梁 卓

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,遼寧 沈陽 110032)

針刺聯(lián)合促排卵對痰濕型多囊卵巢綜合征不孕婦女妊娠率和排卵率的影響

梁 卓

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,遼寧 沈陽 110032)

目的 評價針刺聯(lián)合促排卵治療對痰濕型多囊卵巢綜合征(PCOS)不孕婦女妊娠率和排卵率的影響，并探討其作用機(jī)制。方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例PCOS患者分為2組：治療組30例給予針刺聯(lián)合口服克羅米芬治療，對照組30例給予口服克羅米芬治療。2組均連續(xù)治療4個月經(jīng)周期，如果期間妊娠試驗(yàn)陽性，則停止針刺與藥物治療。測定2組治療前后空腹血糖(FBG)、空腹胰島素(FINS)、血清絨毛膜促性腺激素(HCG)、卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、睪酮(T)、雌二醇(E2)、孕酮(P)水平，觀察2組月經(jīng)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)體溫(BBT)變化及妊娠等情況。結(jié)果 治療組總有效率、排卵率、妊娠率均明顯高于對照組(P均<0.05)；2組患者BMI、胰島素抵抗均有改善，并且患者性激素水平趨于正常，但治療組改善情況優(yōu)于對照組(P均<0.05)。結(jié)論 針刺聯(lián)合促排卵治療可明顯改善PCOS患者BMI、胰島素抵抗及激素水平，提高排卵率及妊娠率，療效優(yōu)于單純藥物治療。

