何國珍，毛會芬，張安興，楊敬博

(1.湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校，湖北 荊州 434020；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院，湖北 荊州 434020；3.湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬荊州市第二醫(yī)院，湖北 荊州 434000)

中西醫(yī)結(jié)合治療急性糖尿病腦梗死療效觀察

何國珍1，毛會芬2，張安興3，楊敬博1

(1.湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校，湖北 荊州 434020；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院，湖北 荊州 434020；3.湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬荊州市第二醫(yī)院，湖北 荊州 434000)

目的 觀察常規(guī)西醫(yī)加用養(yǎng)陰活血湯(YYHX)治療急性糖尿病腦梗死(ADCI)的療效。方法 將68例ADCI患者隨機(jī)分為2組，對照組33例予西醫(yī)治療，觀察組35例在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上予YYHX口服，比較2組療效。結(jié)果 觀察組總有效率明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療后2組NIHSS評分、血糖、血脂指標(biāo)均顯著改善(P<0.05或P<0.01)，且觀察組均明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合治療ADCI能有效降糖降脂，療效顯著。

中西醫(yī)結(jié)合療法；急性糖尿病腦梗死；養(yǎng)陰活血湯

急性糖尿病腦梗死(acutediabeticcerebralinfarction，ADCI)是糖尿病患者發(fā)生的腦血管閉塞性疾病，發(fā)病急驟，病情危重，病死率和致殘率較高。中醫(yī)常稱ADCI為消渴病中風(fēng)，多見于陰虛血瘀型。筆者采用中西醫(yī)結(jié)合治療陰虛血瘀型ADCI35例，取得了較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1病例納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)生腦血管前已確診有2型糖尿病，同時符合糖尿病及腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)即為糖尿病腦梗死(DCI)。糖尿病診斷參照WHO糖尿病專家委員會提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1999)[1]。腦梗死根據(jù)臨床表現(xiàn)和腦CT或MRI檢查確診[2]。

1.1.2 中醫(yī)診斷及辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中消渴病、中風(fēng)病的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]。消渴病與中風(fēng)(中經(jīng)絡(luò))合病后綜合辨證為陰虛血瘀證。

1.1.3 納入病例標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷為DCI；②年齡18～70歲，發(fā)病至入院時間不超過72h；③中風(fēng)為意識清楚的中經(jīng)絡(luò)，中醫(yī)證候分型為陰虛血瘀證；④患者或家屬知情接受本臨床試驗治療。

1.1.4 排除病例標(biāo)準(zhǔn) ①合并肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病；②精神?。虎勰X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等；④不配合治療。

1.2 一般資料 患者均為2012年6月—2013年12月內(nèi)科住院及門診患者，符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)，在取得患者或其監(jiān)護(hù)人知情同意后，按就診先后順序采用隨機(jī)數(shù)字表及隨機(jī)數(shù)余數(shù)分為2組：治療組35例，男20例，女15例；年齡38～69歲，平均56.1歲；病程26～70h，平均53.5h。對照組33例，男19例，女14例；年齡36～68歲，平均55.4歲；病程25～68h，平均52.7h。2組年齡、性別、糖尿病病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 對照組予西醫(yī)治療。觀察組予西醫(yī)治療加中醫(yī)治療。2組均在1個療程(14d)后評定療效，2組均隨訪3個月。

1.3.1 西醫(yī)治療 依照《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2010)》中腦梗死的診療方法治療[2]。保持呼吸道通暢，吸氧，營養(yǎng)支持，常規(guī)護(hù)理，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，調(diào)節(jié)血壓、顱內(nèi)壓和血糖，抗血小板聚集(阿司匹林或奧扎格雷鈉)，腦保護(hù)(依達(dá)拉奉)，防治并發(fā)癥等。

1.3.2 中醫(yī)治療 予自擬養(yǎng)陰活血湯治療。組方：生地15g、葛根10g、玄參15g、黃芪30g、丹參15g、川芎15g、水蛭5g、牛膝10g；痰熱甚者加膽南星、竹瀝；瘀者加桃仁、赤芍；便結(jié)者加調(diào)胃承氣湯；言語不利或聲音低微者加菖蒲、巴戟天。1劑/d，頭煎以水500mL煎取150mL，二煎以水250mL煎取150mL，二煎混勻后分早晚2次服。

