李治國(guó)，梅 艷

(1.四川省峨眉山市人民醫(yī)院，四川 峨眉山 614200；2.四川省峨眉山市中醫(yī)醫(yī)院，四川 峨眉山 614200)

布比卡因聯(lián)合芬太尼腰-硬聯(lián)合麻醉用于急診剖宮產(chǎn)的價(jià)值

李治國(guó)1，梅 艷2

(1.四川省峨眉山市人民醫(yī)院，四川 峨眉山 614200；2.四川省峨眉山市中醫(yī)醫(yī)院，四川 峨眉山 614200)

目的 探討布比卡因聯(lián)合芬太尼實(shí)施腰-硬聯(lián)合麻醉用于急診剖宮產(chǎn)的效果。方法 急診剖宮產(chǎn)患者82例隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，觀察組術(shù)中實(shí)施布比卡因聯(lián)合芬太尼腰-硬聯(lián)合麻醉，對(duì)照組術(shù)中僅使用布比卡因進(jìn)行麻醉，對(duì)比觀察2組麻醉效果。結(jié)果 觀察組麻醉效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，麻黃堿使用量明顯少于對(duì)照組，下肢肌力恢復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論 在急診剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用布比卡因聯(lián)合芬太尼實(shí)施腰-硬聯(lián)合麻醉，能夠有效減少麻醉不良反應(yīng)及麻黃堿的使用量，加快下肢肌力恢復(fù)，且麻醉效果更為理想。

布比卡因；芬太尼；腰-硬聯(lián)合麻醉；急診剖宮產(chǎn)；麻醉效果

急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦通常在臨床上表現(xiàn)出劇烈的宮縮以及飽胃、躁動(dòng)、胎心異常等，在穩(wěn)定產(chǎn)婦循環(huán)狀況及生命體征的基礎(chǔ)上，快速麻醉以最短的時(shí)間將胎兒取出成為剖宮產(chǎn)成功與否的關(guān)鍵[1]，因此這類剖宮產(chǎn)手術(shù)需要阻滯更為完善、起效速度快的麻醉方式。以往剖宮產(chǎn)臨床應(yīng)用的硬膜外麻醉起效較慢，且效果不確定，從而使胎兒的搶救時(shí)間延遲，也容易導(dǎo)致呼吸抑制、低血壓等不良反應(yīng)，不適合在急診中應(yīng)用[2]。腰-硬聯(lián)合麻醉結(jié)合腰麻與硬膜外麻醉的優(yōu)勢(shì)，可以快速使麻醉平面達(dá)到手術(shù)要求，以及時(shí)對(duì)產(chǎn)婦、胎兒進(jìn)行搶救。本研究觀察了急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦使用小劑量的布比卡因聯(lián)合芬太尼進(jìn)行腰-硬聯(lián)合麻醉的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取峨眉山市人民醫(yī)院2010年4月—2013年6月收治入院的急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦82例，經(jīng)臨床檢查均符合急診剖宮產(chǎn)適應(yīng)證，且機(jī)體生命體征穩(wěn)定、意識(shí)清醒，能夠耐受手術(shù)，均為單胎初產(chǎn)婦；排除伴有心肺疾病或妊高征、妊娠并發(fā)癥者，出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫或胎兒畸形者，合并有較嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病或重度子癇者。所有產(chǎn)婦充分了解實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，自愿參與，并已簽署知情同意書(shū)。將其隨機(jī)分為2組：觀察組41例，年齡19～36(27.16±6.37)歲，體質(zhì)量42～82(61.7±9.5)kg；對(duì)照組41例，年齡20～35(26.85±6.02)歲，體質(zhì)量44～81(60.5±8.9)kg。2組產(chǎn)婦基本情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 所有產(chǎn)婦術(shù)前行常規(guī)麻醉，開(kāi)放上肢靜脈通道，以1～2L/min氧流量開(kāi)啟吸氧，監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的心率、血壓及血氧飽和度；產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室均采用右側(cè)臥位以實(shí)施腰-硬聯(lián)合麻醉，在L2—3間進(jìn)行穿刺，穿刺成功后將腰穿針孔朝向頭側(cè)置入，回抽見(jiàn)有腦脊液向外流出后，向蛛網(wǎng)膜下腔注入相應(yīng)藥物。觀察組使用0.5%布比卡因1.0mL與0.005%芬太尼0.5mL混合液；對(duì)照組使用0.5%布比卡因1.5mL。藥物在30s內(nèi)注入，置管朝向頭側(cè)約深3cm，之后改為仰臥位并向后左方傾斜15°，視麻醉平面調(diào)整為T6—8，如8min后麻醉平面仍低于T8則追加麻醉；術(shù)中若收縮壓或平均動(dòng)脈壓過(guò)低，則使用麻黃堿靜脈注射。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組臨床麻醉效果，并記錄不良反應(yīng)、麻黃堿使用量及下肢肌力恢復(fù)時(shí)間。下肢肌力恢復(fù)情況在術(shù)后3h使用改良Bromage評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，0分：無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯；1分：不能抬腿；2分：不能彎曲膝部；3分：不能彎曲踝關(guān)節(jié)。達(dá)到0分判定為肌力恢復(fù)。

