陳 琳，郭 旭

(1. 西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710077；2. 安徽省宣城市人民醫(yī)院，安徽 宣城 242000)

腰奇穴麻醉與腰俞穴麻醉用于吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)效果比較

陳 琳1，郭 旭2

(1. 西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710077；2. 安徽省宣城市人民醫(yī)院，安徽 宣城 242000)

[摘要]目的 比較腰奇穴麻醉與腰俞穴麻醉用于吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)的效果。方法 將126例行吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療的痔瘡患者按照麻醉方法不同分為2組，實(shí)驗(yàn)組68例采用腰奇穴麻醉，對照組58例采用腰俞穴麻醉。觀察2組麻醉效果、牽拉反射、緊張程度、術(shù)后疼痛VAS評分、術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物情況以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組麻醉總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，牽拉反射和緊張程度評分均明顯低于對照組(P均<0.05)，術(shù)后2h、4h、8h和12h的VAS評分和追加鎮(zhèn)痛藥物人數(shù)明顯低于對照組(P均<0.05)，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 采用腰奇穴麻醉進(jìn)行吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)安全高效，不良反應(yīng)少，術(shù)后疼痛程度輕，追加鎮(zhèn)痛藥物少，值得在臨床推廣應(yīng)用。

腰奇穴麻醉；腰俞穴麻醉；吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)

吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)是目前治療痔瘡的較好術(shù)式，具有療效好、疼痛輕、恢復(fù)快以及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，在臨床得到了廣泛應(yīng)用[1]。該類手術(shù)多采用西醫(yī)常規(guī)麻醉，但是麻醉時間短，術(shù)后疼痛嚴(yán)重，不良反應(yīng)多。腰俞穴麻醉由成都中醫(yī)學(xué)院曹吉勛教授于1957年首創(chuàng)并逐步推廣應(yīng)用，屬于簡易骶骨麻醉，在臨床中主要應(yīng)用于直腸下段或者肛門會陰區(qū)手術(shù)[2]。腰奇穴麻醉主要是將局部麻醉藥物注入腰奇穴內(nèi)，以達(dá)到麻醉會陰部和肛門肛管的目的[3]，具有定位準(zhǔn)確、毒副作用小、麻醉時間長等優(yōu)點(diǎn)，是比較理想的肛腸科手術(shù)麻醉方法[4]。2013年5月—2014年5月，筆者觀察了腰奇穴麻醉與腰俞穴麻醉用于吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時期在我院行吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療的痔瘡患者126例，均為典型環(huán)狀脫垂痔，具有手術(shù)指征，年齡20～63歲；患者均對本研究知情同意且積極配合。排除存在嚴(yán)重器質(zhì)性病變者，對麻醉藥物有禁忌證者，近期內(nèi)服用過麻醉性鎮(zhèn)痛藥或者非甾體類抗炎藥物者，身體狀況不能耐受手術(shù)者，不愿意配合本實(shí)驗(yàn)研究者。將患者按擬采用麻醉方式不同分為2組：腰奇穴麻醉68例作為實(shí)驗(yàn)組，男36例，女32例；年齡36～61(52.3±1.5)歲。腰俞穴麻醉58例作為對照組，男30例，女28例；年齡36～61(52.5±1.3)歲。2組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法 對照組采用腰俞穴麻醉。患者取側(cè)臥位，屈髖屈膝，并充分暴露患者骶尾部，確定腰俞穴。然后采用碘伏常規(guī)消毒骶尾部皮膚，接著將2%利卡多因15 mL和滅菌注射用水5 mL在穿刺點(diǎn)處注一皮丘，繼而垂直刺入，當(dāng)?shù)竭_(dá)骶尾韌帶時將有一定的阻力，阻力通過后出現(xiàn)落空感后終止進(jìn)針，穿刺成功，然后將針頭固定好，回抽無血，推藥時阻力適當(dāng)，同時局部沒有隆起現(xiàn)象，則可以緩慢注藥，注意每推藥5 mL回抽1次。實(shí)驗(yàn)組采用腰奇穴麻醉。患者取側(cè)臥位，下肢盡可能朝腹部屈曲，麻醉師用右手示指指尖沿著尾骨方向貼緊脊柱，在上部位置找到骶骨角，腰奇穴即位于兩骶骨角之間連線的中點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾后，將2%利多卡因5 mL和0.75%布比卡因5 mL加入4 mL注射用水，采用配用7號針頭的注射器，將針尖斜面朝肛門方向垂直進(jìn)針進(jìn)行皮下少量注射，接著繼續(xù)進(jìn)針直到有落空感或者患者出現(xiàn)酸麻脹痛感，抽吸無回血，推藥阻力較小或者無阻力時，將藥物繼續(xù)緩慢注入腰奇穴內(nèi)，同時應(yīng)注意每推5 mL回抽1次無回血繼續(xù)推藥，藥液推入完成后拔出針頭，輕揉穴位，用創(chuàng)可貼處理針刺創(chuàng)口。2組在上述麻醉顯效后取截石位，同時面罩給氧，當(dāng)患者手術(shù)進(jìn)行到荷包縫合時開始靜脈推注丙泊酚1.0～1.5 mg/kg；接著在患者進(jìn)入熟睡狀態(tài)后給予吻合器操作，同時酌情追加丙泊酚10～30 mg，吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)擊發(fā)完畢標(biāo)本切除后不再追加給藥。若患者術(shù)后疼痛難忍則追加鎮(zhèn)痛藥物。