多囊卵巢綜合征；不孕癥；針刺療法

多囊卵巢綜合征(PCOS)是婦科臨床常見病及多發(fā)病，其臨床表現(xiàn)有高度的多樣性及異質(zhì)性，可以不同程度地表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)甚至不孕。PCOS不孕癥的發(fā)生率為50%～74%[1]，對西醫(yī)主要采取藥物、手術(shù)甚至采用輔助生殖技術(shù)治療，不良反應(yīng)大，患者不易接受。而針刺療法不僅能調(diào)節(jié)患者生殖內(nèi)分泌功能，使性激素水平趨于正常,恢復(fù)卵巢的排卵功能，而且還能調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，改善胰島素的抵抗。2012年8月—2014年8月，本院采用針?biāo)幗Y(jié)合方法治療PCOS不孕癥患者30例，療效較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇上述時期就診于遼寧省中醫(yī)院婦科門診PCOS不孕癥患者60例，PCOS西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2003年在鹿特丹由美國生殖醫(yī)學(xué)會和歐洲生殖協(xié)會確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①稀發(fā)排卵或不排卵；②高雄激素的臨床表現(xiàn)和體征或高雄激素血癥；③卵巢多囊性改變：超聲提示一側(cè)或兩側(cè)卵巢內(nèi)存在直徑2～9mm的卵泡≥12個和/或卵巢體積不小于10mL。上述3項(xiàng)中符合任意2項(xiàng)或3項(xiàng)者，并排除導(dǎo)致雄激素增高的疾病(如庫欣氏綜合征、先天性腎上腺增生、分泌雄激素腫瘤等可能致病的因素)即可診斷為PCOS。肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)文獻(xiàn)[3]有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，即體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥25kg/m2為肥胖。不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：有正常性生活，配偶(男方)生殖功能正常，未避孕而未妊娠1年。未避孕而從未妊娠為原發(fā)不孕；曾有過妊娠，而后未避孕連續(xù)1年未孕為繼發(fā)不孕。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考國家《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]及《中醫(yī)婦科學(xué)》[6]，符合月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕癥的辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)及痰濕證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)，形體肥胖，夫婦同居1年或1年以上未避孕未懷孕，配偶生殖功能正常。次癥：身體倦怠，胸悶泛惡，帶下量多，色白質(zhì)黏，舌淡胖、苔白膩，脈滑。主癥具備3項(xiàng)、兼癥至少1項(xiàng)即可確診。年齡20～40歲，有生育要求；心、肝、腎功能正常；無其他內(nèi)分泌疾病，否認(rèn)過敏史；近3個月內(nèi)無激素藥物治療史；無輸卵管因素及器質(zhì)性疾病；未參加其他臨床試驗(yàn)；簽署知情同意書，同意接受本研究各種治療方案且能堅持到療程結(jié)束；男方生殖功能正常。排除不符合上述中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者，有針刺禁忌證者，卵巢早衰和中樞性閉經(jīng)者，患有甲狀腺疾病及其他內(nèi)分泌疾病者，精神病患者，最近6個月針對本病接受過針刺治療者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為2組：治療組30例，年齡 23～36( 28.64±3.07)歲，不孕年限 2～7(2.46±1.42)年。對照組30例，年齡22～37( 27.53±3.18)歲，不孕年限 1～8( 2.37±1.84)年。2組年齡、病程、激素水平等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 患者均予生活方式干預(yù)治療，包括飲食控制，低鹽、低膽固醇、低熱量、高纖維素飲食；增加運(yùn)動，建議選擇有氧運(yùn)動如慢跑、踏車、游泳等，每周運(yùn)動3～5次，運(yùn)動強(qiáng)度一般以心率加20次/min為指導(dǎo),同時規(guī)律生活起居。均自月經(jīng)周期第5天開始口服枸櫞酸克羅米芬(高特制藥有限公司，塞浦路斯，批號：Batch E0103)。若患者閉經(jīng)，則于黃體酮撤退性出血的第5天開始服用，50mg/d，連服5d?；颊咴谥委熀笥信怕训词茉锌芍貜?fù)原劑量治療，直到受孕。若患者在治療后無排卵，在下一月經(jīng)周期中劑量增加到100mg/d，連服5d。連續(xù)治療4個周期，用藥期間指導(dǎo)性生活。治療組同時在撤退性出血或月經(jīng)來潮的第3—7天開始針刺治療，每周2次，持續(xù)16周，總計32次。針刺穴位選用中極、關(guān)元、三陰交、子宮、中脘、豐隆、足三里。常規(guī)穴位消毒，行平補(bǔ)平瀉法，捻轉(zhuǎn)至局部有麻脹感為度，留針30min。每次針刺前測血絨毛膜促性脈激素(HCG)和孕酮(P)值。如果月經(jīng)周期第30天月經(jīng)仍未來潮，排除妊娠，則繼續(xù)下一周期治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察記錄2組治療前后月經(jīng)、痤瘡、多毛(評分按F-G標(biāo)準(zhǔn)[7]，>6分為多毛)等癥狀的改善情況。②基礎(chǔ)體溫(BBT)測定：2組每天早晨醒后不進(jìn)行任何活動，把體溫計放于舌下，測量5min，并做記錄，若有影響體溫的特殊情況均需說明，觀察其變化情況。③超聲(陰式)監(jiān)測卵泡發(fā)育及排卵情況：2組于月經(jīng)周期第11天起開始動態(tài)觀察卵泡發(fā)育情況，若卵泡直徑>18mm，連續(xù)監(jiān)測陰式超聲，提示排卵則認(rèn)為卵巢恢復(fù)排卵。④2組均于治療前后月經(jīng)來潮第2—4天(閉經(jīng)者隨機(jī))清晨空腹采取肘部靜脈血，用放射免疫法測定血黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、雌二酮(E2)、睪酮(T)和FSH/LH值，同時檢測空腹血糖(FBG)、空腹胰島素(FINS)并計算胰島素抵抗指數(shù)[用穩(wěn)態(tài)模型計算，HOMA-IR=FBG(mmol/L)×FINS(mIU/L)/22.5]。⑤妊娠情況：BBT提示高溫相持續(xù)18d，查血β-HCG≥4.5IU/L即為生化妊娠，2周后行陰式超聲檢查，若宮腔內(nèi)見妊娠囊及原始心管搏動，可確定為臨床妊娠。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[8]治愈：月經(jīng)基本正常，或已受孕，BMI正常，BBT 測定呈雙相；血LH、T及LH/FSH 之比降至正常，多毛及痤瘡輕微。有效：月經(jīng)基本正常，BBT 測定多次出現(xiàn)雙相，血LH、T下降，有排卵，未孕或胚胎停育，多毛及痤瘡中度。無效: 治療后不能建立排卵周期，BBT單相，未孕，多毛及痤瘡重度。以治愈和有效計算總有效率。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 治療組治愈率、總有效率均明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較,P<0.05。

