費 浩

(湖北省赤壁市人民醫(yī)院，湖北 赤壁 437300)

蒙脫石散聯(lián)合急診胃鏡下結(jié)扎治療食管靜脈曲張破裂活動性出血療效觀察

費 浩

(湖北省赤壁市人民醫(yī)院，湖北 赤壁 437300)

目的 觀察蒙脫石散聯(lián)合急診胃鏡下結(jié)扎治療食管靜脈曲張破裂活動性出血的臨床療效。方法 將83例食管靜脈曲張破裂活動性出血患者隨機分為2組，觀察組42例給予蒙脫石散聯(lián)合急診胃鏡下結(jié)扎治療，對照組41例單純給予急診胃鏡下結(jié)扎治療；觀察2組患者的止血效果。結(jié)果 觀察組止血成功率、再出血率、住院時間均優(yōu)于對照組(P均<0.05)；2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 蒙脫石散聯(lián)合急診胃鏡下結(jié)扎治療食管靜脈曲張破裂活動性出血的療效確切，且住院時間短，利于減輕患者經(jīng)濟負擔，無嚴重不良反應(yīng)，建議臨床推廣。

食管靜脈曲張破裂；活動性出血；急診胃鏡；蒙脫石散

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓癥的常見危險并發(fā)癥，也是臨床上比較常見的急危重癥之一，同時更是造成肝硬化患者死亡的重要因素[1]。食管靜脈曲張破裂出血患者的病死率較高，根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計，若患者為首次出血，其病死率一般為25%～33%，若為二次出血，則病死率高達70%[2]。內(nèi)科保守治療對于輕度出血患者具有一定效果，但是對于嚴重出血患者往往效果欠佳。急診胃鏡下結(jié)扎是目前臨床治療食管靜脈曲張破裂活動性出血的有效方法之一，且安全性較高。蒙脫石散既可以抑制消化道內(nèi)病毒產(chǎn)生，也可以修復并提高消化道黏膜對攻擊因子的防御作用[3]。2010年1月—2013年12月本院采用蒙脫石散聯(lián)合急診胃鏡下結(jié)扎方法治療42例食管靜脈曲張破裂活動性出血患者，其效果要優(yōu)于單純急診胃鏡下結(jié)扎治療,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇我院于上述時期收治的83例食管靜脈曲張破裂活動性出血患者，患者大量反復便血、嘔血(一次便血、嘔血≥500 mL)。內(nèi)鏡下見食管靜脈曲張破裂噴射狀出血或血痂形成處又有新鮮出血,無法明確具體出血部位，但胃腔和食管腔內(nèi)潴留可見較多新鮮血液及血凝塊。所有患者于12 h內(nèi)給予急診胃鏡治療。依照隨機數(shù)字表法將其分為2組:對照組41例，男27例，女14例；年齡29～84(45.6±7.5)歲；乙肝后肝硬化24例，酒精性肝硬化17例；肝功能Child分級：A級8例， B級21例， C級12例；33例于內(nèi)鏡下均可見噴射狀出血(包括血痂形成處再出血11例)，其余8例無法明確具體的出血部位，便血、嘔血≥500 mL，但食管腔及胃底潴留可見較多新鮮血液。觀察組42例，男28例，女14例；年齡28～83(46.1±7.2)歲；乙肝后肝硬化25例，酒精性肝硬化17例；肝功能Child分級：A級7例， B級20例， C級15例；34例于內(nèi)鏡下均可見噴射狀出血(包括血痂形成處再出血12例)，其余8例無法明確具體的出血部位，但便血、嘔血≥500 mL，食管腔及胃底潴留可見較多新鮮血液。2組一般資料具有可比性(P均>0.05)。本研究已經(jīng)過本院倫理委員會批準，并且患者或者患者家屬均對研究內(nèi)容知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 術(shù)前準備好常用藥物，給予吸氧，常規(guī)進行心電圖監(jiān)測，測定血常規(guī)、凝血酶原時間、血交叉、備血。為改善患者體循環(huán)，建立2組靜脈通道，1組靜脈通路給予補液、輸血以糾正休克，另1組靜脈通路另一路給予生長抑素(或者垂體后葉素)以降低門靜脈壓。患者存在劇烈惡心、嘔吐等癥狀時，則以靜脈麻醉減輕反應(yīng)。

