朱彥玲,張 杰,劉蓓蓓,張雪玲,張 紅,張 萍,王新俠,于曉娟,王 嵐

(1.江蘇省徐州市腫瘤醫(yī)院，江蘇 徐州 221005；2.江蘇省大吳鎮(zhèn)人民醫(yī)院，江蘇 徐州 221132)

論 著

葉酸受體介導(dǎo)的亞甲藍活體組織染色劑用于宮頸癌篩查的評價

朱彥玲1,張 杰1,劉蓓蓓1,張雪玲2,張 紅1,張 萍1,王新俠1,于曉娟1,王 嵐1

(1.江蘇省徐州市腫瘤醫(yī)院，江蘇 徐州 221005；2.江蘇省大吳鎮(zhèn)人民醫(yī)院，江蘇 徐州 221132)

目的 探索適合我國經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)及基層衛(wèi)生機構(gòu)宮頸癌篩查的方案，提高我國宮頸癌篩查的覆蓋面及宮頸癌防治水平。方法 對1671例接受宮頸癌普查對象進行葉酸受體介導(dǎo)的亞甲藍染色(FRD)及宮頸薄層液基細胞學檢查(TCT)，并均行陰道鏡檢查及宮頸活檢，陰道鏡檢查不滿意者同時行宮頸管刮術(shù)。以病理檢查結(jié)果為金標準判斷FRD及TCT單獨應(yīng)用及聯(lián)合應(yīng)用的篩查結(jié)果，比較各方案的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。以受試者工作特征曲線(ROC)下面積綜合分析各篩查方案。結(jié)果 FRD篩查方法敏感度為91.0%，特異度為75.7%，陽性預(yù)測值為21.0%，陰性預(yù)測值為99.2%。TCT篩查方法的敏感度為79.3%，特異度為90.4%，陽性預(yù)測值為37.1%，陰性預(yù)測值為98.4%。2種方法ROC曲線下面積比較差異無統(tǒng)計學意義(Z=0.559，P>0.05)。聯(lián)合篩查方案的敏感度為100.0%，特異度為73.8%，陽性預(yù)測值為21.3%，陰性預(yù)測值為100.0%。聯(lián)合方案ROC曲線下面積明顯優(yōu)于單純FRD篩查(Z=1.825，P<0.05)，但與TCT篩查比較差異無統(tǒng)計學意義(Z=0.797，P>0.05)。結(jié)論 FRD篩查可以用于人群基數(shù)大、經(jīng)濟欠發(fā)達或醫(yī)療技術(shù)相對落后地區(qū)的宮頸癌篩查，以提高我國宮頸癌篩查的覆蓋面；對于有條件的醫(yī)療機構(gòu)或人群，也可以采用FRD聯(lián)合TCT的篩查方案，以進一步提高宮頸癌篩查的效力。

宮頸腫瘤；篩查試驗；葉酸受體介導(dǎo)的亞甲藍染色

宮頸癌發(fā)病率居婦科惡性腫瘤首位，嚴重影響女性健康。宮頸癌篩查是宮頸癌防治工作的關(guān)鍵。當前，宮頸癌及癌前病變發(fā)病率的上升及年輕化趨勢[1]，引起了學者們的廣泛關(guān)注，并推動了許多篩查技術(shù)的發(fā)展，包括宮頸刮片的薄層液基細胞學檢查(TCT)、醋酸或碘染色技術(shù)以及針對宮頸癌主要病因的病毒HPV檢測技術(shù)等[2]。上述方法各有優(yōu)劣，尤其在經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)及醫(yī)療技術(shù)相對落后的基層衛(wèi)生機構(gòu)，有些方法的應(yīng)用存在明顯局限。因此，對宮頸癌篩查方案的探索，尤其是探索適合農(nóng)村地區(qū)及基層衛(wèi)生機構(gòu)的宮頸癌篩查方案仍是宮頸癌防治工作中需要關(guān)注的問題。葉酸受體介導(dǎo)的亞甲藍活體組織染色技術(shù)(FRD)操作方便，簡單易學。本研究比較了FRD技術(shù)和目前常用的TCT篩查技術(shù)及兩種方法聯(lián)合方案診斷宮頸癌的靈敏度和特異度等診斷評價指標，旨在探索適合人群基數(shù)大、醫(yī)療技術(shù)相對落后的基層宮頸癌篩查方案。