1.4 麻醉效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：產(chǎn)婦術(shù)中安靜，切皮時(shí)沒(méi)有疼痛感覺(jué)，肌肉松弛良好，不必加用其他藥物進(jìn)行輔助或追加麻醉；良：產(chǎn)婦術(shù)中略顯焦躁，但能夠忍耐，切皮時(shí)沒(méi)有疼痛感，但輕微牽拉可導(dǎo)致患者出現(xiàn)輕微不適，肌肉松弛略差，但仍不必加用其他藥物進(jìn)行輔助或追加麻醉；差：術(shù)中牽拉可導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)明顯疼痛，常無(wú)法忍受，肌肉松弛較差，無(wú)法順利進(jìn)行手術(shù)而需要使用其他藥物進(jìn)行輔助麻醉或追加麻醉。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS15.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)數(shù)資料采組間比較用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 麻醉效果 觀察組麻醉效果明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床麻醉效果比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.2 不良反應(yīng)、麻黃堿用量及肌力恢復(fù)情況 觀察組惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)，麻黃堿使用量及使用例數(shù)明顯少于對(duì)照組(P均<0.05)，且下肢肌力恢復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組不良反應(yīng)、麻黃堿應(yīng)用情況及下肢肌力恢復(fù)情況

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討 論

近年來(lái)，我國(guó)剖宮產(chǎn)率有逐年上升的趨勢(shì)為25%～50%[3]，遠(yuǎn)高于西方發(fā)達(dá)國(guó)家水平。而剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦中有相當(dāng)一部分為急診手術(shù)，其較擇期手術(shù)更具有風(fēng)險(xiǎn)性。急診剖宮產(chǎn)對(duì)母嬰安全的威脅較大，其臨床指征通常也以能夠威脅到母嬰安全的監(jiān)測(cè)指標(biāo)與臨床癥狀為主，因病情緊急，需要盡快將胎兒娩出而實(shí)施剖宮產(chǎn)，此時(shí)手術(shù)能否盡快進(jìn)行很大程度上依賴于麻醉效果及麻醉起效的速度[4]。同時(shí)急診產(chǎn)婦因病情具有突發(fā)性，無(wú)法做到術(shù)前禁食，因此術(shù)中麻醉所引起的惡心嘔吐成為對(duì)手術(shù)療效及臨床預(yù)后的一大威脅，也給麻醉工作增加了難度，是臨床急診麻醉的重點(diǎn)難題之一[5]。

剖宮產(chǎn)手術(shù)對(duì)麻醉的要求除了保證母嬰安全外，還應(yīng)盡量做到對(duì)新生兒的抑制最輕，并提高手術(shù)的可操作性。臨床正常剖宮產(chǎn)所應(yīng)用的連續(xù)硬膜外麻醉阻滯平面可控性佳，在術(shù)中可持續(xù)給藥，不必控制麻醉時(shí)間，且有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但麻醉起效時(shí)間較慢，無(wú)法滿足急診剖宮產(chǎn)手術(shù)的需要，因此以往臨床上多使用腰麻進(jìn)行急診剖宮產(chǎn)。腰麻具有藥物使用劑量較小、起效時(shí)間短、阻滯安全可靠等優(yōu)勢(shì)，且麻醉效果較理想，但容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血壓與惡心嘔吐等并發(fā)癥，這也是急診剖宮產(chǎn)需要盡量避免的問(wèn)題之一[6]。同時(shí)局部麻醉藥物使用劑量較大可能造成心血管、神經(jīng)系統(tǒng)毒性，對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育不利。故部分醫(yī)師嘗試減少腰麻用藥劑量，采用小劑量腰麻以減少惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生，但有資料顯示，這種方法同樣與術(shù)中疼痛與麻醉失敗具有較密切的關(guān)系[7]。

