鄒 勇

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院，廣西 南寧 530022)

不同手術(shù)方法治療膽囊疾病的療效觀察

鄒 勇

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院，廣西 南寧 530022)

目的 觀察不同手術(shù)方法治療膽囊疾病的臨床療效。方法 將152例膽囊疾病患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各76例。對(duì)照組在麻醉、建立氣腹后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。治療組采用德國WOLF公司全套腹腔鏡設(shè)備及日本公司的CHF P20纖維膽道鏡系統(tǒng)、取石網(wǎng)籃及活檢鉗行全腹腔鏡下保膽術(shù)。結(jié)果 2組手術(shù)時(shí)間及住院費(fèi)用比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而治療組出血量少于對(duì)組(P<0.05)，排氣時(shí)間及住院時(shí)間比較短于對(duì)照組(P均<0.05)。治療組惡心嘔吐發(fā)生率及其他不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論 全腹腔鏡保膽取石術(shù)術(shù)后保持了膽管的完整性以及膽囊功能,且出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得推廣應(yīng)用。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)；全腹腔鏡下保膽術(shù)；膽囊息肉；膽囊結(jié)石；惡心嘔吐

近年來隨著人民生活水平的不斷提高及生活飲食作息的變化，膽囊疾病尤其是膽囊息肉及膽囊結(jié)石的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)?，F(xiàn)階段對(duì)膽囊疾病大多采用膽囊切除術(shù)治療，其中腹腔鏡技術(shù)與內(nèi)鏡技術(shù)在臨床治療中的應(yīng)用日益廣泛。隨著醫(yī)學(xué)對(duì)膽囊功能研究的進(jìn)一步深入,以及對(duì)膽囊切除后出現(xiàn)各種并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)不斷提高,近年出現(xiàn)了各類保膽手術(shù)[1]。2010年1月—2013年12月筆者觀察了腹腔鏡膽囊切除術(shù)與全腹腔鏡下保膽術(shù)治療膽囊息肉、結(jié)石的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇上述時(shí)期本院收治的膽囊疾病患者152例，膽囊結(jié)石者為單發(fā)或直徑相近的多發(fā)結(jié)石,膽囊息肉經(jīng)B超或MRI證實(shí)為帶蒂息肉;超聲脂餐試驗(yàn)證實(shí)膽囊體積收縮1/3以上,且膽囊壁厚度<0.4 mm;無嚴(yán)重心、肺、肝疾病及凝血功能障礙疾病,無糖尿病、高血脂癥等代謝性疾病,無右上腹部開腹手術(shù)史。根據(jù)患者保膽意愿分為2組：治療組76例，男38例，女38例；年齡17.5～70(30.8±7.6)歲；膽囊結(jié)石41例，膽囊息肉21例，膽囊結(jié)石合并息肉14例；病程1～12(4.1±2.5)年。對(duì)照組76例中，男37例，女39例；年齡18.5～70.5(31.7±8.9)歲；膽囊結(jié)石39例，膽囊息肉22例，膽囊結(jié)石合并息肉15例；病程2～11(4.4±2.7)年。2組患者性別、年齡、病程及病情比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)，采用氣管插管全身麻醉，第一個(gè)切口位置選擇在臍部，以一種特制導(dǎo)管插進(jìn)腹膜腔，再注入二氧化碳2～5 L，達(dá)到一定壓力后再在腹部開4個(gè)0.5～1.5 cm的小孔，解剖膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)，離斷并夾閉膽囊管、膽囊動(dòng)脈，然后切除包括結(jié)石在內(nèi)的整個(gè)膽囊。如果膽囊體積過大，可將膽囊移至腹壁穿刺口，切開膽囊，吸引器吸出膽汁，或夾出結(jié)石，膽囊塌陷后即能將其取出體外。然后于腹腔鏡操作下仔細(xì)小心地取下膽囊。解剖膽囊三角的關(guān)鍵是明確膽囊和膽管的連接，解剖困難時(shí)立即轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。

