何 涓

(海南省三亞市婦幼保健院，海南 三亞 571200)

瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的可行性及安全性分析

何 涓

(海南省三亞市婦幼保健院，海南 三亞 571200)

目的 探討瘢痕子宮孕婦在剖宮產(chǎn)后采取陰道分娩方式進(jìn)行分娩的成功率和安全性。方法 選擇140例曾接受過(guò)剖宮產(chǎn)術(shù)但此次妊娠有陰道分娩機(jī)會(huì)的瘢痕子宮孕婦作為觀(guān)察組；再選取同期同樣具備陰道分娩條件的未接受過(guò)剖宮產(chǎn)術(shù)的非瘢痕子宮孕婦140例作為對(duì)照組。對(duì)2組產(chǎn)婦產(chǎn)程、新生兒Apgar評(píng)分、住院時(shí)間以及產(chǎn)后并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 觀(guān)察組陰道分娩成功率明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。2組產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)時(shí)出血量、新生兒Apgar評(píng)分、新生兒體質(zhì)量和住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。2組細(xì)菌感染、宮裂出血和尿潴留以及新生兒窒息與腹膜粘連的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論 對(duì)瘢痕子宮再次妊娠孕婦進(jìn)行嚴(yán)密而綜合的產(chǎn)前檢查、正確而規(guī)范的助產(chǎn)手段、有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)以及到位的搶救措施，陰道分娩完全可行，且不會(huì)增加不良反應(yīng)。

瘢痕子宮；再次妊娠；陰道分娩

剖宮產(chǎn)是臨床中解決難產(chǎn)和搶救孕婦以及新生兒生命的一種重要方式，是不可經(jīng)陰道分娩的一種補(bǔ)救手段[1]。但隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的不斷完善和麻醉水平的不斷提高，且輸血和抗感染技術(shù)的不斷應(yīng)用，人們對(duì)分娩觀(guān)念的不斷轉(zhuǎn)變，加上醫(yī)患關(guān)系相對(duì)比較復(fù)雜，剖宮產(chǎn)已經(jīng)逐漸成為臨床常用的分娩方式。但是與其他手術(shù)一樣，會(huì)不可避免地對(duì)母嬰產(chǎn)生影響，甚至?xí)黾酉嚓P(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，剖宮產(chǎn)術(shù)是子宮瘢痕形成的最主要原因。以往認(rèn)為瘢痕子宮妊娠分娩需行剖宮產(chǎn)術(shù)，但近年瘢痕子宮患者在相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下選擇采用陰道分娩的案例呈增加的趨勢(shì)，提示一次剖宮產(chǎn)并不意味著再次妊娠時(shí)也必須要剖宮產(chǎn)。筆者探討了瘢痕子宮孕婦陰道分娩的可靠性和安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 隨機(jī)選取2010年5月—2013年5月我院收治的140例適合行陰道分娩的曾接受過(guò)剖宮產(chǎn)術(shù)的瘢痕子宮孕婦作為觀(guān)察組，年齡25～43(29.63±2.78)歲,孕周35～41(39.64±0.93)周，孕次2～4次，距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～9(4.75±1.43)年。子宮切口均為子宮下段橫切口。再選取同期同樣具備陰道分娩條件的未接受過(guò)剖宮產(chǎn)術(shù)的非瘢痕子宮孕婦140例作為對(duì)照組，年齡23～42(27.84±2.65)歲,孕周37～41(39.55±0.63)周，孕次1～3次。2組產(chǎn)婦一般資料具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者年齡24～38歲；②孕周時(shí)間37～42周；③此次妊娠距離上次手術(shù)時(shí)間在2年以上；④前次剖宮產(chǎn)術(shù)均為子宮下段橫切口，且術(shù)后傷口愈合良好，無(wú)任何感染；⑤經(jīng)過(guò)彩超檢查明確胎盤(pán)附著的部位，且傷口無(wú)明顯的薄弱或者缺損的情況；⑥產(chǎn)前檢查其血常規(guī)和凝血功能以及尿常規(guī)與肝腎功能均無(wú)明顯異常。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡在24歲以下，38歲以上；②孕周時(shí)間不足37周，或者超過(guò)42周；③孕婦距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間不足2年；④伴有其他開(kāi)腹手術(shù)史；⑤手術(shù)采用局麻或者全麻者。

