宿亞敏,薛占微，于亞敬

(1. 河北省保定市第二醫(yī)院，河北 保定 071000;2. 河北省保定市第五醫(yī)院，河北 保定 071000)

麻 醉

瑞芬太尼復(fù)合異丙酚靶控輸注用于青年男性患者胸腔鏡肺葉切除術(shù)效果觀察

宿亞敏1,薛占微2，于亞敬2

(1. 河北省保定市第二醫(yī)院，河北 保定 071000;2. 河北省保定市第五醫(yī)院，河北 保定 071000)

[摘要]目的 探討瑞芬太尼復(fù)合異丙酚靶控輸注麻醉用于青年男性患者胸腔鏡肺葉切除術(shù)中的效果及安全性。方法 選擇ASA Ⅰ～Ⅱ級擇期行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的青年男性患者52例，隨機(jī)分為靶控輸注組(B組)和恒速輸注組(H組)各26例，麻醉誘導(dǎo)：2組患者入室后均快速輸注代斯4 mL/kg,B組瑞芬太尼初始靶濃度3 ng/mL、異丙酚初始靶濃度2 μg/mL靶控輸注，逐步提高瑞芬太尼靶濃度至4～6 ng/mL、異丙酚靶濃度至4～5 μg/mL；H組開始靜脈注射瑞芬太尼2～2.5 μg/kg、異丙酚2～2.3 mg/kg，雙腔氣管插管后瑞芬太尼0.2～0.3 μg/(kg·min)、異丙酚80～100 μg/(kg·min)恒速泵注；2組患者雙腔氣管插管前及術(shù)中均用苯順阿曲庫銨維持肌松。觀察2組患者術(shù)中MAP和HR變化、蘇醒時間、拔除雙腔氣管插管時間及術(shù)后患者躁動情況并進(jìn)行比較。結(jié)果 H組麻醉誘導(dǎo)后、雙腔氣管插管后即刻、單肺通氣后20 min、蘇醒時MAP、HR與基礎(chǔ)值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),而B組上述指標(biāo)麻醉前后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。B組蘇醒時間、拔除雙腔氣管插管時間較H組明顯縮短(P均<0.05)。B組術(shù)后無一例躁動情況發(fā)生，H組3例。結(jié)論 瑞芬太尼復(fù)合異丙酚靶控輸注較恒速輸注血流動力學(xué)更平穩(wěn)、蘇醒時間及拔除雙腔氣管插管時間更短，術(shù)后并發(fā)癥更少，安全有效，更能滿足青年男性患者胸腔鏡肺葉切除術(shù)的手術(shù)要求，值得臨床推廣。

瑞芬太尼;異丙酚;靶控輸注;青年男性;胸腔鏡肺葉切除術(shù)

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，其損傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等特點(diǎn)在臨床應(yīng)用中凸顯，目前一些較簡單的胸腔內(nèi)手術(shù)也被越來越多地選擇在胸腔鏡下操作，但同時對麻醉提出了更高的要求。胸腔鏡手術(shù)要求麻醉誘導(dǎo)迅速、鎮(zhèn)痛完善、術(shù)中肌松效果好、術(shù)畢蘇醒快、拔管快、不良反應(yīng)少，同時必須保證患者安全。且胸腔鏡手術(shù)由于需要單肺通氣，常需雙腔氣管插管全身麻醉，同時需要留置導(dǎo)尿管。青年男性患者由于耐受性較差，術(shù)后經(jīng)常發(fā)生躁動[1]。本研究探討了瑞芬太尼復(fù)合異丙酚靶控輸注用于青年男性患者胸腔鏡肺葉切除術(shù)中效果，旨在尋找一種更完美的麻醉方法，使其更能滿足青年男性患者胸腔鏡肺葉切除術(shù)的手術(shù)要求。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級的擇期行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的青年男性患者52例，年齡19～43(32.8±5.0)歲，體質(zhì)量53～98(74.8±5.9)kg，身高165～188(171.9±6.7)cm。所有患者無心血管疾病，無肝腎功能障礙，無肺功能障礙，無呼吸困難，無雙腔氣管插管困難。將患者隨機(jī)分為靶控輸注組(B組)和恒速輸注組(H組)各26例。2組患者年齡、體質(zhì)量、身高、ASA分級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

