李明亮,梁登輝

(1. 河北省涿鹿縣婦幼保健院,河北 涿鹿 075600；2. 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北 張家口 075000)

荊防四物湯聯(lián)合抗生素治療產(chǎn)后外感發(fā)熱療效觀察

李明亮1,梁登輝2

(1. 河北省涿鹿縣婦幼保健院,河北 涿鹿 075600；2. 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北 張家口 075000)

[摘要]目的 觀察荊防四物湯聯(lián)合抗生素治療產(chǎn)后外感發(fā)熱的臨床療效。方法 采用隨機(jī)對(duì)照法將產(chǎn)后外感發(fā)熱患者68例分為治療組(34例)和對(duì)照組(34例)，2組患者絕對(duì)臥床休息，治療組采用荊防四物湯合抗生素治療，對(duì)照組給予單純抗生素治療。2組均以治療3d為1個(gè)療程，觀察2組的臨床治療效果，并分別于治療24h、48h、72h后觀察體溫以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化情況。結(jié)果 治療組痊愈20例，好轉(zhuǎn)12例，無(wú)效2例，總有效率為94%；對(duì)照組痊愈12例，好轉(zhuǎn)14例，無(wú)效8例，總有效率為76%。治療組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。2組治療后體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯下降，且治療組下降幅度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 荊防四物湯聯(lián)合抗生素治療外感型產(chǎn)后發(fā)熱有明顯優(yōu)勢(shì)，效果顯著且安全，無(wú)不良反應(yīng)，值得在臨床上推廣及使用。

產(chǎn)后發(fā)熱；外感型；荊防四物湯

產(chǎn)后發(fā)熱是指產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期內(nèi)，出現(xiàn)發(fā)熱持續(xù)不退，或高熱寒戰(zhàn)，并伴有明顯癥狀者，西醫(yī)稱之為“產(chǎn)褥熱”[1]，臨床主要以中度發(fā)熱為主，是婦產(chǎn)科臨床比較常見的病癥之一，也是孕婦四大死亡原因之一。但產(chǎn)后1～2d內(nèi)，有輕微發(fā)熱而不兼有其他明顯癥狀，且能在短時(shí)間內(nèi)自退的，屬正常生理現(xiàn)象，主要是由于婦女產(chǎn)后陰血驟虛，營(yíng)衛(wèi)暫時(shí)失于調(diào)和所導(dǎo)致。若產(chǎn)后3～4d，出現(xiàn)低熱，乳汁不行或下之甚少，乳房脹硬，俗稱“蒸乳”[2]，一般乳汁通暢后，熱勢(shì)會(huì)自退，無(wú)需特殊治療。產(chǎn)后發(fā)熱的病因復(fù)雜多樣，中醫(yī)認(rèn)為主要責(zé)之于傷食、外感、瘀血、血虛、蒸乳等原因，正如《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》云：“產(chǎn)后發(fā)熱非止一端，如食欲太過，胸滿嘔吐惡食者，則為傷食發(fā)熱；若早起勞動(dòng)，感受風(fēng)寒，則為外傷發(fā)熱；若惡露不去，瘀血停留，則為瘀血發(fā)熱；若去血過多，陰血不多，則為血虛發(fā)熱。亦有因產(chǎn)時(shí)傷力勞乏之發(fā)熱者，三日蒸乳發(fā)熱者?！蔽麽t(yī)認(rèn)為產(chǎn)后發(fā)熱病因主要是機(jī)體免疫力、細(xì)菌毒力和細(xì)菌數(shù)量三者之間的平衡失調(diào)造成病原體侵入生殖道而發(fā)生