1.4 陰道分娩條件 瘢痕子宮術(shù)區(qū)子宮壁的肌纖維、血管等恢復(fù)良好，傷口愈合處無(wú)持續(xù)感染狀態(tài)。切口位置為子宮下段橫切口[2]，超聲波檢測(cè)瘢痕厚度應(yīng)超過(guò)2cm且子宮下段前壁完好無(wú)損[3]。剖宮產(chǎn)的手術(shù)恢復(fù)時(shí)間應(yīng)在2年以上，身體各項(xiàng)生理指標(biāo)以及胎兒情況均適合于陰道分娩的要求[4]。產(chǎn)婦或其家屬在知情同意書(shū)上署名。相應(yīng)醫(yī)院應(yīng)具備產(chǎn)程中采取急救措施的條件?；颊咴敢饨邮茉嚠a(chǎn)，并且了解陰道分娩與再次剖宮產(chǎn)的利弊，征得產(chǎn)婦和家屬同意。

1.5 瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的禁忌證 前次剖宮產(chǎn)顯示為古典式的切口或者T形切口，有子宮切開(kāi)術(shù)或者肌瘤挖出術(shù)穿破宮腔病史，有子宮破裂史。經(jīng)過(guò)超聲檢查顯示子宮瘢痕位置有胎盤(pán)附著，并且存在陰道分娩的內(nèi)外科合并癥或者產(chǎn)科并發(fā)癥。醫(yī)院不具備有急診搶救患者的水平。

1.6 治療方法 對(duì)2組產(chǎn)婦均要進(jìn)行相同的嚴(yán)格產(chǎn)前檢查，包括觀(guān)察胎位是否正常、預(yù)測(cè)胎兒的體質(zhì)量、對(duì)胎心的心率進(jìn)行監(jiān)測(cè)。此外，也要精確測(cè)量產(chǎn)婦的骨盆，掌握產(chǎn)道情況及宮底的高度。排除一切剖宮產(chǎn)的指征并且為陰道分娩做好準(zhǔn)備。要掌握產(chǎn)程進(jìn)展以及羊水性質(zhì)的變化。胎兒娩出后要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)產(chǎn)婦，若出現(xiàn)宮腔破裂導(dǎo)致的出血性休克要及時(shí)進(jìn)行搶救。常規(guī)對(duì)娩出胎兒的產(chǎn)婦肌肉注射催產(chǎn)素10IU，若出血量多達(dá)200mL應(yīng)靜脈滴注催產(chǎn)素15IU，以增強(qiáng)子宮平滑肌群的收縮作用。分娩結(jié)束的后期治療中，囑產(chǎn)婦服用適量抗生素，防止產(chǎn)婦暴露的撕裂傷口感染。

1.7 觀(guān)察指標(biāo) ①陰道分娩試產(chǎn)成功率；②產(chǎn)程時(shí)間；③產(chǎn)時(shí)出血量；④新生兒Apgar評(píng)分；⑤新生兒體質(zhì)量；⑥住院時(shí)間；⑦產(chǎn)后并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.12組陰道分娩成功率比較 觀(guān)察組陰道分娩成功率明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組產(chǎn)婦陰道分娩試產(chǎn)成功率比較 例(%)

2.2 2組成功陰道分娩情況比較 2組產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)時(shí)出血量、新生兒Apgar評(píng)分、新生兒體質(zhì)量和住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 2組成功陰道分娩后并發(fā)癥比較 2組細(xì)菌感染、宮裂出血、尿潴留以及新生兒窒息與腹膜粘連發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表3。

3 討 論

目前足月活胎瘢痕子宮產(chǎn)婦主要采用的分娩方法是擇期剖宮產(chǎn)術(shù)[4]，主要由于分娩相關(guān)醫(yī)療糾紛較多，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，部分孕婦對(duì)醫(yī)療意外缺乏理解，而且缺乏足夠的承受能力，導(dǎo)致即使無(wú)前次剖宮指征，有陰道分娩條件者較少選擇陰道分娩方式。剖宮產(chǎn)相對(duì)而言不良并發(fā)癥發(fā)生率更高，常見(jiàn)的有術(shù)中出血、術(shù)后腹腔粘連等，部分患者由于腹腔粘連還可能繼發(fā)性引起小腸梗阻以及盆腔疼痛甚至不孕等，危害較大。因此如何正確地選擇分娩方式，并如何進(jìn)行合理的處理及護(hù)理對(duì)產(chǎn)婦分娩結(jié)局至關(guān)重要。