1 臨床資料

1.1 一般資料 篩查對象來自2012年2月—2014年10月徐州市腫瘤醫(yī)院體檢中心、賈汪區(qū)大吳鎮(zhèn)的婦女病普查人群及徐州市腫瘤醫(yī)院婦科門診患者中符合篩查條件的機會性宮頸癌篩查人群，共1671例，年齡30～60(39.3±2.3)歲，已婚，懷孕次數(shù)(3.3±1.0)次，生產(chǎn)次數(shù)為(2.0±0.8)次。無子宮切除和宮頸手術(shù)史，目前未懷孕，無骨盆放射治療史，無宮頸癌篩查史。所有篩查對象均簽署了知情同意書。

1.2 篩查和病理診斷方法 ①所有篩查對象同時進行FRD、TCT、陰道鏡檢查、陰道鏡下多點活檢的病理診斷，對陰道鏡檢查不滿意的同時行宮頸管刮術(shù)送病理檢查。病理診斷采用宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)命名系統(tǒng)，以≥CIN 2判為陽性，余為陰性[3-4]。②FRD篩查方法：用無菌大棉簽蘸取足量FRD淡棕黃色染色液壓迫在宮頸外口約2min，拿開大棉簽并對照比色卡判斷宮頸是否病變及病變程度，棉簽顯色淡棕黃色或淡綠色提示宮頸無病變或炎癥，判為陰性；棉簽顯色褐綠色、墨綠色、紫黑色等提示病變≥CIN 2，判為陽性。③TCT篩查方法：用宮頸刷尖端伸入宮頸管順時針或逆時針旋轉(zhuǎn)5周，刷取宮頸管或逆時針旋轉(zhuǎn)5周，刷取宮頸管或?qū)m頸表面脫落細胞，置入新柏氏液基送細胞室檢驗，細胞學診斷采用TBS分級系統(tǒng)，以未明確意義的不典型鱗狀上皮細胞(atypical squamous cells of undeterminedsignificance，ASC-US)或未明確意義的不典型腺上皮細胞(atypical glandular epithelium cells of undeterminedsignificance，AG-US)及以上為陽性[3-4]。

1.3 篩查效果評價方法 以組織病理學診斷為金標準，比較不同方案對高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變及癌(≥CIN 2)診斷的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理，以受試者工作特征(ROC)曲線下面積比較各種篩查方案的綜合效果。

2 結(jié) 果

2.1 FRD與TCT篩查結(jié)果比較 FRD篩查結(jié)果：1671例中，F(xiàn)RD染色陽性480例，經(jīng)陰道鏡下活檢或ECC病理檢查陽性101例、陰性379例；FRD染色陰性1191例中，病理檢查陽性10例，陰性1181例。本方法的敏感度為91.0% (101/111)，特異度為75.7%(1181/1560)，陽性預(yù)測值為21.0% (101/480)，陰性預(yù)測值為99.2%(1181/1191)。TCT篩查結(jié)果：1671例中，TCT陽性237例，經(jīng)陰道鏡活檢或ECC病理檢查陽性88例、陰性149例;TCT陰性1434例中，病理檢查陽性23例，陰性1417例。本方法的敏感度為79.3%(88/111)，特異度為90.4%(1411/1560)，陽性預(yù)測值為37.1%(88/237)，陰性預(yù)測值為98.4%(1411/1434)。2種方法的篩查結(jié)果ROC曲線下面積差異無統(tǒng)計學意義(Z=0.559，P>0.05)，見圖1。

