全 瑤，張志堅，曹 平※

(1.璧山縣人民醫(yī)院急救部ICU，重慶壁山402760;2.重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶401320)

據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計，目前因創(chuàng)傷和意外傷害而造成的損傷和死亡在我國死亡譜中名列第4位，而在＜45歲的青壯年中則高居榜首［1］，其已成為威脅我國人民生命健康、降低生活及工作質(zhì)量、減少勞動力、增加社會負擔(dān)及影響社會和諧與穩(wěn)定的重要因素之一［2］。創(chuàng)傷后一部分患者的血糖會高于正常值，這種應(yīng)激情況下出現(xiàn)血糖升高的現(xiàn)象稱為“應(yīng)激性高血糖”。目前大量研究證實，創(chuàng)傷后持續(xù)高血糖與繼發(fā)感染、多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的發(fā)生率及患者病死率密切相關(guān)［3-4］?？刂蒲且殉蔀橹委熚Ｖ匕Y患者的常規(guī)手段。本研究擬采取胰島素滴定法對多發(fā)傷伴應(yīng)激性高血糖患者的血糖進行精確調(diào)控，同時嚴(yán)密監(jiān)測血漿腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)、白 細 胞 介 素(interleukins，IL)1、IL-10、降鈣素原(procalcitionin，PCT)、C 反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)的水平，探索應(yīng)激性高血糖對多發(fā)傷患者炎性因子的影響及精確調(diào)控血糖對炎性因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月至2013年1月來璧山縣人民醫(yī)院就診的發(fā)病時間≤24 h的多發(fā)傷伴應(yīng)激性高血糖患者75例(入院時隨機血糖≥10.0 mmol/L，且連續(xù)＞2次)。納入標(biāo)準(zhǔn):同一致傷因子引起、涉及2處或2處以上部位的創(chuàng)傷，且至少有1處為危及患者生命的損傷;發(fā)病≤24 h就診;年齡＞18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):初診時間≥24 h;既往有慢性阻塞性肺疾病、高血壓、惡性腫瘤、結(jié)締組織疾病史;糖尿病史(糖化血紅蛋白＞6.5%);近期細菌感染史;糖皮質(zhì)激素使用史;入院后7 d內(nèi)死亡者;患者及家屬拒絕入組者。將75例患者按數(shù)字表隨機法分為胰島素滴定組和常規(guī)治療組，其中胰島素滴定組39例，男28例、女11例，年齡19～75歲，平均(45±15)歲;常規(guī)治療組36例，男25例、女11例，年齡19～82歲，平均(47±15)歲。兩組患者在性別、年齡方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。該研究符合赫爾辛基宣言及中國臨床試驗研究相關(guān)法規(guī)，并經(jīng)過璧山縣人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有受試者入選前均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 胰島素滴定組 采用諾和靈R生物合成胰島素(短效人胰島素，丹麥諾和諾德公司生產(chǎn))50 U+生理鹽水41 mL，微量泵泵注，24 h維持，每2小時監(jiān)測指尖血糖，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素維持量，目標(biāo)血糖值為4.4～10.0 mmol/L。

1.2.2 常規(guī)治療組 采用精蛋白生物合成人胰島素注射液(諾和靈30R，丹麥諾和諾德公司生產(chǎn))皮下注射，每12小時1次，按經(jīng)驗從小劑量開始使用，根據(jù)血糖監(jiān)測值調(diào)整使用劑量(每日調(diào)整1次)，每2小時記錄指尖血糖1次。目標(biāo)血糖值為4.4～10.0 mmol/L。

1.3 觀察指標(biāo) 對入選的研究對象的基礎(chǔ)情況進行檢測，包括體質(zhì)指數(shù)，白細胞計數(shù)，血氣分析，血電解質(zhì)以及血清中膽固醇、三酰甘油、血糖、白蛋白的水平，計算急性生理與慢性健康評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)，其中血糖采用葡萄糖氧化酶法測定，羅康全血糖測試儀及試紙(德國羅氏生產(chǎn)，儀器型號:Accu-Chek Active)?；颊呷朐汉蟮?、3、7日分別空腹抽取靜脈血10 mL，分離血清，采用放射免疫法檢測血中TNF-α水平，采用化學(xué)發(fā)光法檢測血中IL-1、IL-10水平(試劑盒由美國R＆D公司生產(chǎn))，采用LUMItest半自動定量法測定PCT，采用酶聯(lián)免疫吸附測定(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)法測定CRP(試劑盒由上海榮盛公生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn))，儀器為上海迅達醫(yī)療儀器有限公司的XD-711型酶標(biāo)儀。所有操作方法嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行。比較兩組全身性炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)、MODS及院內(nèi)感染的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0軟件包對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間的比較采用t檢驗，不同時間點的比較采用重復(fù)測量的方差分析;計數(shù)資料以頻數(shù)及構(gòu)成比表示，采用四格表χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基礎(chǔ)情況比較 兩組患者入院時的體質(zhì)指數(shù)、總膽固醇、三酰甘油、白蛋白、白細胞計數(shù)、手術(shù)治療患者比例、APACHEⅡ評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組多發(fā)傷伴應(yīng)激性高血糖患者入院時一般情況比較(±s)

