jié)果與產(chǎn)前超聲比較采用2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

在發(fā)現(xiàn)胎兒占位性病變的269例孕婦中，104例產(chǎn)前超聲篩查出的胎兒占位性病變在后續(xù)隨訪超聲檢查中占位病灶逐漸縮小并消失，占38.7%(104/269)；其余165例孕婦引產(chǎn)病理檢查或產(chǎn)后手術(shù)檢查均證實(shí)為占位性病變，無漏診，但4例誤診，占2.4%(4/165)；共發(fā)現(xiàn)胸腔占位性病變57例、腹腔占位性病變55例、顱內(nèi)占位性病變48例、顏面及頸部占位性病變41例、胎兒附屬物占位性病變31例、肢體占位性病變24例、骶尾部占位性病變13例。產(chǎn)前超聲與隨訪結(jié)果或病理檢查結(jié)果見表1。

3 討 論

胎兒占位性病變在孕婦產(chǎn)前篩查中比較常見，由于其發(fā)生部位遍布胎兒全身且病變種類繁多，準(zhǔn)確判斷病變部位和類型不僅需要超聲醫(yī)師的熟練操作技巧，更加需要超聲醫(yī)師對(duì)超聲圖像有精準(zhǔn)的識(shí)別能力[4]。對(duì)胎兒發(fā)育和健康影響較為嚴(yán)重的占位性病變主要包括心臟腫瘤、先天性肺囊性腺瘤畸形、胎兒頸部淋巴管囊腫、顱內(nèi)腫瘤以及腎上腺出血等[5]。

心臟腫瘤是嚴(yán)重影響胎兒出生質(zhì)量的占位性病變類型之一，可阻礙胎兒心臟血流，并導(dǎo)致胎兒水腫乃至宮內(nèi)死亡。有國外文獻(xiàn)報(bào)道稱，胎兒心臟腫瘤的發(fā)生率大約為0.14%[6]。心臟腫瘤大多數(shù)均為良性，橫紋肌瘤是最為常見的組織學(xué)類型，約占心臟腫瘤的60%，既可單發(fā)，又可多發(fā)，根據(jù)相關(guān)報(bào)道，超過1/2的橫紋肌瘤伴有結(jié)節(jié)性硬化癥[7]。結(jié)節(jié)性硬化癥會(huì)導(dǎo)致胎兒多器官受累，由于胎兒心臟橫紋肌瘤與結(jié)節(jié)性硬化癥存在較為密切的關(guān)聯(lián)，病情發(fā)展會(huì)導(dǎo)致胎兒心力衰竭直至死亡。產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒心臟橫紋肌瘤時(shí)，超聲醫(yī)師應(yīng)該充分考慮孕婦是否存在結(jié)節(jié)性硬化癥，需詳細(xì)詢問孕婦是否存在家族性結(jié)節(jié)性硬化癥，并對(duì)孕婦進(jìn)行相關(guān)檢查[8]。確定孕婦是否存在結(jié)節(jié)性硬化癥，有利于降低圍生期病死率。產(chǎn)前超聲檢查顯示胎兒心臟內(nèi)部出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性高回聲占位灶，回聲均勻或者不均勻，與附著部位弱回聲心肌界限清晰、邊緣規(guī)整，隨著心臟的收縮、舒張而在心腔內(nèi)活動(dòng)，此時(shí)提示胎兒心臟占位性病變。雖然占位病灶具體出現(xiàn)于哪一個(gè)心腔內(nèi)不固定，但心室和室間隔是胎兒心臟占位性病變的多發(fā)部位[9]。產(chǎn)前超聲檢查對(duì)胎兒心臟占位性病變的檢出率很高，但是無法區(qū)分其組織學(xué)類型，需要引產(chǎn)后或者出生后手術(shù)病理檢查證實(shí)。