1.3觀察項(xiàng)目 ①觀察并記錄2組術(shù)中牽拉反射和緊張程度評分?？偡志鶠?～6分，分值越高表示程度越嚴(yán)重。②術(shù)后2 h、4 h、8 h和12 h后行疼痛視覺模擬評分(VAS)，并記錄追加鎮(zhèn)痛藥物情況。其中VAS評分是利用一條長10 cm的游動標(biāo)尺，從左到右依次為0～10，數(shù)值越高，表示疼痛程度越嚴(yán)重。進(jìn)行評分前將背面面向患者，讓其在直尺上標(biāo)示出能代表自己疼痛程度的位置，接下來由醫(yī)師根據(jù)患者標(biāo)出的位置進(jìn)行評分。③觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括頭暈、頭痛、心慌、惡心、煩躁、呼吸困難以及行走困難等。

1.4麻醉效果判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)疼痛感消失情況和肛門松弛程度進(jìn)行判定[5]。優(yōu)：麻醉后手術(shù)區(qū)域痛感完全消失，肛門松弛程度良好；良：麻醉后手術(shù)區(qū)域痛感基本消失，肛門松弛程度良好；可：麻醉后手術(shù)區(qū)域尚有痛感，可難受，肛門松弛程度一般；差：麻醉后手術(shù)區(qū)域仍然劇痛難忍，肛門松弛程度欠佳。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料錄入Microsoft Excel，采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析處理。計數(shù)資料用率或百分比表示，采用2檢驗(yàn)；計量資料用表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示具差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組麻醉效果比較 實(shí)驗(yàn)組麻醉總有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組麻醉效果比較 例(%)

2.22組術(shù)中牽拉反射和緊張程度評分比較 實(shí)驗(yàn)組牽拉反射評分和緊張程度評分均明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)中牽拉反射和緊張程度評分比較，分)

2.32組術(shù)后VAS評分和追加鎮(zhèn)痛藥物情況比較 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后2h、4h、8h和12h VAS評分均明顯低于對照組(P均<0.05)，且追加鎮(zhèn)痛藥物人數(shù)均明顯少于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后VAS評分和追加鎮(zhèn)痛藥物情況

2.42組不良反應(yīng)比較 實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，但是2組單項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生人數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表4。

3 討 論

表4 2組不良反應(yīng)發(fā)生狀況比較 例

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)是目前臨床治療各種痔瘡常用的手術(shù)，特別適用于重度內(nèi)痔及部分直腸黏膜脫垂的患者。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)的操作區(qū)域在齒狀線2.5～4 cm的直腸下段；另外肛周皮膚黏膜主要由骶管發(fā)出的神經(jīng)支配，而結(jié)腸和肛周均受交感和迷走神經(jīng)的雙重支配。其中交感神經(jīng)主要是胸腰段脊髓側(cè)柱產(chǎn)生，并分布到直結(jié)腸肌層和黏膜，直腸和降結(jié)腸的副交感神經(jīng)主要受骶2～4支配，而結(jié)腸左曲以上的副交感神經(jīng)進(jìn)入中樞延髓，受到延髓的支配[6]。

腰俞穴屬于督脈經(jīng)穴，位于骶裂孔中部硬膜外腔內(nèi)。在此穴中注入局部麻醉藥物，阻斷肛門周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)作用，導(dǎo)致局部喪失痛感，稱為腰俞穴麻醉[7]。在吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)中應(yīng)用腰俞穴麻醉，其麻醉平面僅能阻滯骶2～4區(qū)域，但是不能有效阻滯胸腰段脊髓發(fā)出的交感神經(jīng)和進(jìn)入中樞延髓的迷走神經(jīng)，不能有效抑制盆腔臟器牽拉反應(yīng)，最終造成麻醉效果不理想，發(fā)生不良反應(yīng)。

