趙振霞，趙振敏，朱毅新，苗利娜

(1. 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 衛(wèi)輝 453100；2. 河南省新鄉(xiāng)市婦幼保健院，河南 新鄉(xiāng) 453000)

中西醫(yī)結(jié)合治療腹部術(shù)后胃癱療效觀察

趙振霞1，趙振敏2，朱毅新2，苗利娜1

(1. 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 衛(wèi)輝 453100；2. 河南省新鄉(xiāng)市婦幼保健院，河南 新鄉(xiāng) 453000)

[摘要]目的 探討中西醫(yī)結(jié)合治療腹部手術(shù)后胃癱的臨床療效及優(yōu)勢以及對胃泌素、胃動素的影響。方法 對腹部術(shù)后確診為胃癱的30例患者按入院順序隨機分為2組。對照組15例采用常規(guī)治療方法，結(jié)合組15例在對照組治療基礎(chǔ)上鼻飼加味雞鳴散并甲鈷胺針足三里穴位注射。觀察2組術(shù)后3d臨床療效，包括腹脹消失時間、飲食恢復(fù)時間及大便情況。結(jié)果 對照組總有效率為70%，結(jié)合組總有效率為93%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；2組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、胃泌素、胃動素比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 鼻飼加味雞鳴散并甲鈷胺針足三里穴位注射對腹部手術(shù)后胃癱的恢復(fù)有明顯促進作用，可在臨床上推廣使用。

胃癱；加味雞鳴散；穴位注射；足三里

腹部手術(shù)后胃癱(postsurgicalgastroparesissyndrome，PGS)是腹部手術(shù)后繼發(fā)的一種以胃排空障礙為主要征象的胃動力紊亂綜合征。PGS根據(jù)發(fā)病時間可分為急性和慢性，其中以急性為常見。急性PGS發(fā)生在術(shù)后開始進食的1～2d內(nèi)或飲食由流質(zhì)向半流質(zhì)過渡時。PGS主要表現(xiàn)為胃平滑肌的收縮力減低，胃蠕動減弱，胃竇無張力和排空延遲，而幽門收縮時間延長，臨床表現(xiàn)為飽腹感、腹脹、腹部疼痛、惡心、發(fā)作性嘔吐、呃逆、體質(zhì)量下降等，嚴重影響患者生活質(zhì)量。對于PBS西醫(yī)目前尚無特效治療方法，主要是促胃腸動力、留置胃管，但只能暫時緩解控制和緩解癥狀，并不能從根本上治愈該病，且存在停藥后容易復(fù)發(fā)的特點[1]。長期使用胃復(fù)安、西沙必利、紅霉素等存在錐體外系反應(yīng)及致命性心律失常等不良反應(yīng)[2]。胃管放置過久易造成咽喉、食管的損傷和呼吸道感染。筆者對腹部手術(shù)后發(fā)生胃癱30例患者，分別采用常規(guī)中西醫(yī)結(jié)合方法治療并比較療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 30例患者均為新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2011年5月—2013年5月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的住院患者，均為全身麻醉，由SPSS統(tǒng)計軟件產(chǎn)生隨機數(shù)字隨機分為2組：結(jié)合組15例，男8例，女7例；年齡39～76(62.6±12.3)歲；胃大部切除術(shù)5例，胃穿孔修補術(shù)4例，胃癌根治術(shù)6例。對照組15例，男10例，女5例；年齡41～75(59.3±13.1)歲；胃大部切除術(shù)6例，胃穿孔修補術(shù)5例，腸穿孔修補術(shù)3例，胃癌根治術(shù)1例。2組性別、年齡、手術(shù)方式經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)一項或多項檢查提示無胃流出道機械性梗阻，但有胃潴留；胃引流量>800mL/d，且持續(xù)>10d；無明顯水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；無引起PGS的基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、甲狀腺功能減退等；無長期應(yīng)用影響平滑肌收縮的藥物史；同時經(jīng)X射線、B超及內(nèi)窺鏡檢查排除上消化道、肝、膽、胰腺等器質(zhì)性病變，鋇餐或內(nèi)鏡下見胃內(nèi)潴留物，排除了機械性梗阻。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。主癥為上腹脹滿不適、腹痛、惡心、嘔吐、噯氣，舌質(zhì)淡白，苔薄白膩。中醫(yī)辨證為脾胃寒濕證。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) 有腹部手術(shù)史，年齡18～76歲，術(shù)后胃動力低下，8h內(nèi)未排氣；術(shù)前無胃出口梗阻，簽署知情同意書。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡在18歲以下或76歲以上者；妊娠及哺乳期患者；術(shù)前已存在“胃無力”者；對實驗藥物過敏，或合并嚴重心、肝、腎功能不全者及精神病者；未按規(guī)定用藥，有其他影響胃腸動力的消化系統(tǒng)器質(zhì)性病癥(如潰瘍病、胃腸腫瘤及肝膽、胰疾病者)者；其他非手術(shù)所致胃腸功能障礙的患者；無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全判斷者。