表1 產(chǎn)前超聲與隨訪結(jié)果或病理檢查結(jié)果比較 例

先天性肺囊性腺瘤畸形是產(chǎn)前超聲檢查時(shí)常見的胎兒肺部占位性病變，占位病灶內(nèi)部不僅有肺囊性腺瘤畸形，還包括隔離肺。先天性肺囊性腺瘤畸形屬于肺組織錯(cuò)構(gòu)畸形的一種，以缺乏正常肺泡、支氣管樣氣道異常增生為顯著組織學(xué)特征。先天性肺囊性腺瘤畸形多為單側(cè)性病變，會(huì)導(dǎo)致胎兒正常肺泡發(fā)育受阻，嚴(yán)重影響胎兒正常發(fā)育。若先天性肺囊性腺瘤畸形占位病灶較大，會(huì)對(duì)心臟產(chǎn)生壓迫作用并導(dǎo)致心臟移位；但大部分占位病灶會(huì)在后續(xù)的產(chǎn)前隨訪檢查時(shí)逐漸自行消退[10]。因此，產(chǎn)前超聲檢查提示先天性肺囊性腺瘤畸形，需要對(duì)孕婦給予動(dòng)態(tài)觀察，一般而言，單純肺囊性腺瘤畸形若無并發(fā)癥，胎兒預(yù)后均良好。產(chǎn)前超聲檢查時(shí)見孕婦胸腔內(nèi)實(shí)性強(qiáng)回聲或囊實(shí)混合回聲占位灶，邊界不清，提示為先天性肺囊性腺瘤畸形。大囊型以囊性病變?yōu)橹?，超聲檢查可顯示有實(shí)質(zhì)性高回聲；微囊型超聲檢查表現(xiàn)為實(shí)性高回聲，若以高分辨率超聲儀器檢查，可見占位性內(nèi)部有彌漫分布的篩孔狀囊性無回聲區(qū)。在產(chǎn)前超聲檢查時(shí)，應(yīng)注意區(qū)別先天性肺囊性腺瘤畸形和先天性肺囊腫、隔離肺、先天性膈疝、胸腔積液進(jìn)行區(qū)分，超聲檢查提示占位病灶且類似實(shí)性時(shí)，先天性肺囊性腺瘤畸形、隔離肺為優(yōu)先考慮，但是兩者的滋養(yǎng)動(dòng)脈有差異。若為胸腔積液，超聲檢查提示胸腔內(nèi)大片無回聲區(qū)[11]。

胎兒淋巴管囊腫是產(chǎn)前超聲檢查時(shí)最為常見的胎兒淋巴系統(tǒng)異常，多見于胎兒頸部，但極少數(shù)也可發(fā)生在胎兒的其他部位。有研究指出，胎兒淋巴管囊腫60%～80%見染色體核型異常，其中以u(píng)rner綜合征最為常見[12]。產(chǎn)前超聲檢查的影像學(xué)結(jié)果與胎兒淋巴管囊腫的預(yù)后存在密切關(guān)系。胎兒淋巴管囊腫分為無分隔型和有分隔型：若超聲檢查提示為無分隔型兒淋巴管囊腫，且染色體核型正常，一般在出生后采用手術(shù)切除囊腫即可，胎兒出生后預(yù)后良好；若超聲檢查提示為有分隔型兒淋巴管囊腫，且染色體核型異常，胎兒一般預(yù)后較差。在產(chǎn)前超聲診斷時(shí)，需要注意區(qū)分胎兒淋巴管囊腫和枕部腦膨出形成的囊性包塊、頸椎脊柱裂伴脊膜膨出的囊性包塊的差異：頸椎脊柱裂伴脊膜膨出的囊性包塊與脊椎裂開處相通，胎兒頸部淋巴管囊腫則無此特征，此是鑒別診斷胎兒淋巴管囊腫需要重點(diǎn)關(guān)注的地方。