1.2.2 操作方法 為明確患者的出血部位、曲張靜脈的范圍與程度，首先以胃鏡對患者進行常規(guī)探查，探查完畢將胃鏡退出。于胃鏡上安裝六連發(fā)結(jié)扎器(美國Wilson Cook公司)將其送至患者食管上端，為防止血液模糊鏡面影響視野，在進鏡過程中以冰鹽水進行持續(xù)沖洗。根據(jù)事先探查結(jié)果，待結(jié)扎器到達出血部位之后，或者抓住食管腔內(nèi)血液退潮間隙進行結(jié)扎，或者將血液吸出后再行結(jié)扎以避免因胃內(nèi)血性物反流或者活動性出血對觀察視野產(chǎn)生影響。應(yīng)該將正在出血的曲張靜脈作為首先結(jié)扎的對象，對于噴射狀出血的患者，觀察組中30例于出血部位下的曲張靜脈上進行結(jié)扎，其余4例因出血部位距離齒狀線較近于出血部位直接進行結(jié)扎。對照組中28例于出血部位下的曲張靜脈上進行結(jié)扎，其余5例因出血部位距離齒狀線較近于出血部位直接進行結(jié)扎。觀察組中8例無法明確具體出血部位的患者均于齒狀線上開始結(jié)扎，對照組中8例無法明確具體出血部位的患者采用相同結(jié)扎方法。若結(jié)扎成功，則會因止血成功而使食管腔內(nèi)視野迅速清晰，而后建議對剩下的曲張靜脈依照自下而上的順序進行結(jié)扎；若無法確定出血部位，則建議在齒狀線開始照自下而上的順序?qū)θ壳鷱堨o脈進行結(jié)扎，所有結(jié)扎盡可能在齒狀線上5 cm以內(nèi)完成。觀察組在套扎完畢之后，以頭部加裝延長管的50 mL注射器取適量蒙脫石散，通過胃鏡活檢鉗口導入，借助胃鏡視野于創(chuàng)口均勻噴灑蒙脫石散直至創(chuàng)面黏膜形成藥膜。蒙脫石散給藥1次/周，連續(xù)給藥4周。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后24～48 h禁食，此后1周內(nèi)給予流質(zhì)飲食，根據(jù)患者恢復情況逐漸過渡為半流質(zhì)飲食。術(shù)后密切觀察各項生命體征，常規(guī)給予抑酸、護肝、降低門靜脈壓力等治療，避免再次出血。術(shù)后2～3周均以胃鏡復查恢復效果。所有患者均隨訪至2014年3月。

1.3 療效判定標準[4]止血成功：胃鏡下見噴射出血、滲血停止，視野變清晰；嘔血停止，黑便逐漸消失。止血失?。菏状沃委熀蠡顒有猿鲅纯刂?，在術(shù)后72 h內(nèi)嘔血、黑便癥狀再次出現(xiàn)，胃鏡探查曲張靜脈有紅色征或者曲張靜脈出血，并排除其他原因?qū)е碌纳舷莱鲅ｌo脈曲張消除：術(shù)后4周胃鏡探查曲張靜脈完全消失，無曲張靜脈殘留。靜脈曲張改善：術(shù)后4周胃鏡探查發(fā)現(xiàn)曲張靜脈變細、變短、縮小、色澤變淡、紅色征變少或消失。

2 結(jié) 果

2.1臨床效果 觀察組止血成功率、再出血率、住院時間均優(yōu)于對照組(P均<0.05)，見表1。觀察組中8例無法明確具體出血部位的患者有5例進行結(jié)扎后出血停止，食管腔內(nèi)視野清晰，其余3例患者雖進行結(jié)扎，但是視野始終不清晰，且食管腔內(nèi)繼續(xù)潴留較多新鮮血液，并不斷被嘔出，置入三腔兩囊管后于24 h內(nèi)休克死亡，患者的住院病死率為7%(3/42)；對照組中8例無法明確具體出血部位的患者有4例止血成功，其余4例因止血失敗，于24 h內(nèi)休克死亡，患者的住院病死率為10%(4/42)。2組住院病死率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 2組臨床效果比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 觀察組中胸骨后疼痛28例，低熱3例，上述癥狀于術(shù)后2～3 d消失；腹水30例，經(jīng)補充白蛋白、給予利尿劑后消退或減少。對照組中胸骨后疼痛30例，低熱4例，上述癥狀于術(shù)后2～3 d消失；腹水31例，經(jīng)補充白蛋白、給予利尿劑后消退或減少。2組胸骨后疼痛、低熱、腹水發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。2組均未發(fā)生食管狹窄、穿孔、嚴重感染等并發(fā)癥。