感染[3]。目前仍有部分產(chǎn)后發(fā)熱現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不能明確診斷病因，且單純西醫(yī)治療效果也不夠理想。本研究主要是探討荊防四物湯聯(lián)合抗生素治療外感型產(chǎn)后發(fā)熱的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取涿鹿縣婦幼保健院及河北省北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院2010年1月—2014年6月收治住院的明確診斷為產(chǎn)后外感發(fā)熱的產(chǎn)婦68例，所有患者符合外感產(chǎn)后發(fā)熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，納入標(biāo)準(zhǔn)。①產(chǎn)后1～2d內(nèi)惡寒發(fā)熱，發(fā)熱在37.5℃(腋下體溫)以上，發(fā)熱病程1～2d；②頭痛、肢體酸痛、無(wú)汗或少汗；③咳嗽、鼻塞流涕、噴嚏、咽癢；④惡露正常；⑤舌苔薄白，脈浮緊；⑥咽部稍紅，雙肺未聞及干、濕啰音，腹部無(wú)壓痛及反跳痛，傷口無(wú)紅腫、滲血以及滲液，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)偏高，血漿培養(yǎng)未見異常細(xì)菌生長(zhǎng)，B超檢查宮腔內(nèi)無(wú)殘留，胸片未見明顯異常；⑦子宮分泌物涂片未見支原體、衣原體、淋球菌等菌種；⑧無(wú)抗生素過敏史。其中①④⑤⑥⑦⑧項(xiàng)必須具備，②和③至少具備1項(xiàng)。排除標(biāo)準(zhǔn):產(chǎn)道感染發(fā)熱；乳腺炎引起的發(fā)熱；由其他基礎(chǔ)性疾病引起的發(fā)熱；產(chǎn)褥中暑發(fā)熱；產(chǎn)后小便淋痛發(fā)熱。本研究患者均知情同意，并簽署相關(guān)文件。其中順產(chǎn)33例，剖宮產(chǎn)20例，會(huì)陰側(cè)切分娩15例。將患者隨機(jī)分為2組：治療組34例，年齡(26.5±1.7)歲，體溫(38.7±1.1)℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(15.9±1.0)×109L-1，發(fā)熱病程1～2d；對(duì)照組34例，年齡(27.5±1.2)歲，體溫(38.9±1.2)℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(16.1±0.8)×109L-1，發(fā)熱病程1～2d。2組患者在年齡、體溫、病程及白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 治療組給予荊防四物湯聯(lián)合抗生素治療。抗生素給予氨芐青霉素靜點(diǎn)(青霉素皮試為陰性)，劑量為100～200mg/(kg·d)，1次/d。荊防四物湯組方：荊芥20g、防風(fēng)15g、當(dāng)歸15g、白芍15g、川芎15g、地黃15g，咳甚痰多者酌加杏仁、前胡以宣肺化痰止咳，氣短乏力比較明顯者加黨參、黃芪以益氣扶正解表。上方1劑/d，共煎取汁200mL,分早晚2次飯后口服。對(duì)照組僅單純給予氨芐青霉素靜點(diǎn)(青霉素皮試為陰性)，劑量100～200mg/(kg·d)，分2次給藥，連用3d體溫仍然不降或繼續(xù)升高者改用頭孢呋辛鈉注射液(無(wú)頭孢菌素類過敏史)1. 5g加入250mL生理鹽水靜點(diǎn)。因其能隨乳汁排泄，治療期間禁止母乳。同時(shí)采用酒精擦洗、冰枕等物理降溫方法。2組患者全部臥床休息。均治療3d為1個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo) 分別在治療24h、48h、72h后抽取2組患者的靜脈血，檢測(cè)各組產(chǎn)婦的血清WBC水平，所有操作嚴(yán)格按照說明進(jìn)行。并分別采集2組患者在治療24h、48h、72h時(shí)的體溫。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。痊愈：治療3d以內(nèi)體溫正常，感冒癥狀消失，體征及實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn):治療3d以內(nèi)體溫下降，感冒癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查好轉(zhuǎn)；無(wú)效:治療3d以內(nèi)體溫未下降或上升，主要癥狀及體征無(wú)改善，甚至病情惡化。

2 結(jié) 果

2.1療效比較 治療組痊愈20例，好轉(zhuǎn)12例，無(wú)效2例，總有效率為94%；對(duì)照組痊愈12例，好轉(zhuǎn)14例，無(wú)效8例，總有效率為76%。治療組總有效率顯著高于對(duì)照組(2=4.221,P=0.04)。

2.2體溫比較 2組治療24h后體溫比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，2組體溫均顯著下降，均低于治療24h時(shí)的體溫，且治療組體溫下降幅度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組各時(shí)點(diǎn)體溫比較，℃)

注：①與24 h比較，P<0.05。

2.3WBC比較 治療24 h后，2組WBC比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，WBC水平顯著下降，均顯著低于24 h(P<0.05)，且治療組WBC下降幅度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組各時(shí)間WBC水平比較