1.2麻醉方法

表1 2組患者一般情況比較

1.2.1麻醉誘導(dǎo) 所有患者術(shù)前30 min常規(guī)肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg,苯巴比妥鈉0.1 g。患者入手術(shù)室后，常規(guī)上肢開放外周靜脈快速補(bǔ)液， 2%利多卡因局麻后動脈留置針橈動脈穿刺置管，接壓力換能器(B-D公司，美國)行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)，用飛利浦MP50多功能監(jiān)測儀常規(guī)行腦電雙頻指數(shù)(BIS)、心率(HR)、脈搏氧飽和度[Sp(O2)]及心電圖(ECG)監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)前，快速靜脈輸入羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉注射液(商品名：代期，杭州民生藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn))4 mL/kg。麻醉誘導(dǎo)：右美托咪啶0.5 μg/kg于15 min內(nèi)緩慢泵注，昂丹司瓊4 mg靜脈注射后，B組采用北京思路高有限公司TCI-Ⅰ型靶控輸注泵，輸入患者的性別、年齡、體質(zhì)量、身高，瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn))初始靶濃度(效應(yīng)室靶濃度)3 ng/mL, 異丙酚初始靶濃度(效應(yīng)室靶濃度)2 μg/mL靶控輸注，逐步提高瑞芬太尼靶濃度至4～6 ng/mL,異丙酚靶濃度至4～5 μg/mL，維持患者血流動力學(xué)平穩(wěn)，待患者入睡后，靜脈注射苯順阿曲庫銨(江蘇東英藥業(yè)公司生產(chǎn))0.2 mg/kg,3 min后行雙腔氣管插管；H組開始靜脈注射瑞芬太尼2～2.5 μg/kg、異丙酚2～2.3 mg/kg，待患者入睡后，苯順阿曲庫銨0.2 mg/kg,3 min后行雙腔氣管插管。所有患者于雙腔氣管插管前以利多卡因乳膏涂抹雙腔氣管插管呼吸囊，2%利多卡因3～5 mL氣管內(nèi)表面麻醉后行雙腔氣管插管，麻醉后留置尿管，導(dǎo)尿前利多卡因乳膏涂抹尿管前段15～20 cm，所有患者雙腔氣管插管由同一有經(jīng)驗(yàn)麻醉醫(yī)師操作，并于20 s內(nèi)一次完成。麻醉誘導(dǎo)過程中，如SBP<80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)則靜脈注射甲氧明0.3～1.0 mg,如HR<50次/min則靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg,必要時重復(fù)給藥。

1.2.2術(shù)中麻醉維持 B組瑞芬太尼及異丙酚雙腔氣管插管后維持原靶濃度瑞芬太尼(效應(yīng)室靶濃度)4～6 ng/mL，異丙酚(效應(yīng)室靶濃度)4～5 μg/mL；H組雙腔氣管插管后予瑞芬太尼0.2～0.3 μg/(kg·min),異丙酚80～100 μg/(kg·min)恒速泵注，2組患者術(shù)中均用苯順阿曲庫銨維持肌松。2組患者術(shù)中BIS值均維持在40～50，均于手術(shù)結(jié)束前30～45 min靜脈注射舒芬太尼0.2 μg/kg、昂丹斯瓊4 mg,同時停用苯順阿曲庫銨，B組逐漸降低瑞芬太尼靶濃度，于術(shù)畢前5 min停用瑞芬太尼，H組于術(shù)畢前10 min停止泵注瑞芬太尼，2組均于術(shù)畢前5 min使BIS值逐漸升至60左右，術(shù)畢停用異丙酚，待患者清醒后充分吸痰、拔除雙腔氣管插管。

1.3觀察指標(biāo) 記錄2組患者麻醉誘導(dǎo)前(t0)、雙腔氣管插管前即刻(t1)、雙腔氣管插管后、單肺通氣20 min后(t3)及蘇醒時(t4)各時間段平均動脈壓(MAP)、心率(HR)情況,2組患者蘇醒時間、拔除雙腔氣管插管時間及拔除雙腔氣管插管前后患者的躁動情況。