1.5治療方法

1.5.1對照組 采用常規(guī)方法，包括術(shù)后禁食水、持續(xù)胃腸減壓、抗感染、補液等治療，術(shù)后指導(dǎo)患者盡量早日下床活動，重癥患者可同時給予吸氧，全胃腸營養(yǎng)支持等治療方法。

1.5.2結(jié)合組 ①在對照組基礎(chǔ)上用加味雞鳴散(免煎劑)：檳榔20g(2袋)、紫蘇10g(1袋)、吳茱萸6g(2袋)、生姜6g(2袋)、木瓜6g(1袋)、陳皮6g(1袋)、生大黃9g(3袋)、桔梗9g(1袋)、枳殼12g(2袋)、丹參10g(1袋)、麥芽30g(3袋)，每天1劑，100mL胃管注入，鼻飼時盡量抽盡胃液，先注入溫開水，再緩慢注入藥液，最后注入溫開水沖胃管，夾閉胃管2h，45°角臥位，以延長中藥在胃停留時間，到術(shù)后第1次排氣為止。②穴位封閉：患者仰臥，雙腿屈膝成90°，在外膝眼下3寸(同身寸)處脛骨前嵴外一橫指取足三里穴，用2mL注射器抽取甲鈷胺針(哈爾濱三聯(lián)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20044627)1mL/0.5mg，常規(guī)消毒局部皮膚后，直刺左側(cè)穴1.5～2.0cm深，緩慢上下提插，待兩腿感酸、脹、麻后抽取無回血后，即將藥物緩慢推入，注射完畢后用干棉簽壓迫1min，以加強療效，每天1次。3d為1個療程。

1.6觀測指標(biāo) 主要癥狀、體征評價參考文獻[2]。飽脹持續(xù)時間：0分0.5h，1分0.5～1h，2分1～3h，3分>3h。飽脹程度：0分偶有；1分輕度；2分中度；3分明顯。飲食量：0分如常；1分感覺不香；2分減少1/3；3分較少1/2。大便情況：0分正常；1分質(zhì)改變；2分1～2次/d或2～3d1次；3分>3次/d或3d1次。觀察2組治療后的臨床療效。術(shù)后腹部體征改善所需時間包括飽脹程度、腹脹持續(xù)時間及飲食恢復(fù)、大便情況，血漿胃動素和胃泌素測定，采用放射免疫分析法，為中國原子能研究院同位素中心試劑盒，批號：s2012146。

1.7療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照國家衛(wèi)生部制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。癥狀療效=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。總有效率=痊愈率+有效率。

2 結(jié) 果

2.12組術(shù)后腹脹持續(xù)時間、飽脹程度、飲食恢復(fù)及大便情況比較 結(jié)合組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間均明顯短于對照組(P均<0.01)。見表1。

表1 2組治療前后胃腸功能恢復(fù)時間比較，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與結(jié)合組比較，P<0.01。

2.22組臨床療效比較 結(jié)合組總有效率高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.01。

2.32組治療前后血漿胃泌素及胃動素水平比較 2組治療后血漿胃泌素、胃動素水平均下降(P均<0.05)，且結(jié)合組下降幅度少于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組治療前后血漿胃泌素及胃動素水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.01。

3 討 論

PGS是一種胃動力障礙但不伴有機械性梗阻的疾病。由于手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物對神經(jīng)的阻滯、鎮(zhèn)痛泵的廣泛使用，使腹部術(shù)后胃腸功能受到抑制，其主要表現(xiàn)為腹脹、腹痛、惡心，嘔吐，腸鳴音減弱或消失，停止自主排便和排氣。自主神經(jīng)病變一直被眾多的研究認為是腹部術(shù)后胃運動異常的主要原因。研究顯示自主神經(jīng)在病程中的病理特點神經(jīng)細胞腫脹變形，神經(jīng)細胞軸突脫髓鞘變化，神經(jīng)細胞內(nèi)的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，核糖體等超微結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，使得胃體的神經(jīng)間傳導(dǎo)速度減慢，胃收縮功能減弱，導(dǎo)致胃排空時間延遲[4]。胃腸激素在消化道內(nèi)分布廣泛，對胃腸運動具有重要的調(diào)節(jié)作用。胃動素是一種胃腸激素，是由22個氨基酸殘基組成的直鏈多肽，研究顯示胃泌素、胃動素及生長抑素在術(shù)后胃癱的發(fā)病機制中起一定作用，迷走神經(jīng)傳導(dǎo)障礙可使胃動素、胃泌素發(fā)揮不同程度的障礙，而出現(xiàn)胃排空延遲，胃張力低下。Yang等發(fā)現(xiàn)，胃排空與血漿胃動素水平密切相關(guān)[5]。胃動素對胃運動和胃電活動都有明顯的促進作用，且作用時間持久[6]。