顱內(nèi)腫瘤好發(fā)于中線部位和小腦幕上，其中69%發(fā)生于小腦幕上，且男性胎兒的發(fā)病率顯著高于女性胎兒[13]。一般而言，胎兒顱內(nèi)占位病變或顱內(nèi)腫瘤的預(yù)后均較差。因?yàn)轱B內(nèi)腫瘤生長速度快，且受累范圍均較大，病死率超過90%。胎兒顱內(nèi)腫瘤的超聲學(xué)表現(xiàn)差異各不相同，腫瘤內(nèi)部回聲可表現(xiàn)為低回聲、高回聲、無回聲乃至不均質(zhì)回聲。如畸胎瘤的超聲表現(xiàn)各異，典型的顱內(nèi)畸胎瘤為不均質(zhì)的占位灶，其內(nèi)伴血管及鈣化等。大部分情況下，因?yàn)檎嘉辉顑?nèi)可見脂肪、軟組織及鈣化、囊變等成分，超聲診斷畸胎瘤相對(duì)容易和準(zhǔn)確。不論成熟型或未成熟型畸胎瘤，多以實(shí)性居多，可伴有小的囊性變；也可為囊實(shí)性，表現(xiàn)為大囊伴實(shí)性成分或結(jié)節(jié)。占位灶發(fā)生部位和起源相對(duì)較易確定，但對(duì)定性診斷相對(duì)困難，且在影像學(xué)上難以區(qū)分畸胎瘤的良惡性[14]。胎兒的顱內(nèi)畸胎瘤的產(chǎn)前超聲診斷具有較大的難度，主要是因?yàn)樘猴B內(nèi)畸胎瘤不多見，但是其超聲圖特征具有特異性。超聲除了能夠觀察顱內(nèi)是否存在腫瘤或占位性病變之外，還能夠根據(jù)超聲影像學(xué)結(jié)果提示的占位病灶位置、尺寸、形態(tài)以及內(nèi)部回聲情況來判定病變類型。較小的顱內(nèi)占位性病變超聲診斷難度較高，但對(duì)較大的于顱內(nèi)占位性病變則容易檢出?？偨Y(jié)起來，診斷胎兒顱內(nèi)畸胎瘤需要注意下述幾方面：①占位性病灶一般含有膽固醇、脂肪甚至骨；②占位性病灶大部分是實(shí)性占位灶，成分復(fù)雜，多加囊變與鈣化。③中線的鞍區(qū)與松果體區(qū)為占位性病灶的多發(fā)、易發(fā)區(qū)域，其他區(qū)域雖有發(fā)生，但不多見。在診斷時(shí)，需要注意胎兒顱內(nèi)占位性病變和顱內(nèi)出血的鑒別診斷，胎兒顱內(nèi)出血在出血初期多見高回聲，但隨著時(shí)間推移，回聲逐漸減弱，最后會(huì)形成單純囊性結(jié)構(gòu)，且邊界清晰。

腎上腺出血胎兒不多見，發(fā)生機(jī)制尚不明確。產(chǎn)前超聲檢查見腎上腺區(qū)緊貼腎上囊性或囊實(shí)性占位灶，且形態(tài)規(guī)則，包膜厚度小，部分可見絮狀或網(wǎng)格狀稍高回聲漂浮[15]。胎兒出生后，隨訪超聲檢查可見血腫逐漸縮小，可見強(qiáng)回聲鈣化線或鈣化環(huán)，直至消失。

在本研究中，所有胎兒占位性病變均由超聲檢出，未見漏診，但是有4例誤診，診斷準(zhǔn)確率為97.6%?？傊?，產(chǎn)前超聲檢查對(duì)胎兒占位性病變的臨床診斷準(zhǔn)確率很高，能夠?yàn)樘赫嘉恍圆∽冊\斷提供可靠的判斷依據(jù)，具有很高的臨床價(jià)值。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.12.036

R445.1

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1008-8849(2015)12-1344-03

2014-06-20