鄧紅升

(湖北省荊門(mén)市康復(fù)醫(yī)院，湖北 荊門(mén) 448000)

右美托咪定對(duì)小兒心臟手術(shù)麻醉中應(yīng)激反應(yīng)和血流動(dòng)力學(xué)的影響

鄧紅升

(湖北省荊門(mén)市康復(fù)醫(yī)院，湖北 荊門(mén) 448000)

[摘要]目的 探討小兒心臟手術(shù)麻醉中右美托咪定對(duì)應(yīng)激反應(yīng)和血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法 將52例心臟手術(shù)患兒隨機(jī)分為2組，觀察組26例經(jīng)靜脈微量注射泵實(shí)施右美托咪定泵注，對(duì)照組26例行等量0.9%氯化鈉溶液泵注，比較2組在頸內(nèi)靜脈置管后(t1)、劈胸骨后(t2)、體外循環(huán)前(t3)、體外循環(huán)結(jié)束時(shí)(t4)、氣管導(dǎo)管拔管時(shí)(t5)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及血糖、皮質(zhì)醇、醛固酮、去甲腎上腺素、腎上腺素的改變情況。記錄2組t1、t2、t3、t4時(shí)腦電雙頻指數(shù)，比較2組t5時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。結(jié)果 2組心率在t2時(shí)顯著增加，直到t5時(shí)升至最高點(diǎn)。觀察組心率在t2、t3、t4、t5時(shí)均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。2組平均動(dòng)脈壓、心排血量、血糖、皮質(zhì)醇、醛固酮、去甲腎上腺素、腎上腺素水平均先升高后降低再升高，在t5時(shí)升至最高點(diǎn)。觀察者平均動(dòng)脈壓、心排血量、血糖、皮質(zhì)醇、醛固酮、去甲腎上腺素、腎上腺素水平在t2、t3、t4、t5時(shí)均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。2組中心靜脈壓均先降低后升高再降低，在t5時(shí)降至最低點(diǎn)。觀察中心靜脈壓在t2、t3、t4、t5時(shí)均明顯高于對(duì)照組，(P均<0.05)。2組在t1、t2、t3、t4時(shí)腦電雙頻指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。觀察組在t5時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 小兒心臟手術(shù)麻醉中，右美托咪定可明顯減輕患兒的應(yīng)激反應(yīng)，有助于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，鎮(zhèn)靜效果好，值得臨床推廣使用。

小兒；心臟手術(shù)；麻醉；右美托咪定；應(yīng)激反應(yīng)；血流動(dòng)力學(xué)

隨著醫(yī)療科技水平的不斷提高和醫(yī)療設(shè)備的不斷改進(jìn)，小兒先天性心臟病接受手術(shù)治療的患者也明顯增多[1]，但嬰幼兒的身體功能尚不健全，加之營(yíng)養(yǎng)狀況不同也會(huì)增加手術(shù)治療難度，而麻醉在小兒心臟手術(shù)治療中也存在一定的特殊性[2]。受機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和體外循環(huán)的影響，在圍手術(shù)期患兒體內(nèi)可釋放大量的炎性因子[3]和應(yīng)激激素，對(duì)心肺器官和凝血功能可造成明顯影響，直接影響到患兒的預(yù)后狀況[4]。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，作用于機(jī)體后，具有中樞性抗交感作用，以產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，可用于臨床麻醉效果良好[5-6]。本研究旨在探討小兒心臟手術(shù)麻醉中右美托咪定對(duì)應(yīng)激反應(yīng)和血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本院2010年10月—2013年10月行小兒心臟手術(shù)52例，排除患有其他器質(zhì)性疾病、免疫性疾病、血液性疾病、感染性疾病、手術(shù)禁忌證、術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)紊亂、低氧血癥以及近期使用過(guò)擬腎上腺素治療者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組:觀察組26例，男17例，女9例;年齡167～713 (295.8±47.9) d；體質(zhì)量5.8～11.1 (7.9±1.3) kg。對(duì)照組26例，男16例，女10例；年齡175～720(298.7±61.5)d；體質(zhì)量5.9～11.2(8.0±1.4)kg。2組患兒年齡、體質(zhì)量、性別等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。此次研究已取得患者家屬的同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)。

