王永宏,崔曉崗，李 斌，陳海燕

(陜西省西安市中心醫(yī)院，陜西 西安 710004)

七氟烷丙泊酚復(fù)合麻醉對老年胃癌患者術(shù)后早期認知功能的影響

王永宏,崔曉崗，李 斌，陳海燕

(陜西省西安市中心醫(yī)院，陜西 西安 710004)

目的 探討老年患者胃癌根治術(shù)中七氟烷與丙泊酚不同麻醉方式對患者術(shù)后認知功能的作用。方法胃癌根治術(shù)的老年患者60例隨機分為2組，分別行七氟醚與丙泊酚全身麻醉，對比2組患者術(shù)后認知功能與手術(shù)指標(biāo)。結(jié)果 2組術(shù)后各時間點血清S100β均相比麻醉前明顯升高，組間差異不顯著；2組術(shù)后各時間點MMSE均相比麻醉前顯著降低，術(shù)后7 d恢復(fù)正常，丙泊酚術(shù)后MMSE評分均明顯高于七氟烷組；丙泊酚組睜眼時間、自主呼吸時間、拔管時間均相比七氟烷組明顯縮短，躁動發(fā)生率相比七氟烷組明顯降低。結(jié)論 丙泊酚與七氟烷在老年胃癌手術(shù)治療中均可能引發(fā)術(shù)后短期認知功能障礙，但丙泊酚對患者認知功能的影響程度較小，蘇醒狀況較好，相比七氟烷具有更為明顯的優(yōu)勢。

七氟烷；丙泊酚；復(fù)合麻醉；老年胃癌；術(shù)后早期；認知功能

近年的臨床研究發(fā)現(xiàn)，老年患者在術(shù)后容易發(fā)生認知功能的問題，在認知功能的問題發(fā)展到一定程度后，會引發(fā)患者的術(shù)后認知功能障礙(POCD)[1-2]。術(shù)后認知功能障礙可能持續(xù)幾個月甚至幾年，還可能引發(fā)癡呆?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中術(shù)后認知功能的發(fā)病機制還無法完全明確，但是有研究證明麻醉方式、年齡等因素都是術(shù)后認知障礙的重要因素[3-4]。本研究觀察了丙泊酚與七氟烷用于老年胃癌根治術(shù)的效果，探討不同麻醉藥物對老年患者術(shù)后認知功能的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院2012年3月—2013年5月行手術(shù)治療的胃癌患者60例，均行全身麻醉下胃癌根治術(shù)，均在入院后進行肝腎肺功能檢驗正常。排除存在嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)疾病者，嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者，嚴(yán)重視覺與聽覺障礙或運動功能異常者，吸毒、乙醇或者藥物依賴史以及半年內(nèi)進行抗精神病藥物治療者。所有患者在手術(shù)前12 h以認知功能評分MMSE進行評價，評分均在24分以上。以隨機數(shù)字表法將患者平均分為2組，觀察組30例，男22例，女8例，年齡64～81(71.8±3.1)歲；體質(zhì)量52～67(53.62±10.73)kg。對照組30例，男21例，女9例，年齡62～84(70.9±2.9)歲；體質(zhì)量53～65(52.97±10.25)kg。2組年齡、性別、體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，適合臨床對照。

1.2 治療方法 觀察組行丙泊酚復(fù)合芬太尼、維庫溴銨全憑靜脈麻醉，對照組行七氟烷復(fù)合芬太尼、維庫溴銨誘導(dǎo)麻醉。2組患者在手術(shù)前進行常規(guī)訪視，在進入手術(shù)室后，為患者建立靜脈通道，同時抽取5 mL靜脈血并放置在抗凝管中保存。2組患者均在誘導(dǎo)期以2～4 μg/kg芬太尼與0.07～0.11 mg/kg維庫溴銨靜脈快速注射進行麻醉誘導(dǎo)?；颊咝袣夤懿骞艹晒筮B接麻醉機，進行機械通氣，呼吸參數(shù)設(shè)定為呼吸頻率(RR)為10～12次/min，潮氣量(VT)為8～10 mL/kg，呼氣末二氧化碳分壓水平維持在30～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。所有患者均間斷芬太尼與維庫溴銨的給藥確保手術(shù)需要的足夠鎮(zhèn)靜與肌松狀態(tài)。對照組患者在麻醉誘導(dǎo)之后以七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172)吸入進行維持麻醉，觀察組患者在麻醉誘導(dǎo)之后以丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990282)靶控輸注麻醉，劑量為2.0～4.0 mg/(kg·h)。手術(shù)過程中麻醉深度的維持狀態(tài)需要保持腦電頻指數(shù)(BIS)在45～55之間，血壓與心率的浮動不超過基礎(chǔ)值的20%，如果患者存在失血狀態(tài)則進行補液速度的調(diào)整。在手術(shù)結(jié)束前30 min時停止維庫溴銨給藥，在術(shù)者縫皮時停止丙泊酚與七氟烷的給藥，以100 mg曲多馬進行靜脈注射，轉(zhuǎn)為手動控制輔助患者逐漸自主呼吸。在手術(shù)后取5 mL靜脈血液，以抗凝管放置后保存在4 ℃的低溫環(huán)境中。