表2 2組產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)時(shí)出血量、新生兒Apgar評(píng)分、新生兒體質(zhì)量和住院時(shí)間比較(x±s)

表3 2組產(chǎn)后并發(fā)癥對(duì)比 例(%)

陰道分娩與剖宮產(chǎn)相比具有傷害小、恢復(fù)快、花費(fèi)少等諸多優(yōu)點(diǎn)。剖宮產(chǎn)術(shù)中傳統(tǒng)的子宮體縱切口已經(jīng)被子宮下端橫切口所取代，對(duì)切口部位的子宮壁平滑肌、血管、神經(jīng)應(yīng)進(jìn)行鈍性分離[5-6]，以盡量減少機(jī)體組織破壞，這為瘢痕子宮再次進(jìn)行陰道分娩妊娠提供了機(jī)會(huì)。瘢痕子宮再次妊娠的最佳時(shí)間要因人而異，一般在術(shù)后2年左右，剖宮切口處肉芽和纖維結(jié)締組織生長(zhǎng)良好，肌纖維基本恢復(fù)正常生理功能[7-8]，能承受分娩過(guò)程中由于宮縮而造成的強(qiáng)烈張力。在本研究中觀(guān)察組有32.9%的產(chǎn)婦由于宮縮乏力、新生兒窘迫等急轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。對(duì)于非胎頭下降受阻所引起的宮縮乏力的產(chǎn)婦，在產(chǎn)程中可以適當(dāng)使用縮宮素，但要及時(shí)查看手術(shù)切口有無(wú)壓痛感，這樣才能及時(shí)應(yīng)對(duì)由于強(qiáng)烈的宮縮而導(dǎo)致的子宮破裂出血[9-10]。產(chǎn)婦自身的心理狀態(tài)和產(chǎn)程中的配合程度也影響著分娩是否能順利進(jìn)行，故要讓產(chǎn)婦充分相信醫(yī)護(hù)人員，放松心情、調(diào)整呼吸，配合醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)進(jìn)行分娩。從本次研究中也能看出，再次妊娠的瘢痕子宮陰道分娩與非瘢痕子宮妊娠陰道分娩相比，若醫(yī)護(hù)人員操作得當(dāng)，產(chǎn)婦生理及心理狀態(tài)良好，沒(méi)有太大的危險(xiǎn)，可以在嚴(yán)格監(jiān)護(hù)的前提下放心分娩。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組陰道分娩成功率低于對(duì)照組，表明瘢痕子宮患者再次分娩由于方式的選擇等原因造成分娩難度相比正常產(chǎn)婦較大，但2組產(chǎn)婦的產(chǎn)程、新生兒Apgar評(píng)分、住院時(shí)間以及產(chǎn)后并發(fā)癥比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明正確合理的處理方式可以有效保證瘢痕子宮患者產(chǎn)后結(jié)局，保護(hù)母嬰安全。

分娩中應(yīng)注意：①首先確定產(chǎn)婦分娩適應(yīng)證，包括胎兒預(yù)計(jì)體質(zhì)量，一般陰道分娩產(chǎn)婦胎兒應(yīng)該低于3.6kg，同時(shí)要排除頭盆不對(duì)稱(chēng)。需要確認(rèn)術(shù)中切口是否有撕裂、愈合是否良好。分娩前輔助檢查結(jié)果顯示胎盤(pán)未附著于原子宮切口處，子宮下段前壁完好無(wú)損，瘢痕厚度要超過(guò)2cm。②產(chǎn)后要對(duì)產(chǎn)婦子宮切口瘢痕進(jìn)行觀(guān)察，確認(rèn)是否有裂傷[11-12]，對(duì)產(chǎn)婦尿液以及陰道進(jìn)行觀(guān)察，發(fā)現(xiàn)分泌物或者尿液不正常要及時(shí)對(duì)癥處理。

綜上所述，如果對(duì)瘢痕子宮再次妊娠孕婦進(jìn)行嚴(yán)密而綜合的產(chǎn)前檢查、正確而規(guī)范的助產(chǎn)手段、有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)以及到位的搶救措施，瘢痕子宮產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩完全可行。

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