1.2方法 患兒進(jìn)入手術(shù)室后，快速建立外周靜脈通路，給予靜脈注射氯胺酮2 mg/kg，等到患兒安靜入睡后，連接上心電監(jiān)護(hù)儀與腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)儀，然后打開(kāi)靜脈微量注射泵。觀察組經(jīng)靜脈微量注射泵實(shí)施右美托咪定泵注，負(fù)荷劑量為0.5 μg/kg，前10 min要控制靜脈微量注射泵的流速為3 μg/(kg·h)。對(duì)照組行等量0.9%氯化鈉溶液泵注，操作同觀察組。此時(shí)行橈動(dòng)脈穿刺，于10 min后注射速度調(diào)整到0.4 μg/(kg·h)。麻醉誘導(dǎo)的順序：阿托品0.02 mg/kg，咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼1 μg/kg，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg。3 min后行氣管插管，實(shí)施右頸內(nèi)靜脈穿刺并置管(t1)，抽取第1次血樣，打開(kāi)患兒的靜脈微量注射泵，調(diào)整丙泊酚為4 mg/(kg·h)，舒芬太尼1 μg/(kg·h)，間斷給予患兒維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg；對(duì)照組則間斷給予咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg。患兒劈胸骨后(t2)，抽取第2次血樣，體外循環(huán)前(t3)，抽取第3次血樣，體外循環(huán)結(jié)束時(shí)(t4)，抽取第4次血樣，手術(shù)結(jié)束關(guān)閉靜脈微量泵送到監(jiān)護(hù)病房后等待拔除氣管導(dǎo)管時(shí)(t5)，抽取第5血樣。

1.3觀察指標(biāo) 觀察不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及相關(guān)生化指標(biāo)血糖、皮質(zhì)醇、醛固酮、去甲腎上腺素、腎上腺素、腦電雙頻指數(shù)、t5時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。

1.4Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]1分：患者不安靜、煩躁；2分：患者可以安靜合作；3分：患者嗜睡，但能聽(tīng)從指令；4分：患者為睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分：患者為睡眠狀態(tài)，對(duì)較強(qiáng)刺激才有反應(yīng)；6分：患者為深睡眠狀態(tài)，呼喚不醒。其中2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過(guò)度。

2 結(jié) 果

2.12組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 2組心率t2時(shí)顯著增加，直到t5時(shí)升至最高點(diǎn)。觀察組心率在t2、t3、t4、t5時(shí)均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。2組平均動(dòng)脈壓均先升高后降低再升高，在t5時(shí)升至最高點(diǎn)。觀察組平均動(dòng)脈壓在t2、t3、t4、t5時(shí)均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。2組中心靜脈壓均先降低后升高再降低，在t5時(shí)降至最低點(diǎn)。觀察組中心靜脈壓在t2、t3、t4、t5時(shí)均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。2組心排血量均先升高后降低再升高，在t5時(shí)升至最高點(diǎn)。觀察組心排血量在t2、t3、t4、t5時(shí)均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

注：①與t1比較，P<0.05。

2.22組不同時(shí)點(diǎn)相關(guān)生化指標(biāo)比較 2組血糖均先升高后降低再升高，在t5時(shí)升至最高點(diǎn)。觀察組血糖在t2、t3、t4、t5時(shí)均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。2組皮質(zhì)醇均先升高后降低再升高，在t5時(shí)升至最高點(diǎn)。觀察組患兒皮質(zhì)醇在t2、t3、t4、t5時(shí)均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。2組醛固酮均先升高后降低再升高，在t5時(shí)升至最高點(diǎn)。觀察組醛固酮在t2、t3、t4、t5時(shí)均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。2組去甲腎上腺素均先升高后降低再升高，在t5時(shí)升至最高點(diǎn)。觀察組去甲腎上腺素在t2、t3、t4、t5時(shí)均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。2組腎上腺素均先升高后降低再升高，在t5時(shí)升至最高點(diǎn)。觀察組腎上腺素在t2、t3、t4、t5時(shí)均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

2.32組不同時(shí)點(diǎn)腦電雙頻指數(shù)及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 2組在t1、t2、t3、t4時(shí)腦電雙頻指數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組在t5時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3 討 論

先天性心臟病是先天性畸形中最常見(jiàn)的一類。輕者無(wú)癥狀，查體時(shí)發(fā)現(xiàn)，重者可有活動(dòng)后呼吸困難、發(fā)紺、暈厥等，年長(zhǎng)兒可有生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。先天性心臟病患兒的心功能受損明顯，可累及肺、肝、腎等多個(gè)臟器，可直接影響到患兒的預(yù)后狀況。因而對(duì)于確診的患兒要及早開(kāi)展手術(shù)，預(yù)后更佳。近年來(lái)，隨著醫(yī)療科技水平的不斷提高和醫(yī)療設(shè)備的不斷改進(jìn)，小兒先天性心臟病手術(shù)更加趨向于低體質(zhì)量、低年齡的患兒，但嬰幼兒的身體功能尚不健全，加之不同程度的營(yíng)養(yǎng)狀況，也會(huì)增加手術(shù)治療難度，麻醉的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)顯著增加，因而認(rèn)為麻醉在小兒心臟手術(shù)的治療中發(fā)揮著重要作用[8]。