2 結(jié) 果

2.12組各時間點(diǎn)MAP、HR的變化比較 H組麻醉誘導(dǎo)后各時間點(diǎn)與基礎(chǔ)值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05﹚,而B組上述指標(biāo)各時間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組各時間點(diǎn)MAP、HR比較

注：①與t0比較，P<0.05。

2.22組蘇醒時間、拔管時間及躁動發(fā)生情況比較 B組蘇醒時間、拔管時間均比H組明顯縮短，躁動發(fā)生例數(shù)比H組明顯減少(P均<0.05)。見表3。

3 討 論

表3 2組蘇醒時間、拔管時間及躁動情況比較

注：①與H組比較，P<0.05。

靶控輸注是以藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)原理為基礎(chǔ)，以血漿或效應(yīng)室的藥物濃度為指標(biāo)，由計(jì)算機(jī)控制給藥輸注速率的變化，達(dá)到按臨床需要調(diào)節(jié)麻醉、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛深度的目的[2]。靶控輸注給藥可根據(jù)BIS值及時調(diào)整靶濃度，使麻醉深度易于控制，又可減少因血藥濃度的過度改變而引起的呼吸循環(huán)的波動，使醉過程更加平穩(wěn)。瑞芬太尼是超短效的阿片類藥，其注射后起效迅速，藥物代謝不依賴于肝腎功能，藥效消失快，是真正的短效阿片類藥，長時間泵注無蓄積[3-4]。雖然瑞芬太尼對呼吸有抑制作用，但停藥后恢復(fù)迅速，停止輸注后3～5 min即能恢復(fù)自主呼吸[5]。異丙酚誘導(dǎo)快、短效鎮(zhèn)靜、大量應(yīng)用臨床蓄積不明顯，蘇醒完全徹底。這兩種藥物均適用于TCI，對于手術(shù)時間難于確定的手術(shù)，使蘇醒變得容易控制。二者聯(lián)合靶控輸注現(xiàn)已廣泛用于臨床[6-7]，但異丙酚復(fù)合瑞芬太尼靶控輸注用于胸腔鏡肺葉切除術(shù)的麻醉國內(nèi)見報道少見。

本研究麻醉誘導(dǎo)前預(yù)先輸注膠體液代斯4 mL/kg,補(bǔ)足血容量，避免了瑞芬太尼和異丙酚靶控輸注后可能引起的低血壓。麻醉誘導(dǎo)期間逐步提高瑞芬太尼和異丙酚的效應(yīng)室靶濃度，所有患者于雙腔氣管插管前均予利多卡因乳膏涂抹雙腔氣管插管呼吸囊，2%利多卡因3～5 mL氣管內(nèi)表面麻醉后行雙腔氣管插管，麻醉后均留置尿管，導(dǎo)尿前利多卡因乳膏均涂抹尿管前段15～20 cm，這些措施最大限度地減小了患者術(shù)后不適感，手術(shù)結(jié)束前30～45 min靜脈注射舒芬太尼0.2 μg/kg、昂丹斯瓊4 mg,預(yù)防瑞芬太尼鎮(zhèn)痛作用消失后疼痛刺激及惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。本研究患者均為青年，ASAⅠ～Ⅱ級，以消除老年患者并發(fā)癥所引起的血流動力學(xué)不穩(wěn)定因素。

本研究結(jié)果顯示，H組麻醉誘導(dǎo)后血壓下降、氣管插管后、單肺通氣后及蘇醒時MAP較基礎(chǔ)值有明顯升高，HR明顯加快；而B組在相應(yīng)時段的MAP、HR波動不明顯。術(shù)畢后靶控輸注組蘇醒時間和拔管時間均明顯短于恒速輸注組。由于靶控輸注組蘇醒時間短，清醒迅速，所有患者無一例躁動情況發(fā)生，而恒速輸注組蘇醒時間相對稍長，有少數(shù)病例出現(xiàn)躁動情況。由此可見，瑞芬太尼復(fù)合異丙酚靶控輸注較恒速輸注更有利于血流動力學(xué)平穩(wěn)及全麻后快速蘇醒和拔管，且術(shù)后無躁動情況發(fā)生。

綜上所述，瑞芬太尼復(fù)合異丙酚靶控輸注較恒速輸注更適合用于青年男性患者胸腔鏡肺葉切除手術(shù)，安全有效，值得臨床推廣。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.26.035

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2015-03-05