張大林，張平，王志宏，董文武，賀亮，張浩

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普通外科教研室，甲狀腺外科，沈陽 110001）

·論著·

影像學(xué)對(duì)原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤的診斷價(jià)值

張大林，張平，王志宏，董文武，賀亮，張浩

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普通外科教研室，甲狀腺外科，沈陽 110001）

目的探討影像學(xué)對(duì)原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤（PTML）的診斷價(jià)值。方法回顧性分析中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2000年1月至2014年12月收治的45例PTML患者的影像學(xué)資料。結(jié)果PTML甲狀腺超聲多呈彌漫性低回聲或極低回聲，其內(nèi)具有邊界清楚的條索樣改變，后方回聲增強(qiáng)。CT平掃腫物密度低于鄰近肌肉，質(zhì)地較均勻，增強(qiáng)掃描后無明顯強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，仍低于或接近鄰近肌肉，腫物邊緣或內(nèi)部可見明顯強(qiáng)化的條索狀區(qū)域，鈣化和壞死少見。ECT病變部位顯像稀疏，呈“涼結(jié)節(jié)”。結(jié)論特征性 。

甲狀腺；淋巴瘤；影像學(xué)；診斷

原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤（primary thyroid malignant lymphoma，PTML）是指原發(fā)于甲狀腺內(nèi)淋巴組織的惡性腫瘤，其發(fā)病率占所有甲狀腺惡性腫瘤的1%～5%，結(jié)外淋巴瘤的1%～3%［1］，約80%的PTML合并橋本氏甲狀腺炎（Hashimoto's disease，HT）［2］。該病發(fā)病率較低，臨床醫(yī)生缺乏足夠認(rèn)識(shí)，漏診率及誤診率較高。本研究擬回顧性分析中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2000年1月至2014年12月收治的45例PTML患者的影像學(xué)資料，探討其影像學(xué)特征，旨在提高對(duì)PTML的術(shù)前診斷水平。

1 材料與方法

本組患者共45例。其中，男7例，女38例，中位年齡65歲（36～89歲）。40例為初次手術(shù)，5例為術(shù)后短期內(nèi)復(fù)發(fā)并伴有明顯壓迫癥狀。均存在頸部腫物短期內(nèi)快速增大或復(fù)發(fā)病史，其中30例患者病程僅1～4周。臨床表現(xiàn)包括伴壓氣感和呼吸困難28例，吞咽困難15例，聲音嘶啞9例，疼痛不適11例。

41例患者血清甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibodies，TPOAb）和（或）血清甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibodies，TGAb）滴度明顯升高。

2 結(jié)果

42例患者行超聲檢查，超聲表現(xiàn)為甲狀腺單側(cè)或雙側(cè)彌漫性增大，回聲減低，粗糙不均，血流不豐富，內(nèi)可見多個(gè)低回聲區(qū)，邊界不清，不規(guī)則，部分可見條索狀強(qiáng)回聲，后方回聲增強(qiáng)（圖1），其中僅5例超聲提示頸側(cè)方淋巴結(jié)受累。根據(jù)Ota等［3］的研究結(jié)果將PTML超聲表現(xiàn)分型：結(jié)節(jié)型14例，彌漫型13例，混合型15例。

圖1 PTML的彩超表現(xiàn)Fig.1 The ultrasound imaging of PTML

25例患者行CT檢查，CT表現(xiàn)為單發(fā)或極度膨脹性生長(zhǎng)低密度腫物，密度較均勻，平掃CT值40～55 HU，增強(qiáng)后65～80 HU，均低于或等于周圍肌肉密度，腫物邊緣或內(nèi)部可見明顯強(qiáng)化的條索狀區(qū)域（圖2）。其中，20例壓迫或侵及氣管、食管，10例侵及頸前肌群和胸鎖乳突肌，10例累及頸動(dòng)脈鞘及頸內(nèi)靜脈，16例累及頸側(cè)方淋巴結(jié)，6例累及上縱膈淋巴結(jié)。根據(jù)Kim等［4］的研究結(jié)果將PTML的CT表現(xiàn)分型：?jiǎn)伟l(fā)結(jié)節(jié)型3例，多發(fā)結(jié)節(jié)或巨塊型10例，彌漫腫大型12例。