1.2.2 治療組 采用德國WOLF公司全套腹腔鏡設(shè)備及日本公司的CHF P20纖維膽道鏡系統(tǒng)、取石網(wǎng)籃及活檢鉗行全腹腔鏡下保膽術(shù)。均采用氣管插管全麻,取仰臥位,氣腹壓力12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),先臍下戳孔置入10 mm Trocar,腹腔鏡探查,確定膽囊漿膜光滑且無粘連后,于劍突下1～2 cm置入5 mm Trocar,近膽囊底腹壁(即Morphy’s點(diǎn))戳孔置10 mm Trocar。經(jīng)此孔用腹腔鏡無損傷抓鉗將膽囊底部輕夾,配合從劍突下Trocar置入的腹腔鏡持針器在膽囊底部無血管區(qū),用1號(hào)絲線縫膽囊壁漿肌層1針,根據(jù)膽囊位置遠(yuǎn)近將絲線從肋下Trocar孔內(nèi)提出或縫合于腹膜上,以便牽引固定膽囊。另于側(cè)腹壁置入5 mm Trocar,放置吸引器,備術(shù)中吸引膽汁及沖洗用。在膽囊底部無血管區(qū)用電凝鉤切開0.5～0.8 cm。將膽道鏡從肋緣下Trocar中置入,并立即送冰凍病理檢查。待結(jié)石及息肉徹底取盡后檢查膽囊管開口見有膽汁涌出,證明膽囊管通暢后退出膽道鏡(息肉待快速冰凍病理回報(bào)良性),用4/0可吸收線在全腹腔鏡下連續(xù)縫合膽囊黏膜層,然后反轉(zhuǎn)縫合漿膜層加固,在反轉(zhuǎn)處無需打結(jié)。用吸引器及小紗布?jí)K蘸盡腹腔內(nèi)液體,并輕輕擠壓膽囊,確定膽囊縫合口無漏膽,一般情況下無需放置腹腔引流管。腹腔鏡檢查腹腔內(nèi)無異常后撤除器械。術(shù)后用膠條拉合切口即可。

1.2.3 術(shù)后處理 2組術(shù)后根據(jù)患者情況，加用消炎利膽的藥物，同時(shí)注意多攝取高纖維的食物,如蔬菜、水果、完全谷物等，多補(bǔ)充富含維生素K食物。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組手術(shù)時(shí)間、出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后6 h內(nèi)惡心嘔吐(PONV)發(fā)生率及其他不良反應(yīng)發(fā)生情況。惡心嘔吐分級(jí)按照WHO規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[2]：Ⅰ級(jí)為無惡心嘔吐；Ⅱ級(jí)為輕微惡心，腹部不適，但無嘔吐；Ⅲ級(jí)為惡心嘔吐感明顯，但無內(nèi)容物吐出；Ⅳ級(jí)為嚴(yán)重的嘔吐，有胃液等內(nèi)容物嘔出且需要藥物控制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)情況比較 2組手術(shù)時(shí)間及住院費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05); 而出血量、排氣時(shí)間及住院時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)情況比較

注：①與治療組比較，P<0.05。

2.2 2組PONV發(fā)生情況 治療組PONV發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組PONV發(fā)生情況比較 例

注：①與治療組比較，P<0.05。

2.3 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況 對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為20%(15/76)，治療組為5%(4/76)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況 例

3 討 論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊疾病的常用術(shù)式，但隨著應(yīng)用的增多，術(shù)后各種不良反應(yīng)及并發(fā)癥也越來越受到學(xué)者的重視，Schernhammer等[3]報(bào)道,膽囊切除術(shù)后部分患者長(zhǎng)期受脂肪瀉、膽汁反流性胃炎及食管炎的困擾,日常生活受到了極大的困擾,尤其出現(xiàn)膽管術(shù)后綜合征后更是難以處理,而其發(fā)生率高達(dá)10%～20%,且結(jié)腸癌發(fā)病率明顯升高。故近年多主張行保膽術(shù)，目前主要有3種方式:傳統(tǒng)開腹小切口保膽取石、取息肉術(shù)，腹腔鏡下探查加腹腔外聯(lián)合膽道鏡保膽取石、取息肉術(shù),全腹腔鏡下腹腔內(nèi)聯(lián)合膽道鏡保膽取石、取息肉術(shù)[4]。其中全腹腔鏡下保膽術(shù)式最能體現(xiàn)張寶善教授所倡導(dǎo)的微創(chuàng)理念本質(zhì),無需術(shù)前膽囊定位,術(shù)中顯露及操作空間佳,且靈活多變,可行全腹腔探查,及時(shí)處理膽囊以及膽囊以外情況,也避免了切口粘連、腹腔粘連等并發(fā)癥的發(fā)生,對(duì)探查后不適合保膽的患者可直接行腹腔鏡下膽囊切除術(shù),對(duì)患者沒有額外的負(fù)擔(dān)和損傷[5]。尤其針對(duì)肥胖患者,因膽囊位置過高,行開腹或雙鏡聯(lián)合保膽取石手術(shù)時(shí)顯露及操作困難,造成了切口過大且易反復(fù)牽拉導(dǎo)致脂肪液化,而全腹腔鏡下操作完全可以克服此類困難,同時(shí)該術(shù)式也具有進(jìn)食、下床早、恢復(fù)快、切口美觀的優(yōu)點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，2組手術(shù)時(shí)間及住院費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而2組出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、PONV發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示全腹腔鏡下保膽術(shù)與傳統(tǒng)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比出血量更少，恢復(fù)更快，有更好的止吐效果，且各種不良反應(yīng)更少，與文獻(xiàn)[6-7]報(bào)道一致。