圖1 單獨FRD與單獨TCT方法篩查結(jié)果的ROC曲線

2.2 FRD、TCT與二者聯(lián)合篩查的效果比較 聯(lián)合篩查中以FRD和TCT檢查任一陽性為陽性結(jié)果，2種方法均陰性為陰性結(jié)果。1671例中，陽性520例，經(jīng)陰道鏡下活檢或ECC病理檢查陽性111例，陰性409例;陰性1151例中。病理檢查陽性0例，陰性1151例。二者聯(lián)合篩查的敏感度為100%(111/111)，特異度為73.8%(1151/1560)，陽性預(yù)測值為21.3%(111/520)，陰性預(yù)測值為100% (1151/1151)。聯(lián)合篩查方法ROC曲線下面積明顯優(yōu)于單純FRD篩查方法(Z=1.825，P<0.05)，與TCT篩查方法比較差異無統(tǒng)計學意義(Z=0.797，P>0.05)。見圖2。

3 討 論

宮頸癌篩查作為腫瘤三級預(yù)防的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在宮頸癌的早診早治中占有重要地位，篩查方法也不斷創(chuàng)新，自最早的傳統(tǒng)宮頸刮片巴氏染色，到近年發(fā)展并逐漸普及的TCT、HPV檢測、陰道鏡檢查。但鑒于我國地域遼闊，醫(yī)療技術(shù)及資源不平衡，被多數(shù)學者認可的TCT及HPV檢測在許多經(jīng)濟落后地區(qū)及基層衛(wèi)生院尚無法開展。探索一種經(jīng)濟方便、技術(shù)要求低而準確的篩查方法以節(jié)省衛(wèi)生資源并提高我國宮頸癌篩查的覆蓋面，仍是宮頸癌防治工作關(guān)注的重點。

圖2 FRD篩查法、TCT篩查法和聯(lián)合方案篩查結(jié)果的ROC曲線

葉酸受體介導(dǎo)的亞甲藍活體組織染色劑是一種用于人體上皮組織腫瘤的活細胞染色劑，由葉酸衍生物、還原態(tài)亞甲藍、乙酸等組成，呈淡棕黃色。葉酸受體在腫瘤組織中高表達，而正常細胞較少或無表達，所以葉酸衍生物可用于腫瘤特異性靶向介導(dǎo)分析，用于診斷和治療[5-6]。在葉酸受體介導(dǎo)下，腫瘤細胞與生物染色劑亞甲藍具有高親和性，而且亞甲藍的氧化還原性使亞甲藍在腫瘤細胞的氧化還原體系中具有不同的變色反應(yīng)光譜[7-8]。因此，當染色劑涂抹于上皮組織后，在葉酸受體的介導(dǎo)下，還原態(tài)的亞甲藍(無色)進入腫瘤細胞，在腫瘤細胞內(nèi)Fe2+的強烈催化下，迅速被細胞內(nèi)廣泛存在的活性氧(ROS)氧化，變?yōu)檠趸瘧B(tài)亞甲藍，并根據(jù)不同反應(yīng)程度顯示不同顏色。由于這些生物大分子的進入，使細胞內(nèi)滲透壓增高，致使顯色的氧化態(tài)亞甲藍逸出細胞外。根據(jù)染色程度(褐綠色、墨綠色、紫黑色)，可提示病變程度(宮頸上皮內(nèi)瘤變或癌)[9-10]。FRD染色方法操作方便、簡單易學，僅需將染色后的棉簽對照比色卡，根據(jù)染色深淺判斷病變程度，無需專業(yè)的病理檢查或?qū)I(yè)檢驗人員，經(jīng)過簡單培訓(xùn)的婦幼保健人員即可完成染色操作和比色結(jié)果判斷。在基層衛(wèi)生機構(gòu)，由于缺乏專門的TCT儀器及操作人員，相當大一部分人群因醫(yī)療條件和經(jīng)濟條件受限而無法接受優(yōu)質(zhì)的宮頸癌篩查，很大程度上限制了我國宮頸癌篩查工作的進行。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)RD篩查宮頸癌具有較高的敏感度和特異度，同目前普遍認可的TCT篩查方法比較，二者的ROC曲線下面積差異無統(tǒng)計學意義。因此，F(xiàn)RD篩查可以認為是一種較好的宮頸癌篩查方法，尤其適合醫(yī)療條件受限的基層篩查工作。