注：①與24 h比較，P<0.05。

2.4不良反應(yīng) 2組均無(wú)明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

產(chǎn)后發(fā)熱是婦產(chǎn)科常見病、多發(fā)病，主要臨床表現(xiàn)為分娩24 h后體溫達(dá)到或是超過38 ℃且持續(xù)不降，或分娩24 h～10 d內(nèi)，24 h有2次達(dá)到或是超過38 ℃，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱，或發(fā)熱惡寒，或低熱纏綿，或乍寒乍熱，并伴有咳嗽，咳痰頭痛，雙乳稍脹等[5]。其病因比較復(fù)雜，西醫(yī)認(rèn)為其主要見于感染或是非感染性疾病，因?yàn)榉置淦茐幕蚴墙档土藡D女生殖道的防御和自凈系統(tǒng)，增加了病原體侵及生殖道的概率，故易于發(fā)生感染或是發(fā)熱，認(rèn)為產(chǎn)后發(fā)熱以產(chǎn)褥感染為主。在治療上，西醫(yī)以明確診斷為主，因產(chǎn)后發(fā)熱病因復(fù)雜故治療效果往往不甚理想。中醫(yī)認(rèn)為產(chǎn)后發(fā)熱是由于多種病因?qū)е拢纭毒霸廊珪分性疲骸爱a(chǎn)后發(fā)熱，有風(fēng)寒外感為發(fā)熱者；有邪火內(nèi)盛而熱者；有水虧陰虛而熱者；有因產(chǎn)勞倦、虛煩而熱者；有去血過多，頭暈悶亂煩熱者?！敝嗅t(yī)認(rèn)為產(chǎn)后發(fā)熱主要由于產(chǎn)后氣血驟虛、瘀血未盡、氣血不暢、外邪入侵，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒等癥狀[6]，并通過辨證將產(chǎn)后發(fā)熱分為感染邪毒型、血瘀型、血虛型、外感型[7]。中醫(yī)認(rèn)為本病病因復(fù)雜，證型也多相互交雜，多虛實(shí)夾雜，故臨床診療要注重辨證論治。對(duì)于外感型產(chǎn)后發(fā)熱多責(zé)之于生產(chǎn)時(shí)的創(chuàng)傷和出血，以及過度疲勞等，氣血虧耗，導(dǎo)致衛(wèi)陽(yáng)不固，營(yíng)衛(wèi)不和，感染外邪后正邪交爭(zhēng)而寒戰(zhàn)發(fā)熱。

關(guān)于產(chǎn)后發(fā)熱的描述最早見于《素問·通評(píng)虛實(shí)論》：“帝曰：乳子而病熱，脈懸小者如何？岐伯曰：手足溫則生，寒則死?！标U述了通過脈象、癥狀判斷產(chǎn)后發(fā)熱的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。中醫(yī)認(rèn)為婦人以血為本，產(chǎn)后“多虛多瘀”，故在治療婦人產(chǎn)后發(fā)熱的同時(shí)要注意顧護(hù)陰血，以期達(dá)到治病而不傷正的效果[8]，主張用藥時(shí)勿攻伐、寒涼、發(fā)散太過。陳自明《校注婦人良方》中指出：“不可汗，不可下，不可利小便……能不犯三禁，則榮衛(wèi)自和而寒熱止矣?！睂?duì)于本研究的證型，外感型產(chǎn)后發(fā)熱，《醫(yī)宗金鑒·卷之二十》指出：“產(chǎn)后榮衛(wèi)具虛，腠理不密，若冒風(fēng)發(fā)熱者，其脈浮，或自汗”?！秼D人大全良方》云：“凡產(chǎn)后發(fā)熱，頭痛身痛，不可便作感冒治之。”所以外感型產(chǎn)后發(fā)熱是由于腠理不固，衛(wèi)陽(yáng)虧虛，營(yíng)衛(wèi)失和所致，雖有熱、有感冒癥狀但在治療的時(shí)候不可用汗、下、利的方法，以防氣隨津?yàn)a，氣津兩傷，使氣血更虛。但同時(shí)在邪實(shí)的情況下，不要因?yàn)轭檻]產(chǎn)婦體虛從而忽略祛邪的重要性，因?yàn)樾办畈拍苷玻蛐办钪笤俜稣?，否則易生滯邪之弊，甚至內(nèi)陷生變[5]?！豆筇飲D科醫(yī)案醫(yī)話選》認(rèn)為“產(chǎn)后多虛固是，但衛(wèi)外之陽(yáng)不固，最易感邪里傳，由虛轉(zhuǎn)實(shí)，若專持產(chǎn)后諸虛不足，而不分寒熱皆頭溫補(bǔ)滋膩之劑，則無(wú)異于閉門留寇，使邪無(wú)出路，以致變生他證”。程鐘齡曾指出：“凡產(chǎn)后用藥，不宜輕投涼劑，又不宜過于辛熱。產(chǎn)后氣血空虛，用涼劑恐生臟寒，然桂、附、干姜辛熱，若臟腑惡寒，何以消受？理用平和調(diào)治，方為合法?！惫试谥委煯a(chǎn)后發(fā)熱時(shí)選藥要以平和之品為主。其又言：“若偏寒偏熱之證，又需活方治之，不可謬制也?！彼耘R床治療時(shí)刻謹(jǐn)記“無(wú)拘于產(chǎn)后，亦勿忘于產(chǎn)后”的產(chǎn)后病的治療原則，根據(jù)中醫(yī)的理論，在辨證論治時(shí)要恰當(dāng)處理祛邪與扶正之間的辨證關(guān)系，以達(dá)到預(yù)期的治療效果。