1.3 觀察指標(biāo) 均在手術(shù)后6 h、12 h、1 d、3 d、7 d進行常規(guī)訪視，以認知功能評分標(biāo)準(zhǔn)MMSE進行評價，與患者術(shù)前MMSE評分進行對比，如果MMSE評分減少超過2分，判定為患者存在認知功能下降的趨勢。術(shù)后1 d對患者進行隨訪時抽取5 mL靜脈血，以抗凝管保存在4 ℃的低溫環(huán)境中，在24 h之內(nèi)以1 000 r/min的速度離心處理10 min，靜置后分離出血清，在-20 ℃以下保存，進行血漿S100β蛋白的濃度測量。對比2組患者不同時間點的MMSE認知功能評分與血液S100β蛋白水平的改變。記錄2組術(shù)后睜眼時間、自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間，同時記錄患者蘇醒期的躁動發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 各時間點S100β水平比較 所有患者均順利完成手術(shù)治療，術(shù)中生命體征均較為穩(wěn)定。2組手術(shù)治療前的血液S100β水平不存在顯著性差異(P>0.05)，術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d血液S100β水平均相比麻醉前明顯提高(P均<0.05)，麻醉前、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d血液S100β水平兩組患者差異不顯著(P均>0.05)。見表1。

表1 2組不同時間點血液S100β水平比較

2.2 2組不同時間點的MMSE認知功能評分比較 2組手術(shù)治療前認知功能MMSE評分相比不存在明顯差異(P>0.05)，術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d 2組MMSE評分均相比麻醉前明顯降低(P<0.05)，在術(shù)后7 d MMSE評分均恢復(fù)正常水平。觀察組術(shù)后6 h、12 h、1 d、3 d MMSE認知功能評分均相比對照組顯著提高(P均<0.05)。見表2。

2.3 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 觀察組患者睜眼時間、自主呼吸時間、拔管時間均相比對照組顯著縮短(P<0.05)。見表3。觀察組患者躁動發(fā)生2例，發(fā)生率為3%，對照組躁動發(fā)生8例，發(fā)生率為13%。觀察組躁動發(fā)生率相比對照組顯著降低(2=-2.681 5，P<0.05)。

表2 2組不同時間點的MMSE認知功能評分比較

表3 2組各項手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

隨著越來越多的研究把認知界定為學(xué)習(xí)、推理和計劃等智力功能的主要基礎(chǔ)，認知的領(lǐng)域不斷擴展。更多的文獻對認知的經(jīng)典定義是應(yīng)用知識和喜好對信息的處理過程[5]。這個過程包括記憶、注意力、感知、問題的解決、頭腦意象等。認知功能是日常生活活動和生活質(zhì)量的關(guān)鍵；認知障礙是這些過程的損傷導(dǎo)致了個體活動的衰退[6]。認知障礙患者或者是有認知障礙患者的家庭把這種活動減退定義為不能或者延遲執(zhí)行認知任務(wù)。在許多情況下，家庭成員比患者更容易注意到這些認知功能的改變。許多研究描述了認知改變對生活質(zhì)量影響的重要性，這些研究表明進一步的調(diào)查研究是非常有必要的[7]。研究表明生活質(zhì)量和圍手術(shù)期認知減退之間具有顯著相關(guān)性，甚至是當(dāng)其他身體或心理因素被考慮在內(nèi)時，這種相關(guān)性仍然存在[8]。丙泊酚復(fù)合靜脈全身麻醉與七氟烷吸入全身麻醉在手術(shù)中均具有藥物作用較快的優(yōu)點，同時還能夠充分鎮(zhèn)痛并有效促進肌松作用，術(shù)后恢復(fù)時間較短，對患者生理機能的干擾較小，是老年外科手術(shù)中較為的麻醉方式[9]。而老年患者在手術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)生衰退，而麻醉藥物的作用可能導(dǎo)致術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生。大量的臨床研究證明，全身麻醉藥物會影響患者的學(xué)習(xí)記憶功能，而在臨床研究中無法有效控制患者應(yīng)激、手術(shù)侵入等外部因素，所以通過麻醉藥物的選擇控制老年手術(shù)患者學(xué)習(xí)記憶能力具有較高的臨床意義[10]。

本研究結(jié)果表明丙泊酚與七氟烷復(fù)合麻醉均對老年胃癌術(shù)后短期的認知功能有明顯的影響，而丙泊酚引起術(shù)后認知功能障礙的程度較輕，但2種藥物復(fù)合麻醉均會在術(shù)后短期內(nèi)恢復(fù)。丙泊酚與七氟烷在麻醉過程中都會對中樞膽堿能系統(tǒng)有抑制效果，影響患者的記憶能力，造成術(shù)后短期的認知功能衰退，而不存在長期的器質(zhì)性病變。