另外，筆者比較了FRD及TCT用于宮頸癌篩查的敏感度、特異度等診斷指標，雖然二者的ROC曲線下面積比較差異無統(tǒng)計學意義，但FRD的敏感度高于TCT，TCT的特異度明顯高于FRD。因此二者在敏感度和特異度方面存在互補不足。雖然FRD的特異度較低，但由于其較高的陰性預(yù)測值，也就是較低的漏診率，因此對于無法常規(guī)開展TCT技術(shù)的篩查機構(gòu)，可以常規(guī)進行FRD染色檢查，異常者再轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院或篩查機構(gòu)。這樣有助于優(yōu)化基層醫(yī)生的臨床決策，快速分流人群，提高患者依從性及診斷符合率，降低漏診率，減輕陰性人群的經(jīng)濟負擔。同時，由于FRD篩查價格低廉、技術(shù)要求低，適合經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)或基層衛(wèi)生機構(gòu)宮頸癌篩查及大樣本普查，提高我國宮頸癌篩查的覆蓋面。

目前，隨著對宮頸癌篩查工作的重視及篩查方法的多樣化，聯(lián)合篩查的方案已在許多醫(yī)院或篩查機構(gòu)應(yīng)用[11-12]。在我國的大中城市及經(jīng)濟發(fā)達國家，TCT和HPV檢測已經(jīng)被廣泛認可，VIA聯(lián)合HPV篩查也在一些地區(qū)應(yīng)用。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合篩查方法明顯優(yōu)于單一FRD篩查。雖然聯(lián)合篩查方案與TCT篩查的ROC曲線下面積比較差異無統(tǒng)計學意義，但聯(lián)合篩查的陰性預(yù)測值為100%，111例病理檢查高度病變無一例被漏診，說明兩種篩查方案均陰性的婦女可以排除宮頸癌，無需進行陰道鏡檢查及宮頸活檢。因此，在常規(guī)開展TCT篩查的地區(qū)，對于有條件的機構(gòu)或人群，可以聯(lián)合TCT和FRD檢查以有效避免漏診，同時由于FRD費用遠低于其他檢查(HPV或陰道鏡)，在經(jīng)濟上又不增加太多的負擔。另外，根據(jù)本研究結(jié)果，對于FRD和TCT檢測均陰性者，其陰性預(yù)測值達100%，患病的概率極低，建議再次篩查的間隔時間可以相對延長，不必常規(guī)1～2年篩查1次，這使絕大多數(shù)婦女避免了頻繁的篩查，既提高了篩查的質(zhì)量，又可節(jié)約大量的衛(wèi)生資源。

當然，由于不同病理類型的宮頸癌其發(fā)病部位和發(fā)病年齡存在差異[13]，以及宮頸非特異性病變的存在，可能會導(dǎo)致篩查結(jié)果的假陽性或假陰性。因此，在今后的篩查工作中，將考慮不同病理類型腫瘤的病變特點及年齡因素，制定適合不同人群的篩查方案，這也是宮頸癌篩查工作的研究方向。

[1] 李雪,孔為民,韓超,等.首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院1992—2011年間宮頸癌發(fā)病趨勢分析[J/CD].中華婦幼臨床醫(yī)學雜志：電子版,2013，9(3)：310-314

[2] Cravitt P,Coutlee F,Iftner T,et al.New technologies in cervical cancer screening[J].Vaccine,2008,26(Suppl 10):K42-52

[3] Belinson J,Qiao YL,Pretorius R,et al.Shanxi Province Cervical Cancer Screening Study:a cross-sectional comparative trial of multiple techniques to detect cervical neoplasia[J].Gynecol Oncol,2001,83(2):439-444

[4] 喬友林，章文化，李凌，等.山西子宮頸癌篩查方法的橫斷面研究[J].中國醫(yī)學科學院學報，2002,24(1):50-53

[5] Zhao XB,Lee RJ.Tumor-selective targeted delivery of genes and antisen seo ligo deoxyribonuc leo tides via the folate receptor[J].Adv Drug Deliv Rev,2004,56(8):191-193