臨床療效是中醫(yī)藥學(xué)能夠存在和發(fā)展的根本所在，提高中醫(yī)療效的有效途徑是綜合療法，基于理論體系的同源性，針灸和中藥組合運用，可以有效發(fā)揮針灸和中藥各自的優(yōu)勢而達到提高臨床療效的目的[7]。中醫(yī)學(xué)認為腹部術(shù)后胃癱，病位在胃腸，辨病屬于“痞滿”“腹痛”?！兜は姆ā吩唬骸坝兄袣馓撊?，不能運化精微為痞者，有飲食痰飲不能施化為痞者?！倍鄶?shù)學(xué)者認為手術(shù)創(chuàng)傷耗傷氣血導(dǎo)致脾胃虛弱，運化、升清及運輸精衛(wèi)物質(zhì)功能失常，脾胃氣機升降不和，中焦運行受阻，則脾胃生濕、濕邪生痰致氣血津液運行受阻而致痞滿[8-9]。臨床見上腹飽脹，胃氣上逆見有呃逆、嘔吐，進而成了本虛標(biāo)實、虛實夾雜之證。治療的關(guān)鍵在于溫散寒濕，消脹除滿。雞鳴散乃《證治準(zhǔn)繩》方，因該方有溫有宣，既溫散寒濕，又宣通氣機，一可通暢三焦，開泄水道，逐經(jīng)絡(luò)陰寒之氣;二可健脾和胃，行氣除脹，疏肝理氣;三可理氣活血，標(biāo)本兼治。方中以檳榔為主藥，辛可宣利五臟，苦能降氣除濁，溫可行氣化水。紫蘇為輔藥，辛溫以散風(fēng)除濕，行氣利血。吳茱萸溫經(jīng)止痛，泄?jié)峤的?，通利下焦。陳皮開中焦之滯，理氣和胃。桔梗宣開上焦，暢通氣機，氣化則濕化。木瓜祛濕舒筋，以酸柔肝。生姜宣散寒濕之邪。此方能上行宣散，下行導(dǎo)滯，疏中除壅。現(xiàn)代藥理研究[10]表明，大黃等藥物能顯著提高胃腸道平滑肌細胞的電興奮性，促進其收縮，改善微循環(huán)，促使水腫消退，加快炎癥吸收。枳殼為理氣藥，味苦性微寒，對平滑肌有振奮作用。枳殼能使胃腸運動收縮節(jié)律增強而有利于腸內(nèi)氣體及糞便排出而“降氣通便”，保持機體氣機的通暢，有利于血液、津液的運行和臟腑組織功能恢復(fù)正常。丹參活血調(diào)經(jīng)，祛瘀止痛，有改善腸道黏膜微循環(huán)，促進腸黏膜細胞恢復(fù)，抑制中性粒細胞溶酶體釋放減輕細菌移位的生理功能[11]。

經(jīng)絡(luò)具有運行氣血，協(xié)調(diào)陰陽，聯(lián)系臟腑和肢體，抗御外邪，保衛(wèi)機體的作用。根據(jù)“經(jīng)絡(luò)所過，主治所在”的中醫(yī)理論，可以通過中醫(yī)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)調(diào)整人體胃腸功能，緩解疼痛，增強胃腸蠕動，促使消化吸收及局部血液循環(huán)。使瘀積、炎癥消失，胃腸功能得以恢復(fù)。足三里出自《靈樞·本輸》，別名下陵、鬼邪，是足陽明胃經(jīng)的合穴，胃下合穴，位于小腿前外側(cè)，當(dāng)犢鼻下3寸，距脛骨前緣一橫指處。名醫(yī)孫思邈曰:“若要安,三里常不干”?！夺樉拇蟪伞罚骸白闳镏魑钢泻c鳴，腹痛食不下，大便不通，心腹脹滿，腹有逆氣上攻，臟氣虛憊，真氣不足，心悶不已，卒心痛?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為：胃部手術(shù)致胃癱一般認為是迷走神經(jīng)干切斷和胃竇部切除后導(dǎo)致胃排空延遲所致。胃腸有神經(jīng)分布，彌可保(甲鈷胺針)為維生素B12衍生物，可參與體內(nèi)甲基轉(zhuǎn)移作用對神經(jīng)組織的核酸、蛋白質(zhì)新陳代謝，修復(fù)神經(jīng)細胞的功能加快神經(jīng)傳導(dǎo)速度[12]。穴位注射就是通過對經(jīng)穴的持續(xù)性刺激，取得“通氣經(jīng)絡(luò)，調(diào)其氣血”的作用，從而排除致病因素，治愈疾病。這一方法繼承了傳統(tǒng)中醫(yī)整體觀念，與現(xiàn)代局部觀相統(tǒng)一，將針刺的機械性刺激作用、藥物對機體的藥理作用、經(jīng)穴的開合與傳導(dǎo)作用有機地結(jié)合起來。穴位注射不單純是針刺穴位作用和藥物作用簡單相加，穴位注射是在針刺對機體進行了整體性、良性調(diào)整的前提下，克服了藥物的某些反應(yīng)，使藥物作用呈幾何式放大。足三里封閉，調(diào)暢氣機，疏通上下，使清者升、濁者降，最終使機體交感和副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)平衡[13]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實，針灸刺激足三里穴，可使胃腸蠕動有力而規(guī)律，提高多種消化酶的活力，幫助消化，還通過興奮或抑制神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)發(fā)揮調(diào)節(jié)胃腸功能、機體免疫功能狀態(tài)的作用。