在行全腹腔鏡下保膽術(shù)式時(shí)，筆者體會(huì)需注意以下幾點(diǎn):①術(shù)中一般需將標(biāo)本袋放置在肝臟表面，較小結(jié)石及息肉可直接經(jīng)戳孔通道取出,較大結(jié)石必須可靠的放置在標(biāo)本袋內(nèi),防止結(jié)石遺留在腹腔內(nèi)。②術(shù)前必須行膽囊功能檢測(cè),脂餐試驗(yàn)是測(cè)定膽囊收縮功能較為經(jīng)濟(jì)和簡(jiǎn)便的方法,不僅能動(dòng)態(tài)了解膽囊的收縮功能以預(yù)測(cè)膽囊管是否通暢，并且對(duì)結(jié)石、息肉數(shù)量、大小及是否移動(dòng)做出較準(zhǔn)確判斷,對(duì)于結(jié)石并無嵌頓但膽囊收縮不良者,可多次進(jìn)行脂餐試驗(yàn)檢測(cè),部分有條件的醫(yī)院可采用ECT膽囊顯影來檢測(cè)膽囊功能,對(duì)懷疑膽總管結(jié)石者必須行MRCP鑒別。膽囊息肉患者膽囊功能一般正常,但可在B超下判斷是否帶蒂或廣基,為術(shù)前是否考慮膽囊癌以及保膽中是否會(huì)因廣基而無法止血導(dǎo)致被迫切膽提供參考依據(jù)。③采取4孔法可在術(shù)中持續(xù)吸引流入腹腔內(nèi)混有膽汁的沖洗液,減少膽汁對(duì)腹膜的刺激,可明顯減輕術(shù)后疼痛及術(shù)后發(fā)熱。④當(dāng)術(shù)中膽囊腔內(nèi)少量出血時(shí)可采用0.2%去甲腎上腺生理鹽水沖洗或保留數(shù)分鐘,采取電凝摘除息肉或止血時(shí)沖洗液應(yīng)換為5%葡萄糖液,為防止電凝穿透膽囊壁,一般電刀功率可控制在8～15 W,需要注意的是電凝頭必須超過膽道鏡前端鏡頭5 mm左右,防止損壞膽道鏡鏡頭。⑤取石、取息肉完畢后必須在膽道鏡直視見到膽囊管開口處膽汁涌向膽囊腔,確保膽囊管通暢,并邊退鏡邊旋轉(zhuǎn)檢查全膽囊,確保無結(jié)石、息肉、血凝塊殘留。⑥全腹腔鏡下縫合是該術(shù)式中關(guān)鍵的環(huán)節(jié),這一定要由有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡外科醫(yī)師完成,因保膽患者膽囊壁分層清晰,建議采用4/0可吸收線連續(xù)縫合膽囊黏膜層,反轉(zhuǎn)縫合漿膜層加固,反轉(zhuǎn)縫合處無需打結(jié),這樣可確保縫合可靠且膽囊切口處漿膜較光滑,防止術(shù)后局部粘連。完成后輕微擠壓膽囊測(cè)試是否有膽漏亦為不可缺少的步驟。關(guān)于是否放置引流管目前仍有爭(zhēng)論,筆者認(rèn)為在縫合可靠的基礎(chǔ)上無需預(yù)防性放置引流,即使針距較大,如擠壓后無膽汁漏出亦可不必放置引流。本研究治療組均未放置引流,無膽漏發(fā)生。⑦術(shù)后服用熊去氧膽酸是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵步驟,一般預(yù)防劑量服用半年,可以增加膽汁中膽酸的濃度,改善膽汁成分,維持總膽汁酸池的平衡,對(duì)預(yù)防膽固醇性結(jié)石及膽固醇息肉的復(fù)發(fā)有效[8-9],但對(duì)膽色素結(jié)石是否有效,仍待進(jìn)一步研究。

綜上所述， 全腹腔鏡保膽取石術(shù)更符合現(xiàn)代外科微創(chuàng)的觀點(diǎn),不僅保持了膽管的完整性以及膽囊功能,而且出血量少、恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得推廣應(yīng)用。

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