[6] Reddy JA,Allagadda VM,Leamon CP.Targeting therapeutic and imaging agents to folate receptor positive tumors[J].Current Pham Biotech,2005,6(2)：131-150

[7] 胡建平,張鐵英,馬彬,等.亞甲藍染色對胃癌前病變的診斷價值[J].胃腸病學和肝病學雜志,2010,19(3):219-221

[8] CantoMI,SetrakianS,WillisJ,etal.Methyleneblue-directedbiopsiesimprovedetectionofintestinalmetaplasiaanddysplasiainBarrett’sesophagus[J].GastrointestEndosc,2000,51(5)：560-568

[9] Goncalves TL,Erthal F,Corte CL,et al.involvement of oxidative stress in the pre-malignant and malignant states of cervical cancer in women[J].Clin Biochem,2005,38(12):1071-1075

[10] Beevi SS,Rasheed MH,Geetha A.Evidence of oxidative and nitrosative stress in patients with cervical squamous cell carcinoma[J].Clin Chim Acta,2007,375(1/2):119-123

[11] 趙方輝,章文化,潘秦鏡,等.宮頸癌多種篩查方案的研究[J].中華腫瘤雜志,2010,32(6):420-424

[12] Wright TC Jr,Massad LS,Dunton CJ,et al.2006consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests[J].Am J Obstet Gynecol,2007,197(4):346-355

[13] 葉倩,饒金,郜紅藝,等.754例宮頸癌流行病學分析[J].中國婦幼保健,2013，28(19):3068-3070

Evaluation of folate receptor mediated methylene blue dye as cervical cancer screening algorithms

ZHU Yanling1, ZHANG Jie1,LIU Beibei1, ZHANG Xueling2, ZHANG Hong1, ZHANG Ping1, WANG Xinxia1, YU Xiaojuan1, WANG Lan1

(1.Xuzhou Cancer Hospital, Xuzhou 221005, Jiangsu, China；2.The People’s Hospital of Dawu Town, Xuzhou 221132, Jiangsu, China)

Objective It is to find out cervical cancer screening algorithms suitable for economically underdeveloped areas or grassroots health institutions,in order to expand the coverage of cervical cancer screening and promote the prevention and control of cervical cancer in China.Methods 167women were voluntary to undergo the cervical cancer screening included Folate receptor mediated methylene blue dye staining(FRD) and Thin-Cytologic Test(TCT).Each woman underwent colposcopy and biopsy or endocervical curettage.Screening results were evaluated by the gold standard based on histopathological diagnosis.The performance indexes of the algorithms such as sensitivity, specificity, positive predictive value , negative predictive value ,and receiver operating characteristic(ROC) curve for detecting the high grade lesions (≥CIN2)were compared.Results For the FRD as the screening test, its sensitivity was 91.0%, specificity was 75.7%, positive predictive value was 21.4%, and negative predictive value was 99.2%.For the TCT as the screening test, its sensitivity was 79.3%，specificity was 90.4%，the positive predictive value was 37.1%, and the negative predictive value was 98.4%.There was no statistically significant differences in ROC area under the curve between the two methods (Z=0.559,P>0.05).For the combination test of FRD and TCT as the screening test，the sensitivity ,specificity ,positive predictive value and negative predictive value were 100.0% 73.8%, 21.3% and 100.0% respectively.Combination test of FRD and TCT was obviously superior to the screening test of FRD alone, and the difference was statistically significant (Z=1.825,P<0.05); There was no statistically significant differences between the combination test and TCT alone (Z=0.797,P>0.05).Conclusion Screening test of FRD is suitable for underdeveloped regions with large population and grassroots health institutions with insufficient medical technology.Considering the health-resource and women’s preference, combination test of FRD and TCT may be chosen as the screening approach in developed regions.

cervical neoplasm; screening tests; Folate receptor mediated methylene blue dye staining

朱彥玲，女，碩士，主任醫(yī)師，研究方向為婦科腫瘤。

江蘇大學2012年醫(yī)學臨床科技發(fā)展基金項目(Y20120078)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.14.001

R737.33

A

1008-8849(2015)14-1483-04

2014-12-25