腹部手術(shù)一旦出現(xiàn)胃癱，單純西醫(yī)非手術(shù)治療恢復(fù)時間長，療效欠佳。劉然等[14]報道，單純西醫(yī)治療胃癱持續(xù)時間較長，通常為20d左右，最長達63d。本研究表明，在常規(guī)治療PGS同時用加味雞鳴散和穴位封閉的中西醫(yī)結(jié)合治療措施能更好改善腹部術(shù)后胃癱患者早飽、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，胃潴留明顯減輕，較單純西藥治療的療效更好，充分發(fā)揮中西醫(yī)各自的優(yōu)點，做到標(biāo)本兼顧，相輔相成，辨證與辨病相結(jié)合，傳統(tǒng)用藥與現(xiàn)代藥理相結(jié)合，針?biāo)幗Y(jié)合。中西醫(yī)結(jié)合治療能促進胃蠕動，改善胃動力，減輕臨床癥狀，還能調(diào)節(jié)腸激素，獲得了較好的療效。同時縮短患者住院時間，減輕了患者痛苦及經(jīng)濟負擔(dān)。

[1] 劉應(yīng)東，王冀洲. 健脾益氣消導(dǎo)方治療糖尿病胃輕癱的臨床研究[J]. 西部中醫(yī)藥，2012，25(10)：5

[2] 毛東陽，林振禮. 西沙必利的不良反應(yīng)分析與合理用藥[J]. 天津藥學(xué)，2002，14(1)：21

[3] 國家中醫(yī)藥管理局. 中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[S]. 北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：34

[4]YangM,FangDC,LiQW,etal.Effectsofgastricpacingongastricemptylngandplasmamotilin[J].WorldJGastroenterol，2004,10(3):419-423

[5] 周世慶，宋玉環(huán). 胃動素對消化道動力的影響[J]. 現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué),2005，17(2)：122

[6] 趙國茹. 胃腸激素對胃運動的影響[J]. 青島大學(xué)學(xué)報,2001,14(1)：87

[7] 韓彬，吳中朝，陳中杰. 論針?biāo)幉⒂迷谥嗅t(yī)臨床中的核心價值[J]. 中醫(yī)雜志，2013，54(12)：1182

[8] 李元翰. 健脾和胃理氣中藥治療糖尿病胃輕癱[J]. 中國實驗方劑學(xué)雜志，2010，16(12)：226

[9] 饒娟，朱迪. 達立通顆粒治療功能性消化不良肝胃不和型15例臨床觀察[J]. 中醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，16(6)：30

[10] 國家藥典委員會. 中華人民共和國藥典[S]. 北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2005：171

[11] 楊風(fēng)蕊，寇玉花，閆謹. 活血化瘀中藥對通里攻下中藥治療大鼠不完全腸梗阻增效作用的研究[J]. 中藥藥理與臨床，2010，26(3)：1

[12] 伊麗瑾，岳蘊華. 綜合治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的療效分析[J]. 臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2005，4(1)：25-27

[13] 王紅，石建華，李慧蒜. 中西醫(yī)結(jié)合治療急性結(jié)腸假性腸梗阻19例[J]. 天津中醫(yī)藥，2006，23(4)：326

[14] 劉然，張曉峰，龔惠. 胃癱的診斷與保守治療(附12例報告)[J]. 山東醫(yī)藥，2002，42(1)：36

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.26.012

R573

B

1008-8849(2015)26-2888-03

2014-12-15