圖2 PTML的CT表現(xiàn)Fig.2 The CT imaging of PTML

7例患者行ECT檢查，ECT表現(xiàn)為甲狀腺外形增大，病變部位顯像稀疏，呈“涼結(jié)節(jié)”。1例患者行FDG-PET檢查，表現(xiàn)為甲狀腺及淋巴結(jié)代謝增高。

本組全部患者均行根治或姑息切除術(shù)，腫瘤累及單側(cè)腺葉者20例，累及雙側(cè)腺葉者25例，術(shù)中所見侵及頸前肌群、氣管、食管、喉返神經(jīng)或頸動(dòng)靜脈者共20例，與彩超及CT檢查所見一致。

根據(jù)2000年WHO淋巴瘤分類進(jìn)行組織學(xué)分型，本組病例術(shù)后病理均為甲狀腺惡性非霍奇金B(yǎng)細(xì)胞淋巴瘤，其中5例未進(jìn)一步分型，余者中彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）18例，黏膜相關(guān)淋巴樣組織淋巴瘤（mucosa-associated lymphoma tissue，MALT）15例，結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤（marginal zone B-cell lymphoma，MZBL）6例，DLBCL合并MALT 1例。根據(jù)1971年Ann Arbor會(huì)議淋巴瘤分期標(biāo)準(zhǔn)：本組病例ⅠE期23例，ⅡE期22例。

3 討論

PTML臨床少見，多發(fā)于50～80歲女性，男女發(fā)病比率為1∶3～1∶5［5］，常侵犯、推移或壓迫喉咽部、氣管、食管及胸鎖乳突肌，典型的臨床表現(xiàn)為短期快速增大或復(fù)發(fā)的頸部腫塊，可伴聲音嘶啞、呼吸和吞咽困難［6］。PTML的組織學(xué)亞型主要有DLBCL、MALT、MZBL、濾泡性淋巴瘤（follicular lymphoma，F(xiàn)L），DLBCL最具侵襲性，而MALT呈低級(jí)別惰性。約80%的PTML伴有HT病史，甲狀腺功能正?；驕p低，流行病學(xué)研究顯示HT患者進(jìn)展為PTML的危險(xiǎn)度約為普通人群的70～80倍［7］。目前多認(rèn)為PTML是慢性的抗原或炎性刺激激活B細(xì)胞分泌自身抗體，致使黏膜相關(guān)性淋巴組織反應(yīng)性增生，繼而發(fā)生淋巴細(xì)胞克隆性增生而導(dǎo)致的疾?。?，8］。HT演變?yōu)閻盒粤馨土黾s需要9～10年［6］，有文獻(xiàn)報(bào)道，高表達(dá)的細(xì)胞因子白細(xì)胞介素7（interlukin-7，IL-7）可能在鑒別PTML和HT中起關(guān)鍵作用［9］。

PTML的超聲表現(xiàn)易與HT及甲狀腺癌相混淆，總結(jié)本組病例均具有相對(duì)典型的特征：（1）PTML的病理組成淋巴細(xì)胞豐富，反射和吸收超聲波的纖維結(jié)構(gòu)罕見，血流不豐富，因此超聲波容易穿過病灶而導(dǎo)致后方回聲增強(qiáng)；（2）由于HT的存在，盡管正常殘余甲狀腺組織亦呈現(xiàn)低回聲，仍與PTML存在較清晰的界限，表現(xiàn)為條索樣改變；（3）PTML的病灶中鈣化不常見且不存在液化，與Wang等［10］的報(bào)道一致；（4）受累淋巴結(jié)與病灶表現(xiàn)類似。超聲探及甲狀腺異常病變敏感度很高，但在評(píng)估腫瘤是否侵犯氣管、食管、動(dòng)靜脈、肌層、頸部和縱膈淋巴結(jié)時(shí)超聲的準(zhǔn)確率低于CT，本組病例彩超（5/42）評(píng)估頸側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率遠(yuǎn)低于CT（22/25）。