表1 兩組多發(fā)傷伴應(yīng)激性高血糖患者入院時一般情況比較(±s)

APACHEⅡ:急性生理與慢性健康評分;a為χ2值，余為t值

組別 例數(shù) 體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)總膽固醇(mmol/L)三酰甘油(mmol/L)白蛋白(g/L)白細胞計數(shù)(×109/L)手術(shù)治療例(%)APACHEⅡ評分(分)胰島素滴定組 39 21.4±1.8 5.0±0.8 1.7±0.8 30.2±5.9 8.0±2.8 15(38.5)16.4±5.4常規(guī)治療組 36 22.3±1.7 4.9±1.0 1.6±0.8 29.4±6.8 8.3±2.5 13(36.1) 15.8±7.1 t/χ2 2.222 1.231 0.954 0.987 0.188 1.876a 0.029 0.321 0.457 0.412 0.668 0.198 0.654 0.423 P

2.2 兩組患者血糖控制情況及低血糖發(fā)生情況比較 胰島素滴定組患者的血糖值顯著低于常規(guī)治療組(P=0.037)，但兩組患者低血糖發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組患者血漿炎性因子比較 胰島素滴定組患者在第3、7日血漿中TNF-α、IL-1、CRP的水平顯著低于常規(guī)治療組，其組間、不同時點間、組間·不同時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);胰島素滴定組血漿IL-10和PCT水平與常規(guī)治療組在組間、不同時點間、組間·不同時點間交互作用比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)，見表3。

2.4 兩組患者SIRS、MODS及院內(nèi)感染發(fā)生情況的比較 胰島素滴定組SIRS和MODS的發(fā)生率顯著低于常規(guī)組(P＜0.05)，兩組院內(nèi)感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表2 兩組多發(fā)傷伴應(yīng)激性高血糖患者血糖控制情況及低血糖發(fā)生情況比較

3 討論

創(chuàng)傷后，機體在應(yīng)激的條件下大量丟失蛋白質(zhì)，能量消耗增加引起的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致血糖升高;同時因有效循環(huán)容量降低，周圍血管收縮，組織缺氧，能量產(chǎn)生途徑異常，此時下丘腦-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)被激活，血中兒茶酚胺大量釋放，導(dǎo)致胰高血糖素分泌增加、抑制胰島素的分泌，前者使肝糖原大量分解，后者又使糖利用率降低，其共同導(dǎo)致血糖增高。嚴(yán)重創(chuàng)傷后應(yīng)激性高血糖往往會加重患者病情，增加并發(fā)癥發(fā)生率，其與患者預(yù)后密切相關(guān)［5-6］。Yendamuri等［7］在一項對738例創(chuàng)傷患者的研究中發(fā)現(xiàn)，即使血糖輕度升高(＞7.15 mmol/L)，患者的住院時間及病死率均明顯增加，院內(nèi)感染發(fā)生率也顯著增加，且與血糖升高程度呈正相關(guān)。另有研究表明，應(yīng)激性高血糖是許多外科及骨科疾病的獨立危險因素，而使用胰島素控制血糖后可明顯改善重癥患者預(yù)后［8-9］。

表3 兩組多發(fā)傷伴應(yīng)激性高血糖患者血漿炎性因子比較(±s，ng/L)

表3 兩組多發(fā)傷伴應(yīng)激性高血糖患者血漿炎性因子比較(±s，ng/L)

TNF-α:腫瘤壞死因子α;IL:白細胞介素;PCT:降鈣素原;CRP:C反應(yīng)蛋白

胰島素滴定組 39 8.1±4.3 10.9±7.1 9.7±5.9 57.9±21.5 82.7±19.3 72.1±15.5 8.9±3.5 14.9±4.7 11.4±2.9常規(guī)治療組 36 89.9±3.9 16.2±6.4 14.8±6.1 60.1±24.2 110.1±25.9 94.3±21.2 8.2±3.7 15.4±5.2 12.1±4.8組間 F=5.297 P=0.045 F=4.198 P=0.036 F=8.789 P =0.098不同時點間 F=2.258 P=0.016 F=2.789 P=0.018 F=9.028 P=0.102組間·不同時點間 F=2.253 P=0.014 F=5.289 P=0.040 F=7.956 P=0.081CRPPCT胰島素滴定組 39 95.2±45.1 114.1±60.1 63.1±35.7 0.50±0.251.51±0.33 0.87±0.29常規(guī)治療組 36 100.9±50.4 154.1±70.4 110.4±51.9 0.52±0.27 1.65±0.40 0.95±0.21組間 F=4.023 P=0.032 F=7.158 P =0.063不同時點間 F=2.255 P=0.015 F=6.789 P=0.059組間·不同時點間 F=1.256 P=0.009 F=9.012 P =0.998