腰奇穴位于督脈正中線，骶椎2，3棘突近下方，尾骶骨直上2寸處，是督、任、沖三脈的交匯部位，為針灸奇穴，其下方為長強(qiáng)穴[8]。由于腰奇穴上連巔頂，下達(dá)會陰小腹，因此針灸腰俞穴會有酸麻感并向上擴(kuò)散至后頭部，可達(dá)到鎮(zhèn)靜安神的效果。向下刺激則酸麻感會向尾骨尖端、肛門及會陰部放射,基于此在肛腸科腰奇穴麻醉的應(yīng)用越來越廣泛。另外，分布在肛門、會陰部位的神經(jīng)纖維大多均通過腰奇穴，這也是選擇腰奇穴麻醉的一個重要原因；其次，腰奇穴恰好在兩骶角連線的中點(diǎn)，故而垂直進(jìn)針經(jīng)過骶骨脊韌帶進(jìn)入骶裂孔的下緣，注入局部麻醉藥物便會使其快速向骶管和骨裂孔骨性管腔中彌散，進(jìn)而對支配會陰和肛門部位的神經(jīng)起到阻滯麻醉作用[9-10]。依據(jù)麻醉學(xué)理論[11]，腰奇穴麻醉可以歸為硬脊膜外阻滯麻醉，但又因腰奇穴的位置并不在硬脊膜外腔內(nèi)，注入的局部麻醉藥物大部分向尾骨方向進(jìn)入，因此藥物主要分布位置亦不在硬脊膜外腔內(nèi)，所以又可以說腰奇穴麻醉不屬于硬脊膜外麻醉，而是一種獨(dú)特的中醫(yī)穴位麻醉，它不同于骶管麻醉，故而稱其為腰奇穴麻醉。

與腰俞穴麻醉相比較，因腰奇穴位置更靠近肛門，在骶裂孔下方，并且骨性管腔較腰俞穴更小，因此用10 mL局部麻醉藥物進(jìn)行腰奇穴麻醉便可以達(dá)到用20 mL局部麻醉藥物進(jìn)行腰俞穴的效果，而且成功率也高于腰俞穴麻醉[12]。腰奇穴麻醉具有用藥量小、不良反應(yīng)少、選穴準(zhǔn)、操作簡單、麻醉時間長等優(yōu)點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，腰奇穴麻醉用于吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)患者麻醉效果良好、操作簡單、術(shù)后疼痛程度較單純腰俞穴麻醉明顯減輕，追加鎮(zhèn)痛藥物人數(shù)也明顯減少，增強(qiáng)效果的同時還為患者節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，術(shù)后不良反應(yīng)情況與國內(nèi)相關(guān)報道一致[13]。通過臨床實(shí)踐，同時結(jié)合相關(guān)研究，筆者認(rèn)為臨床對吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)患者行腰奇穴麻醉中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①在取穴時無論骶裂孔是尖角形、圓球形或者骶嵴形，都一定要先找到尾骨尖，然后由此向后上方大約2寸的位置找到骶角，兩骶角之間的連線中點(diǎn)位置便是腰奇穴。②對于骶骨存在畸形的患者，骶骨孔是裂縫狀，骶角不明顯，可以在裂縫兩邊呈山嵴狀的高凸點(diǎn)連線，連線的中點(diǎn)和尾骨尖之間的距離約為兩寸，此中點(diǎn)便為腰奇穴。有研究表明，尾骨尖到腰奇穴的骨性距離約為5.5cm[14]，可以以此在臨床選穴時作為參考。因此在選穴時，需要盡量注意捫清尾骨尖以及骶角，還需要參考尾骨尖到腰奇穴的骨性距離，一般情況下可達(dá)到滿意的效果。

綜上所述，腰奇穴麻醉將中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說和西醫(yī)解剖麻醉理論有機(jī)結(jié)合，是一種獨(dú)特的穴位麻醉方法，對吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)麻醉效果良好，不良反應(yīng)發(fā)生率低，并且患者術(shù)后疼痛程度輕，值得在臨床推廣應(yīng)用。但本研究由于所選樣本稍少，統(tǒng)計資料數(shù)據(jù)不夠全面，因此所得結(jié)論可能存在一定的偏差，期待更大型的臨床試驗(yàn)研究佐證。

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