PTML的CT表現(xiàn)亦具有典型特征：（1）侵及單側(cè)或雙側(cè)腺葉，質(zhì)地較均勻，平掃密度低于附近肌肉組織，增強(qiáng)后略有強(qiáng)化，但仍低于或接近肌肉組織，鈣化及壞死少見；（2）增強(qiáng)掃描后腫物邊緣或內(nèi)部可見明顯強(qiáng)化的條索狀區(qū)域，病理學(xué)為受擠壓的正常甲狀腺組織或橋本氏甲狀腺炎，與不強(qiáng)化的腫瘤組織形成鮮明對(duì)比；（3）受累淋巴結(jié)密度常接近或低于周圍軟組織，質(zhì)地均勻，強(qiáng)化不明顯，鈣化及液化少見，王志宏等［11］認(rèn)為氣管食管溝淋巴結(jié)短徑≥5 mm，其他區(qū)域淋巴結(jié)短徑≥8 mm，即為可疑的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。頸部增強(qiáng)CT常規(guī)掃描范圍包括上縱膈，能清楚顯示上縱膈淋巴結(jié)及周圍組織受累情況，對(duì)PTML臨床分期和評(píng)估預(yù)后具有重要意義。

PTML的ECT、MRI及氟脫氧葡萄糖—正電子發(fā)射斷層掃描（FDG-PET）缺乏特征性表現(xiàn)，臨床應(yīng)用較少，國內(nèi)外鮮有報(bào)道。ECT因PTML的低代謝率多呈現(xiàn)“冷結(jié)節(jié)”或攝取減少區(qū)域，特異性較差。Wang等［10］總結(jié)MRI表現(xiàn)為T1和T2加權(quán)象的均勻等信號(hào)或稍高信號(hào)，腫瘤和殘余正常腺體間可見線狀低信號(hào)分隔，病理結(jié)果為纖維隔，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的MRI多呈低強(qiáng)化曲線，有別于其他甲狀腺腫瘤。FDGPET對(duì)評(píng)估腫瘤殘余和復(fù)發(fā)敏感，病變部位FDG攝取增高，但由于HT使甲狀腺廣泛攝取放射性核素，干擾診斷準(zhǔn)確性。本組患者均未行MRI檢查，7例行ECT檢查，均符合“冷結(jié)節(jié)”特征，1例行FDG-PET檢查，提示甲狀腺惡性腫瘤，頸側(cè)方及上縱膈淋巴結(jié)代謝增高，轉(zhuǎn)移不除外。

PTML在是否侵犯周圍組織結(jié)構(gòu)方面尚有爭(zhēng)議，Kim等［4］認(rèn)為無周圍組織侵犯是PTML的特征性表現(xiàn)，而Nam等［12］則認(rèn)為PTML有周圍組織侵犯，只是發(fā)生率較低。結(jié)合本組病例，筆者認(rèn)為其生物學(xué)特性與病理類型密切相關(guān)，如侵襲性的DLBCL較惰性的MALT更容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和周圍組織的侵犯。本組病例中，DLBCL（12/18）和DLBCL伴MALT（1/1）患者周圍組織侵犯發(fā)生率明顯高于MALT（5/15）及MZBL（2/6），與術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)一致。

需要注意的是，PTML需要病理學(xué)確診，影像學(xué)不能做為單一的診斷依據(jù)，但是，特征性的影像學(xué)表現(xiàn)有助于PTML的術(shù)前診斷，結(jié)合其相應(yīng)特征，臨床醫(yī)生容易制定個(gè)體化治療方案，選擇合理的術(shù)式和手術(shù)時(shí)機(jī)，而且在進(jìn)行超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺活檢、超聲引導(dǎo)粗針穿刺活檢及手術(shù)活檢的過程中，彩超及CT等影像學(xué)引導(dǎo)具有不可替代的作用。PTML一旦確診，全身影像學(xué)檢查又是確定臨床分期和評(píng)估預(yù)后的重要依據(jù)。

綜上所述，PTML在影像學(xué)檢查中具有特征性表現(xiàn)，對(duì)于有近期頸部腫物迅速增大或復(fù)發(fā)的病史且甲狀腺自身抗體檢查增高的患者，影像學(xué)檢查有助于PTML的術(shù)前診斷，制定合理治療方案，避免不必要的手術(shù)范圍擴(kuò)大導(dǎo)致副損傷，對(duì)可疑PTML的病理診斷手段能夠進(jìn)行有效規(guī)范的指導(dǎo)，同時(shí)為臨床分期及預(yù)后提供重要依據(jù)。

［1］Stein SA，Wartofsky L.Primary thyroid lymphoma：a clinical review［J］.J Clin Endocrinol Metab，2013，98（8）：3131-3138.