本研究中外感產(chǎn)后發(fā)熱的患者屬于本虛邪實(shí)，故給予出自《醫(yī)宗金鑒》的荊防四物湯治療。因?yàn)楫a(chǎn)后婦人元?dú)馓撊?，百脈空虛，衛(wèi)陽(yáng)不固，腠理疏松，風(fēng)寒之邪易乘虛而入，方中荊芥辛，微溫能祛風(fēng)解表，為發(fā)散風(fēng)寒藥中最為平和之品，現(xiàn)代藥理研究表明其對(duì)金黃色葡萄球菌等多種細(xì)菌有抑制作用[9]；防風(fēng)辛，甘，微溫，能祛風(fēng)解表，現(xiàn)代藥理研究表明其對(duì)金黃色葡萄球菌等細(xì)菌有抑制作用。兩藥均味辛性微溫，溫而不燥，合用能夠更好地祛風(fēng)散寒解表?！毒霸廊珪D人規(guī)》云：“產(chǎn)后氣血俱去，誠(chéng)多虛證。”金元四大家之一朱丹溪亦有“產(chǎn)后多虛說”。故治療時(shí)切忌妄用或過用解表發(fā)汗之品。故祛風(fēng)解表藥中又配伍四物湯，四物湯由四味藥物組成，其中熟地味甘性微溫，能滋陰養(yǎng)血填精益髓，為養(yǎng)血補(bǔ)虛的要藥；當(dāng)歸甘溫質(zhì)潤(rùn)長(zhǎng)于補(bǔ)血，是補(bǔ)血圣藥，補(bǔ)血養(yǎng)血同時(shí)亦能活血；白芍味苦、酸性微寒，能養(yǎng)血斂陰，和營(yíng)養(yǎng)肝；川芎味辛性溫，能行氣活血、祛風(fēng)止痛，為血中氣藥，婦科圣藥。四味藥配伍補(bǔ)中有通，補(bǔ)而不滯，滋而不膩，養(yǎng)血活血，被后世醫(yī)家稱為“婦科第一方”“婦女之圣藥”，用治胎產(chǎn)等多種疾病。產(chǎn)后發(fā)熱主要是因?yàn)闋I(yíng)衛(wèi)不和，荊防四物湯全方六味藥合用共奏養(yǎng)血祛風(fēng)、散寒解表之功，發(fā)中有補(bǔ)，散中有收，祛邪不傷正，補(bǔ)益而不戀邪，能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，故其熱自退。中醫(yī)認(rèn)為無(wú)氣血無(wú)以生，氣虛不能生血，所以氣虛癥狀明顯者要加入黃芪、黨參，以大補(bǔ)脾肺之氣，以資氣血生化之源，氣旺則血生。其次正確的產(chǎn)后調(diào)攝護(hù)理對(duì)促進(jìn)產(chǎn)后發(fā)熱的好轉(zhuǎn)、治愈具有重要的意義。婦女產(chǎn)后應(yīng)處于舒適安靜的環(huán)境，且充分休息，保持患者室內(nèi)通風(fēng)良好，同時(shí)注意保暖，衣被適度，避免汗出當(dāng)風(fēng)[10]，注意個(gè)人衛(wèi)生尤其是會(huì)陰部清潔，以免出現(xiàn)交叉感染。盡量減少探視，尤其是患有上呼吸道感染的患者不宜進(jìn)入病室探視產(chǎn)婦。產(chǎn)后發(fā)熱的婦女尤應(yīng)注意，體溫過高的患者應(yīng)臥床休息，保持樂觀心情，產(chǎn)婦體質(zhì)偏虛，多脾氣虛弱，產(chǎn)后勿盲目進(jìn)補(bǔ)或過食肥甘厚膩甚至辛辣之品，飲食應(yīng)以清淡富有營(yíng)養(yǎng)而又易于消化為主，多是蔬菜、水果，以幫助患者身體恢復(fù)。

本研究結(jié)果表明，治療組有效率顯著高于對(duì)照組，且2組體溫、白細(xì)胞值均明顯下降，治療組體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降的幅度顯著高于對(duì)照組。

綜上所述，荊防四物湯聯(lián)合抗生素治療外感型產(chǎn)后發(fā)熱的效果優(yōu)于單純抗生素治療，各理化指標(biāo)下降水平更明顯，而單純抗生素治療在治療過程中容易出現(xiàn)不良反應(yīng)?？傊G防四物湯聯(lián)合抗生素中西醫(yī)結(jié)合治療外感型產(chǎn)后發(fā)熱有明顯優(yōu)勢(shì)，效果顯著且安全，無(wú)不良反應(yīng)，有助于產(chǎn)后身體的調(diào)養(yǎng)，值得在臨床上推廣及使用。

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