表4 兩組多發(fā)傷伴應(yīng)激性高血糖患者SIRS、MODS及院內(nèi)感染發(fā)生率的比較 ［例(%)］

創(chuàng)傷后“炎性介質(zhì)瀑布效應(yīng)”是導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血、MODS等嚴(yán)重并發(fā)癥的核心環(huán)節(jié)。危重疾病狀態(tài)下，炎性因子的大量釋放對應(yīng)激性高血糖的發(fā)生、發(fā)展具有重要作用，這些炎性因子包括TNF-α、IL-1、IL-10、CRP等。它們作為全身炎性介質(zhì)可通過刺激反向調(diào)節(jié)激素的分泌以及產(chǎn)生胰島素抵抗而導(dǎo)致高血糖，還可直接抑制胰島素釋放，并與兒茶酚胺協(xié)同促進葡萄糖產(chǎn)生，加重高血糖的發(fā)生［10-11］。

急危重癥早期的應(yīng)激性高血糖是機體的一種適應(yīng)性反應(yīng)，其還可促進及放大炎癥反應(yīng)［12］。Ehses等［13］研究發(fā)現(xiàn)，IL-1受體拮抗劑可通過改善β細胞分泌胰島素和增強胰島素敏感性改善高血糖。楊中良等［14］發(fā)現(xiàn)，血糖控制后可減少腦出血后高血糖患者血漿中炎性介質(zhì)的釋放，有利于減輕患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，降低SIRS和MODS的發(fā)生率，且對3個月后神經(jīng)功能的恢復(fù)有明顯的促進作用。

本研究結(jié)果顯示，創(chuàng)傷后患者血清中炎性介質(zhì)明顯升高。使用胰島素滴定法精確控制患者的血糖后，胰島素滴定組血漿中炎性因子TNF-α、IL-1、CRP的水平顯著低于常規(guī)治療組(P＜0.05)，其還可以有效降低SIRS、MODS的發(fā)生率。研究表明，胰島素治療過程中會發(fā)生低血糖［3-4］，嚴(yán)重低血糖可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)不可逆性損害，甚至導(dǎo)致患者死亡。因此在治療時應(yīng)密切關(guān)注這一問題，并給予對癥處理，但本研究結(jié)果顯示，兩組低血糖的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

綜上所述，胰島素滴定法可精確控制多發(fā)傷伴應(yīng)激性高血糖患者的血糖，降低血漿TNF-α、IL-1、CRP等炎性因子的水平，降低SIRS和MODS的發(fā)生率，改善多發(fā)傷患者預(yù)后。

［1］Peden M，Scarfield R，Sleet D，et al.World report on road traffic injury prevention［R］.WHO Genera，2004，5:1333.

［2］公安部交通管理局.中華人民共和國道路交通事故統(tǒng)計年報［R］.2003-2008:7-67.

［3］Finfer S，Billot L.Managing blood glucose in critically ill patients with or without diabetes［J］.Crit Care，2013，17(2):134.

［4］Wang J.Preclinical and clinical research on inflammation after intracerebral hemorrhage［J］.Prog Neurobiol，2010，92(4):463-477.

［5］Palacio A，Smiley D，Ceron M，et al.Prevalence and clinical outcome of inpatient hyperglycemia in a community pediatric hospital［J］.J Hosp Med，2008，3(3):212-217.

［6］Peng TC，Hsu BG，Yang FL，et al.Stability of blood biochemistry levels in animal model research:effects of storage condition and time［J］.Biol Res Nurs，2010，11(4):395-400.

［7］Yendamuri S，F(xiàn)ulda GJ，Tinkoff GH，et al.Admission hyperglycemia as a prognostic indicator in trauma［J］.J Trauma，2003，55(1):33-38.

［8］Levetan CS.Effect of hyperglycemia on stroke outcomes［J］.Endocr Pract，2004，10(Suppl 2):34-39.

［9］Grey NJ，Perdrizet GA.Reduction of nosocomial infections in the surgical intensive care unit by strict glycemic control［J］.Endocr Pract，2004，10(Suppl 2):46-52.

［10］Kosiborod M，Inzucchi SE，Goyal A，et al.Relationship between spontaneous and iatrogenic hypoglycemia and mortality in patients hospitalized with acute myocardial infarction［J］.JAMA，2009，301(15):1556-1564.

［11］Mesotten D，Swinnen JV，Vanderhoydone F，et al.Contribution of circulation lipids to the improved outcome of critical illness by glycemic control with intensive insulin therapy［J］.J Clin Endocrinol Metab，2004，89(1):219-226.

［12］Losser MR，Damoisel C，Payen D.Bench-to-bedside review:Glucose and stress conditions in the intensive care uit［J］.Crit Care，2010，14(4):231.

［13］Ehses JA，Lacraz G，Giroix MH，et al.IL-1 antagonism reduces hyperglycemia and tissue inflammatory responses to lippolysaccharide in rabbits［J］.Proc Natl Acad Sci U S A，2009，106(33):13998-14003.

［14］楊中良，楊云秀，郭梅鳳，等.胰島素滴定法對腦出血伴高血糖患者血漿炎癥因子的影響［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2013，33(3):246-249.