［2］Watanabe N，Noh JY，Narimatsu H，et al．Clinicopathological features of 171 cases of primary thyroid lymphoma：a long-term study involving 24553 patients with Hashimoto’s disease［J］.Br J Haematol，2011，153（2）：236-243.

［3］Ota H，Ito Y，Matsuzuka F，et al.Usefulness of ultrasonography for diagnosis of malignant lymphoma of the thyroid［J］.Thyroid，2006，16（10）：983-987.

［4］Kim HC，Han MH，Kim KH，et al.Primary thyroid lymphoma：CT findings［J］.Eur J Radiol，2003，46（3）：233-239.

［5］Sun XS，Bay JO，Marcy PY，et al．Treatment of primary thyroid lymphomas［J］.Bull Cancer，2013，100（10）：1031-1042.

［6］Sarinah B，Hisham AN.Primary lymphoma of the thyroid：diagnostic and therapeutic considerations［J］.Asian J Surg，2010，33（1）：20-24.

［7］趙佳佳，代文杰，吳艦宇，等.原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤診治進(jìn)展［J］.中國實(shí)用外科雜志，2012，32（5）：417-419.

［8］Walsh S，Lowery AJ，Evoy D，et al.Thyroid lymphoma：recent advances in diagnosis and optimal management strategies［J］.Oncologist，2013，18（9）：994-1003.

［9］Takakuwa T，Nomura S，Matsuzuka F，et al.Expression of interleukin and its receptor in thyroid lymphoma［J］.Lab Invest，2000，80（10）：1483-1490.

［10］Wang JH，Chen L，Ren K.Identification of primary thyroid lymphoma with medical imaging：A case report and review of the literature［J］.Oncol Lett，2014，8（6）：2505-2508.

［11］王志宏，董文武，賀亮，等.CT對(duì)原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤診斷價(jià)值探討［J］.中國實(shí)用外科雜志，2012，32（10）：844-846.

［12］Nam M，Shin JH，Han BK，et al.Thyroid lymphoma：correlation of radiologic and pathologic features［J］.J Ultrasound Med，2012，31（4）：589-94.

（編輯王又冬）

Significance of Medical Imaging for Primary Thyroid Malignant Lymphoma Diagnosis

ZHANG Da-lin，ZHANG Ping，WANG Zhi-hong，DONG Wen-wu，HE Liang，ZHANG Hao

（Department of General Surgery，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

Objective To evaluate the diagnostic value of medical imaging for primary thyroid malignant lymphomathe（PTML）.MethodsThe medical imaging of 45 PTML cases admitted between January 2000 and December 2014 in the First Hospital of China Medical University were analyzed retrospectively.ResultsIn ultrasound imaging，PTML exhibits a hypoechoic mass and enhancement of posterior echoes，the uninvolved thyroid tissues also exhibit low echoes but they have clear boundaries with extremely low echo areas of PTML.CT imaging of PTML often shows homogeneous enlargement of the lobes of the thyroid gland and isthmus with densities lower than the adjacent muscles.In contrast-enhanced CT images，lesions are moderately enhanced，but they are obviously enhanced in the edge or internal area and the degree of enhancement remains lower than that of the adjacent muscle.Calcification is uncommon.A lesion with"cold nodule"can be observed in ECT imaging.ConclusionThe characteristic imaging findings are helpful for preoperative diagnosis of PTML.

thyroid；lymphoma；medical imaging；diagnosis

R736.1

A

0258-4646（2015）06-0506-03

遼寧省科學(xué)技術(shù)計(jì)劃項(xiàng)目（2012225087）

張大林（1984-），男，醫(yī)師，碩士.

張浩，E-mail：haozhang@mail.cmu.edu.cn

2015-04-23

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：