由上述可知，單純應(yīng)用硬膜外麻醉或腰麻均具有一定的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)，臨床應(yīng)用常無(wú)法回避其劣勢(shì)所帶來(lái)的困擾，而將兩者有機(jī)結(jié)合，則可以減少腰麻用藥劑量，發(fā)揮腰麻起效快優(yōu)勢(shì)的同時(shí)也能夠保障麻醉效果，這樣可以相互彌補(bǔ)劣勢(shì)而促進(jìn)其優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮，使臨床麻醉效果能夠滿足急診剖宮產(chǎn)的需求。本研究采用腰-硬聯(lián)合麻醉具有以下優(yōu)點(diǎn)：①麻醉藥物使用劑量較少，起效快速；②麻醉阻滯完善，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良，牽拉反應(yīng)較少，對(duì)神經(jīng)、心血管系統(tǒng)影響較?。虎蹖?duì)硬膜損傷較小，可減少麻醉時(shí)腦脊液外漏，有利于減輕術(shù)后頭痛等相關(guān)并發(fā)癥；④可進(jìn)行后續(xù)性術(shù)后鎮(zhèn)痛，有利于減輕孕婦術(shù)后疼痛。將腰麻與硬膜外麻醉相結(jié)合可達(dá)到取長(zhǎng)補(bǔ)短的效果，在產(chǎn)婦平臥后即可進(jìn)行麻醉、手術(shù)，無(wú)需過(guò)多檢查和準(zhǔn)備工作，能為盡早開(kāi)展手術(shù)和挽救母嬰生命贏取寶貴時(shí)間。

芬太尼為μ型阿片受體激動(dòng)劑，為合成的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，作用與嗎啡類似，但鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的80倍，且鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生快速、持續(xù)時(shí)間較短，不良反應(yīng)小，十分適合急診手術(shù)麻醉時(shí)使用。芬太尼可對(duì)脊髓膠質(zhì)中存有的阿片受體進(jìn)行激動(dòng)，以阻止手術(shù)傷害所形成的刺激沖動(dòng)，發(fā)生鎮(zhèn)痛效果；同時(shí)對(duì)交感神經(jīng)不會(huì)形成抑制，且該藥物具有高脂溶性，鞘內(nèi)用藥可以減少機(jī)體對(duì)其吸收，有效維持腦脊液有效濃度，與局麻藥發(fā)揮協(xié)同作用，可減少術(shù)中局麻藥的使用劑量，從而減少局麻藥所引起的不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，使用低劑量布比卡因與芬太尼實(shí)施腰-硬聯(lián)合麻醉患者的麻醉效果優(yōu)于單純應(yīng)用布比卡因，而各類不良反應(yīng)發(fā)生率低，麻黃堿使用下肢肌力恢復(fù)時(shí)間短。在行布比卡因聯(lián)合芬太尼腰-硬聯(lián)合麻醉時(shí)，應(yīng)注意觀察患者術(shù)中的血壓波動(dòng)情況，要將麻醉平面控制在合理范圍內(nèi)，以維持血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，這就需要麻醉師在術(shù)前對(duì)剖宮產(chǎn)孕婦的綜合情況進(jìn)行考量，從而選擇好麻醉藥物的劑量、濃度、注射速度及麻醉時(shí)機(jī)。本研究采用的布比卡因劑量為1.0mL、1.5mL，濃度0.5%，與國(guó)內(nèi)學(xué)者建議的劑量相一致[8]；而注藥速度控制在15～20s，阻滯平面以T6—8為最佳，采用該方法可達(dá)到最佳麻醉性價(jià)比，而可同時(shí)減少麻黃素使用量，減少術(shù)后相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，在急診剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用布比卡因聯(lián)合芬太尼實(shí)施腰-硬聯(lián)合麻醉，能夠有效減少麻醉不良反應(yīng)及麻黃堿的使用劑量，加快下肢肌力恢復(fù)，且具有更為理想的臨床麻醉效果。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.20.037

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2014-08-10