S100β蛋白是通過神經(jīng)膠質(zhì)細胞的活化分泌而成，在人類的學(xué)習(xí)記憶中具有重要的作用，也是神經(jīng)系統(tǒng)損傷的重要生化標(biāo)志物。血清S100β蛋白的濃度能夠?qū)δX損傷進行有效評價，麻醉藥物對血清S100β蛋白有直接影響。臨床研究中丙泊酚與七氟烷麻醉術(shù)后，老年胃癌血清S100β水平相比麻醉前均顯著提高。其他臨床研究中發(fā)現(xiàn)血清S100β蛋白濃度與患者術(shù)后認知功能障礙存在一定的關(guān)系，可以作為術(shù)后認知功能障礙的有效標(biāo)志物[11]。結(jié)合本次臨床研究的結(jié)果，丙泊酚與七氟烷麻醉能夠影響胃癌根治術(shù)老年患者的血清S100β，短期造成認知功能的障礙。

本研究對患者麻醉過程中的躁動情況進行分析，躁動表現(xiàn)均為自限性，在拔管前后發(fā)生躁動，氣管導(dǎo)管拔除2 min內(nèi)均會自行緩解，對躁動發(fā)生率進行統(tǒng)計，丙泊酚組患者躁動發(fā)生率相比七氟烷組明顯降低。說明七氟醚吸入麻醉相比丙泊酚靶控麻醉發(fā)生躁動的幾率較高，充分證明了丙泊酚靜脈麻醉的方式相比吸入麻醉具有更加穩(wěn)定舒適的蘇醒期，這一點與其他臨床研究一致[12]。但七氟烷吸入麻醉能夠有效維持麻醉深度，患者體動發(fā)生率較低，血流動力學(xué)更加穩(wěn)定。而在術(shù)后睜眼時間、自主呼吸時間與拔管時間統(tǒng)計中，丙泊酚組患者均相比七氟烷組明顯縮短，為丙泊酚靜脈麻醉具有蘇醒更快的優(yōu)點。

綜上所述，丙泊酚復(fù)合靜脈麻醉與七氟烷復(fù)合吸入麻醉均可能引發(fā)老年患者術(shù)后認知功能障礙，并引起血清S100β蛋白水平的提高，而丙泊酚靜脈麻醉的認知功能損害相對較低，且蘇醒過程較快，蘇醒期較為穩(wěn)定。而七氟烷復(fù)合吸入麻醉具有麻醉深度控制簡單、體動少、血流動力學(xué)水平穩(wěn)定的優(yōu)勢。在臨床治療中需要根據(jù)患者的具體需要，選擇手術(shù)的麻醉方式。

[1] 陳紅梅. 丙泊酚與七氟烷麻醉對老年胸外科患者手術(shù)后認知功能的影響[J]. 中國老年學(xué)雜志,2011,31(19):3701-3702

[2] 孫玉川,王殿濤,于金花，等. 七氟烷和丙泊酚麻醉對老年肺癌患者術(shù)后認知功能的影響[J]. 中國實用醫(yī)藥,2014,23(7):5-6

[3] 沈耀峰,吳鏡湘,徐美英，等. 丙泊酚和七氟烷麻醉對老年患者普通胸外科手術(shù)后認知功能的影響[J]. 上海交通大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版,2011,31(3):322-325

[4] 汪芳俊,王桂芳,蔡蓉，等. 瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚和七氟烷全麻對老年患者認知和記憶功能的影響[J]. 中國老年學(xué)雜志,2011,31(10):1894-1896

[5] 白玉瑋，李書河，侯俊德，等. 七氟烷深麻醉下拔管在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(29):3260-3261

[6] 于學(xué)超,王延國,高魯渤，等. 七氟烷或丙泊酚麻醉對老年肺癌患者術(shù)后認知功能的影響[J]. 天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2012,18(1):102-105

[7] Abildstrom H,Rasmussen LS,Rentowl P,et al. Cognitive dysfunction 1-2 years after non-cardiac surgery in the elderly. ISPOCD group. International Study of Post-Operative Cognitive Dysfunction[J]. Acta Anaesthesiologica Scandinavica,2000,44(10):1246-1251

[8] 陳茹,胡曉冬. 七氟烷和丙泊酚麻醉對老年肺癌患者的影響分析[J]. 中國保健營養(yǎng),2013,23(7):3953-3953

[9] Li YC,Xi CH,An YF，et al. Perioperative inflammatory response and protein S-100β concentrations relationship with post-operative cognitive dysfunction in elderly patients[J]. Acta Anaesthesiologica Scandinavica,2012,56(5):595-600

[10] 朱民新. 丙泊酚和七氟烷對老年胸外科手術(shù)后認知功能的影響[J]. 海峽藥學(xué),2012,24(10):140-141

[11] 孫玉川，王殿濤，于金花. 七氟烷和丙泊酚麻醉對老年肺癌患者術(shù)后認知功能的影響[J]. 中國實用醫(yī)藥，2014，9(7)：5-6

[12] 錢興文. 丙泊酚與七氟烷麻醉對老年患者術(shù)后認知功能的影響研究[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(34):52-53

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.11.034

R614.2

B

1008-8849(2015)11-1230-03

2014-07-20