2.2 2組治療前后血清性激素水平比較 治療前2組激素水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。2組治療后血LH、T、LH/FSH均較治療前明顯降低(P<0.01或P<0.05)，且治療組明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.3 2組治療前后BMI、FINS、FBG及HOMA-IR比較 治療前2組BMI、FINS、FBG及HOMA-IR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。治療后2組各指標(biāo)均較治療前明顯下降(P均<0.05或P<0.01)，且治療組明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.4 2組妊娠率及排卵率比較 治療后治療組排卵率及妊娠率明顯高于對照組(P均<0.05)。見表4。

2.5 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況 2組治療前后血尿便常規(guī)、肝腎功能、心電圖均未見明顯異常變化，未見變態(tài)反應(yīng)及其他不良反應(yīng)。

表2 2組治療前后血清激素水平比較

注：①與治療前比較,P<0.01;②與治療前比較，P<0.05;③與對照組比較,P<0.05。

表3 2組治療前后BMI、FINS、FBG及HOMA-IR比較

注：①與治療前比較,P<0.05,②與治療前比較，P<0.01；③與對照組比較,P<0.05。

表4 2組妊娠率及排卵率比較 例(%)

注：①與對照組比較,P<0.05。

3 討 論

PCOS是婦科常見的內(nèi)分泌疾病，該病在圍青春期甚至胎兒期就開始發(fā)生發(fā)展，不但嚴(yán)重影響患者生殖功能，而且雌激素依賴性腫瘤如子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率增加，相關(guān)的代謝失調(diào)包括高雄激素血癥、胰島素抵抗、糖脂代謝異常、心血管疾病危險也增加，持續(xù)影響女性一生的健康。所以對PCOS患者的規(guī)范化診療非常重要。

中醫(yī)學(xué)根據(jù)PCOS的證候特點(diǎn)，將其歸屬中醫(yī)學(xué)的“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇。明代萬全《萬氏婦人科》曰：“惟彼肥碩者，高脂充滿……挾痰者痰涎壅滯，血海之波不流，故有過期而經(jīng)始行，或數(shù)月經(jīng)一行……為無子之病?！鼻宕瞪健陡登嘀髋啤吩唬骸扒曳逝种畫D，內(nèi)肉必滿，遮子宮，不能受精?！睗撛诘奶禎耋w質(zhì)是PCOS的發(fā)病隱患及根源，在PCOS的發(fā)病中起決定性作用。PCOS患者超聲檢查可見雙側(cè)卵巢增大，白膜增厚，一側(cè)或雙側(cè)卵巢每一切面上可見數(shù)個卵泡，這為痰濕阻滯胞宮的表現(xiàn)。認(rèn)為是痰濕之邪聚集于卵巢，影響卵巢功能，造成排卵障礙，導(dǎo)致整個內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)紊亂而出現(xiàn)一系列癥狀，如月經(jīng)不調(diào)、不孕、肥胖、多毛、痤瘡等，即多囊卵巢癥候群，正如《婦科切要》所載：“其肥白婦人，經(jīng)閉不通者，必是濕痰與脂膜壅塞之故也?！笨梢娞禎袷前l(fā)生PCOS的根本病因病機(jī)。