1.4 觀察項目 ①神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征的觀測：主要根據(jù)1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的腦卒中患者美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)；②血糖檢測：空腹血糖(FBG)、餐后2h血糖(2hPG)及糖化血紅蛋白(HbA1c)；③血脂檢測：膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)；④安全性觀測：血尿便常規(guī)檢查，肝腎功能和電解質(zhì)檢查，胸部X射線檢查，心電圖和心肌缺血標(biāo)志物檢查，凝血酶原時間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)和活化部分凝血活酶時間(APTT)，氧飽和度，腦CT或MRI掃描，可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.5 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 主要觀測患者神經(jīng)功能缺損程度評分(NIHSS)減少及生活能力狀態(tài)，依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]擬定標(biāo)準(zhǔn)?；救篘IHSS減少90%～100%，病殘程度為0級；顯效：NIHSS減少46%～89%，病殘程度為1～3級；有效：NIHSS減少18%～45%；無效：NIHSS增加或減少在18%以內(nèi)。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 觀察組基本痊愈率和總有效率明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.2 2組治療前后NIHSS評分比較 治療后2組NIHSS均明顯下降(P<0.01或P<0.05)，觀察組較對照組下降更明顯(P<0.05)。觀察組治療前后差值與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后NIHSS評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與治療前比較，P<0.01；③與對照組比較，P<0.05。

2.3 2組治療前后FBG、2hPG的比較 治療前2組FBG、2hPG比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，2組各指標(biāo)均顯著下降(P<0.01或P<0.05)，且觀察組降低效果明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后FBG、2hPG比較

注：①與治療前比較，P<0.01；②與治療前比較，P<0.05；③與對照組比較，P<0.05。

2.4 2組治療前后血脂水平比較 治療前2組TC、TG、HDL-C、LDL-C比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組TC、TG、LDL-C均明顯下降，HDL-C均明顯升高(P均<0.05)，且觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后血脂水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.5 2組安全性比較 觀察組血尿便常規(guī)和心肝腎功能等安全性觀測指標(biāo)治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療期間未出現(xiàn)明顯毒副反應(yīng)。對照組出現(xiàn)3例肉眼血尿，1例輕微皮疹，均未影響治療。

3 討 論

ADCI以腦基底節(jié)區(qū)為主，病灶多發(fā)，近年來其發(fā)病率逐年增高，已成為影響糖尿病患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。發(fā)病機(jī)理涉及高血糖、高血脂、高血壓、胰島素抵抗、自由基損傷、血管內(nèi)皮功能紊亂、腦血流自動調(diào)節(jié)功能受損、動脈粥樣硬化等。治療主要是控制血糖、溶栓、降壓、抗凝、腦代謝保護(hù)劑、抗血小板聚集療法、抗氧化等。

ADCI屬消渴病中風(fēng)，為本虛標(biāo)實證，陰虛為本，血瘀為標(biāo)。病機(jī)是陰虛內(nèi)熱，久傷氣血，脈絡(luò)瘀滯而成。陰虛是血瘀證的重要病理基礎(chǔ)，而養(yǎng)陰能潤通脈道，因此養(yǎng)陰是治療血瘀證的重要法則之一。