3 討 論

門靜脈高壓是一組由門靜脈壓力持久增高引起的癥候群[5]，是肝硬化患者的重要特征，也是食管靜脈曲張形成的基礎(chǔ)。門靜脈血液當中的營養(yǎng)物質(zhì)含量非常豐富，需要肝臟進行代謝處理，門脈高壓會直接降低門靜脈血流量，進而降低肝臟的清除率，削弱肝臟功能[6]。食管和胃連接處的靜脈一旦破裂則會引起嚴重的急性上消化道出血危及生命[7]。由于食管靜脈曲張破裂活動性出血的病死率非常高，因此，為了降低患者病死率，迅速有效控制出血、防止病情急劇惡化顯得異常關(guān)鍵和重要[8]。

急診內(nèi)鏡下結(jié)扎術(shù)、內(nèi)鏡下硬化劑注射均是臨床上治療食管靜脈曲張破裂活動性出血的重要方法，其臨床效果也多有報道[9]。相對于急診內(nèi)鏡下硬化劑注射，急診內(nèi)鏡下結(jié)扎術(shù)治療食管靜脈曲張破裂活動性出血具有操作更為簡便、術(shù)后再出血率和并發(fā)癥發(fā)生率更低等優(yōu)點，因而在臨床上被普遍采用。有報道認為，對于食管靜脈曲張破裂活動性出血患者，采用急診內(nèi)鏡下結(jié)扎術(shù)的止血成功率較低，不建議采用[10-11]。在本研究中，對于能夠明確出血部位的患者，2組采用急診內(nèi)鏡下結(jié)扎術(shù)的止血成功率均達到100%；而對于不能夠明確出血部位的食管靜脈曲張破裂活動性出血患者，采用急診內(nèi)鏡下結(jié)扎術(shù)的止血成功率較低。因此，本研究認為，急診結(jié)扎止血成功、準確判斷急診結(jié)扎療效的關(guān)鍵在于能否準確判斷活動性出血是否來自食管，而對于無法明確出血部位的患者而言，其結(jié)扎成功止血的比例較低。夏永欣[12]研究認為，急診胃鏡下結(jié)扎術(shù)操作簡單，并發(fā)癥較少，近期治療安全有效并能夠有效降低再出血率。鄭秀芳等[13]研究認為，食管曲張靜脈結(jié)扎治療后再出血發(fā)生時間受多種因素影響，除了迅速消除曲張靜脈外，降低門靜脈壓力、治療胃底靜脈曲張以及改善肝功能等手段均十分重要。

本研究觀察組在采用胃鏡下結(jié)扎術(shù)時同時給予蒙脫石散。蒙脫石微粒對消化道黏膜具有很強的覆蓋保護能力，可以平衡正常菌群和局部止痛；同時，蒙脫石微粒的層紋狀結(jié)構(gòu)、非均勻性電荷分布還對消化道內(nèi)的病毒、病菌及其產(chǎn)生的毒素、氣體等有極強的固定、抑制作用，使其失去致病作用。在胃鏡的視野下對創(chuàng)面噴灑蒙脫石散可以使得纖維蛋白原很快合成纖維蛋白，加速血液形成血凝塊堵塞血管的破損，從而達到止血的效果。在本研究中，觀察組患者止血成功率、再出血率、住院時間均明顯優(yōu)于對照組，表明蒙脫石散能夠提高手術(shù)的止血成功率，降低再出血率，利于患者康復，縮短住院時間，且不良反應(yīng)率未增加，體現(xiàn)了蒙脫石散臨床用藥的安全性。

總之，蒙脫石散聯(lián)合急診胃鏡下結(jié)扎治療食管靜脈曲張破裂活動性出血的臨床療效確切，且住院時間短，有利于減輕患者經(jīng)濟負擔，其用藥安全性也具有一定保證，建議臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.12.013

R571.3

B

1008-8849(2015)12-1291-03

2014-05-04