針刺對人體起雙向調(diào)節(jié)作用，針刺配合藥物協(xié)同治療PCOS可促進(jìn)排卵，改善子宮內(nèi)環(huán)境，增加受孕。子宮穴是經(jīng)外奇穴，針刺該穴不僅能夠調(diào)理月經(jīng)，還能改善卵巢和子宮的血液循環(huán)，促進(jìn)排卵，改善子宮內(nèi)膜環(huán)境，提高其容受性，從而使胚胎有利于著床[9]。三陰交為足三陰經(jīng)交會穴，針刺三陰交可疏通三陰經(jīng)之氣血,具有健脾胃、補(bǔ)肝腎之功。關(guān)元為足三陰經(jīng)與任脈之交會穴,是藏精蓄血之處，針刺該穴具有培補(bǔ)元?dú)?、調(diào)理沖任、溫腎暖宮之效。中極為腎、肝、脾三經(jīng)與沖任二脈之交會穴,主藏精血,具有調(diào)理沖任、疏調(diào)下焦之效。中脘、豐隆穴可以增強(qiáng)健脾化濕之效。諸穴共用，起到了調(diào)經(jīng)、活血、祛痰濕的作用。針刺療法效應(yīng)是從多途徑、多靶點(diǎn)調(diào)整人體內(nèi)分泌功能,通過激發(fā)人體組織器官的內(nèi)在功能而產(chǎn)生，通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸功能而達(dá)到調(diào)節(jié)內(nèi)分泌的作用[10]。此外，針刺可提高胰島素敏感性,改善胰島素抵抗,減輕體質(zhì)量,能有效降低睪酮水平,從而能減輕對性腺的抑制作用,達(dá)到促排卵的作用[11]。

本研究結(jié)果顯示，針刺配合中藥治療可使BMI明顯下降，改善胰島素抵抗，并且增強(qiáng)了卵巢組織對促排卵藥物的敏感性，提高了排卵率及妊娠率，對治療肥胖型PCOS不孕療效顯著。針刺并不能替代體內(nèi)性激素的作用,也不會干擾體內(nèi)正常的內(nèi)分泌平衡，其作用持久,療效好,不良反應(yīng)少，患者易于接受,是真正對人體無害的“綠色”療法，針?biāo)幗Y(jié)合，療效相得益彰。今后應(yīng)該擴(kuò)大樣本數(shù)，長期追蹤觀察，增強(qiáng)統(tǒng)計的可信度。

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Effect of acupuncture combined with promoting ovulation treatment on pregnancy and ovulation rate of infecundity women with polycystic ovary syndrome of phlegm wet type

LIANG Zhuo

(The Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine, Shenyang 110032, Liaoning, China)

Objective It is to evaluate the effect of acupuncture combined with promoting ovulation treatment on pregnancy and ovulation rate of infecundity women with polycystic ovary syndrome (PCOS) of phlegm wet type, and to explore its action mechanism.Methods 60cases of patients with PCOS were divided into 2groups with random number table method.The treatment group with 30cases were treated with acupuncture combined with clomiphene by oral administration, the control group with 30cases were only treated with clomiphene by oral administration.Both the groups were treated for four consecutive menstrual cycles.If the pregnancy test was positive during the therapy stage, the treatment was stopped.The levels of fasting plasma glucose (FPG), fasting insulin (FIN), serum human chorionic gonadotropin (HCG), follicle-stimulating hormone (FSH), luteinizing hormone (LH), testosterone (T), estradiol (E2) and progesterone (P) were determined before and after treatment in both groups, and the menstruation, body mass index (BMI), basal body temperature (BBT) and pregnancy were observed.Results The total effective rate, ovulation rate, pregnancy rate in treatment group were significantly higher than those in the control group (Pall<0.05).BMI and insulin resistance of the patients in both groups were improved, and the level of sexy hormone became normal, and the improvements in treatment group were better than those in control group(P<0.01).Conclusion Acupuncture combined with promoting ovulation therapy can significantly improve BMI, insulin resistance and sexy hormone levels in patients with PCOS, increase ovulation rate and pregnancy rate, its curative effect is better than the treatment with medicine therapy alone.

poly cystic ovary syndrome; infertility; acupuncture therapy

梁卓，女，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)閶D科內(nèi)分泌疾病的中醫(yī)藥治療。

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.14.006

R711.75

A

1008-8849(2015)14-1498-04

2014-12-11