體外循環(huán)狀態(tài)下，心內(nèi)直視手術(shù)會(huì)對(duì)機(jī)體造成明顯的應(yīng)激反應(yīng)[9]。在圍手術(shù)期，患兒體內(nèi)可釋放大量的炎性因子和應(yīng)激激素，會(huì)對(duì)心肺器官和凝血功能造成明顯影響，因而要選用合適的麻醉藥物，以減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，減輕對(duì)機(jī)體心功能的影響，還要保持患兒體內(nèi)的供氧平衡，有助于保護(hù)心臟功能，還要避免氣管插管、切皮、劈肋骨等不良事件的發(fā)生，盡量減少各個(gè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的波動(dòng)，讓患兒可以安全度過(guò)圍手術(shù)期。

右美托咪定具有中樞性抗交感作用，可以產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，還具有一定的鎮(zhèn)痛、利尿、抗焦慮作用，對(duì)機(jī)體的呼吸無(wú)明顯的抑制作用，對(duì)心、腦、腎等功能器官還具有一定的保護(hù)作用[10-11]。右美托咪定與其他鎮(zhèn)靜催眠藥物的作用機(jī)制不同，可產(chǎn)生自然非動(dòng)眼睡眠，在一定劑量范圍內(nèi)，機(jī)體的喚醒系統(tǒng)功能仍然存在。行負(fù)荷劑量右美托咪定泵注后，患者受到刺激可觀察到覺(jué)醒反應(yīng)，而右美托咪定分布的半衰期為6 min，消除右美托咪定半衰期的時(shí)間約為2 h，持續(xù)給予患者右美托咪定泵注，其半衰期會(huì)隨著泵注時(shí)間的延長(zhǎng)而顯著增加。使用過(guò)程中也未見(jiàn)明顯的不良反應(yīng)，適用于心內(nèi)科手術(shù)患兒的治療[12]。

表2 2組不同時(shí)點(diǎn)相關(guān)生化指標(biāo)比較

注： ①與t1相比較，P均<0.05。

表3 2組不同時(shí)點(diǎn)腦電雙頻指數(shù)及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)是真實(shí)反映機(jī)體應(yīng)激狀況的有效評(píng)價(jià)指標(biāo)，較為常用的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)為心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心排血量[13]。心率與平均動(dòng)脈壓最為常用，但不能真實(shí)有效反映出機(jī)體的心排血量改變情況，當(dāng)患者心排血量顯著降低時(shí)，平均動(dòng)脈壓仍有可能維持正?；虍惓Ｉ摺Ｊ中g(shù)過(guò)程中，需要更換患者的體位，對(duì)不同部位血管的受壓程度也是不同的，還有可能造成中心靜脈的血液回流發(fā)生改變，使得中心靜脈壓發(fā)生變化。心排血量是真實(shí)反映心臟功能和組織灌注的良好指標(biāo)，是機(jī)體循環(huán)功能最重要的基本指標(biāo)之一[14]。

本研究結(jié)果表明，2組心率在t2時(shí)顯著增加，直到t5時(shí)升至最高點(diǎn)。觀察者患兒心率t2、t3、t4、t5時(shí)均明顯低于對(duì)照組。2組平均動(dòng)脈壓、心排血量均先升高后降低再升高，在t5時(shí)升至最高點(diǎn)。觀察者平均動(dòng)脈壓、心排血量在t2、t3、t4、t5時(shí)均明顯低于對(duì)照組。2組中心靜脈壓均先降低后升高再降低，在t5時(shí)降至最低點(diǎn)。觀察者中心靜脈壓在t2、t3、t4、t5時(shí)均明顯高于對(duì)照組。說(shuō)明小兒心臟手術(shù)麻醉中，右美托咪定有助于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，減輕各個(gè)指標(biāo)的波動(dòng)，有助于確?；純簝?nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。2組血糖、皮質(zhì)醇、醛固酮、去甲腎上腺素、腎上腺素水平均先升高后降低再升高，在t5時(shí)升至最高點(diǎn)。觀察組血糖、皮質(zhì)醇、醛固酮、去甲腎上腺素、腎上腺素水平在t2、t3、t4、t5時(shí)均明顯低于對(duì)照組。說(shuō)明小兒心臟手術(shù)麻醉中，右美托咪定可明顯減輕患兒的應(yīng)激反應(yīng)，多個(gè)相關(guān)的生化指標(biāo)顯示右美托咪定是安全有效的。2組t1、t2、t3、t4時(shí)腦電雙頻指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組在t5時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明小兒心臟手術(shù)麻醉中，右美托咪定的鎮(zhèn)靜效果好，值得臨床推廣使用。

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