養(yǎng)陰活血組方科學(xué)合理。該方針對陰虛血瘀型ADCI患者，以養(yǎng)陰活血通絡(luò)為治則。方中生地滋陰涼血，能改善2型糖尿病胰島素抵抗大鼠的TC、TG、HDL-C、LDL-C水平[4]；具有改善胰島β細(xì)胞功能，能調(diào)節(jié)細(xì)胞葡萄糖自身平衡，改善脂代謝紊亂等作用[5]。葛根養(yǎng)陰生津，能降低血漿內(nèi)皮素和血小板表面活性，抑制血小板聚集和黏附，抗血栓形成，降低血液黏度，降低血糖，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，對動脈粥樣硬化治療有效[6]。玄參滋陰熄風(fēng)降火，能抗腦缺血損傷，改善神經(jīng)功能。黃芪補(bǔ)益元氣，推動血液在脈中運行，可減輕腦缺血再灌注大鼠海馬神經(jīng)元的損傷，其作用機(jī)制可能與抑制Apaf-1蛋白表達(dá)有關(guān)[7]。丹參活血化瘀，可擴(kuò)管抗凝、改善微循環(huán)、促進(jìn)纖溶。川芎活血通絡(luò)，其提取成分有擴(kuò)張毛細(xì)血管、降低血小板凝集、抗氧化和保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞等作用。水蛭破血化瘀，能促使肝臟合成極低密度脂蛋白，使脂蛋白分解增加，抑制TC、TG的升高，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，改善糖代謝，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能[8]。牛膝滋養(yǎng)肝腎、活血祛瘀，可擴(kuò)張血管、降壓利尿，引血下行，令血不致瘀阻于上。現(xiàn)代藥理實驗證明，玄參、黃芪、川芎、丹參、水蛭等均具有改善血流變的作用。諸藥合用，隨證加減，共奏養(yǎng)陰清熱、活血通絡(luò)、祛瘀生新之功效。

中西醫(yī)結(jié)合治療能有效改善ADCI臨床癥狀。本研究觀察組臨床基本痊愈率及總有效率明顯優(yōu)于對照組。養(yǎng)陰活血方可明顯改善ADCI患者陰虛血瘀癥狀，療效顯著高于對照組；對語謇、活動不利等中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)也有較好的療效。

中西醫(yī)結(jié)合治療能較好恢復(fù)缺損的神經(jīng)功能。本研究治療后觀察組與對照組比較，觀察組NIHSS下降更明顯，說明觀察組在改善神經(jīng)功能缺損程度方面明顯優(yōu)于對照組。

中西醫(yī)結(jié)合治療能改善ADCI患者的臨床癥狀及中醫(yī)證候，改善臨床神經(jīng)功能缺損程度，調(diào)節(jié)糖脂代謝。其作用機(jī)制可能為：①血糖增高是ADCI的始動因素。養(yǎng)陰活血方可降低血糖，減少蛋白質(zhì)的非酶糖基化，通過減少LDL的糖基化和過氧化，改善血脂代謝紊亂。②梗死灶周邊為半暗區(qū)，因有側(cè)支循環(huán)代償，神經(jīng)細(xì)胞損害呈可逆性。養(yǎng)陰活血方可維持和促進(jìn)腦循環(huán)的平衡及側(cè)支循環(huán)供血，使病灶區(qū)及鄰近缺血區(qū)得到充足的血供，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。③高血壓可增加胰島素抵抗，提高腦卒中的發(fā)生率。養(yǎng)陰活血方可減少血管收縮因子ET-l的分泌，下調(diào)腦缺血誘導(dǎo)的ET-1基因的表達(dá)，促進(jìn)纖溶功能，抑制與炎癥反應(yīng)相關(guān)的細(xì)胞黏附過程，降低血漿內(nèi)皮素和血液黏度，降低血壓，改善血管損傷。④抗氧化劑可減少或直接消滅機(jī)體產(chǎn)生的自由基。養(yǎng)陰活血方可抑制LDL的氧化, 促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞分泌舒張性因子NO，調(diào)節(jié)血管舒縮，調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能。

總之，西醫(yī)脫水利尿等治療ADCI易致水、電解質(zhì)及酸堿失衡和氣陰兩傷。中藥靜脈給藥，對其制劑要求較高，且處方成份固定，使用范圍局限。中醫(yī)辨證施治，隨證加減，口服給藥方便，并可減少單純西藥的毒副作用，降低致殘率和病死率。中西醫(yī)結(jié)合治療能有效地恢復(fù)病變周圍組織的神經(jīng)功能，改善患者癥狀，提高其生活質(zhì)量，可進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.14.015

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1008-8849(2015)14-1523-03

2014-06-05