何燕梨

(廣東省中山市黃圃人民醫(yī)院，廣東 中山 528429)

腹腔鏡下子宮全切除/次全切除手術并發(fā)癥的原因分析及防治

何燕梨

(廣東省中山市黃圃人民醫(yī)院，廣東 中山 528429)

目的 探討腹腔鏡下子宮切除術手術并發(fā)癥的發(fā)生原因及防治措施。方法 回顧性分析320例腹腔鏡下行子宮切除術患者的資料，對并發(fā)癥發(fā)生的原因進行分析，并提出針對性預防措施。結果 在本組資料中，65例次患者術后出現(xiàn)并發(fā)癥，陰道殘端感染12例，腸脹氣、腸梗阻10例，術中大出血10例，鄰近器官損傷8例，惡心、嘔吐4例，皮下氣腫4例，術后感染4例，腹部切口愈合不良2例，術后肩痛5例，皮膚電損傷1例，暴露性角膜炎5例。結論 腹腔鏡下子宮切除術是下腹手術患者可行的手術方式，手術并發(fā)癥在可控范圍之內，操作醫(yī)生應嚴格掌握手術指征，降低手術并發(fā)癥的發(fā)生率。

腹腔鏡子宮全切術；腹腔鏡子宮次全切術；并發(fā)癥；防治措施

腹腔鏡全子宮切除術(total laparoscopic hysterectomy,TLH)及腹腔鏡子宮次全切除術(laparoscope subtotal hysterectomy,LSH)是應用較多的腹腔鏡子宮切除術，結合了開腹手術與陰式手術的優(yōu)點，臨床價值已經(jīng)得到一致認可，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快等特點，同時腹腔鏡手術是在二維影像下進行操作，手術空間狹小，加之手術過程中使用電能器械，可及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并進行有效處理，是提高醫(yī)療質量的關鍵。冷金花等[1]2002年報道腹腔鏡手術并發(fā)癥為1.02%～5.7%，但隨著其在婦科手術中應用范圍逐漸擴大，手術難度也相應增加，手術并發(fā)癥發(fā)生率也明顯升高，筆者對320例行TLH和LSH患者進行分析，了解并發(fā)癥發(fā)生影響因素，并提出防治措施，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 回顧性分析我院2009年5月—2014年5月收治的320例腹腔鏡下行子宮切除術患者的資料，腹腔鏡下子宮全切術患者216例，腹腔鏡下子宮次全切患者104例；年齡19～74(38.5±4.8)歲；其中子宮肌瘤223例，子宮肌瘤合并卵巢囊腫23例，子宮肌瘤合并輸卵管積水22例，功能失調性子宮出血20例，單子宮內膜異位癥19例，子宮內膜癌ⅠA 13例。

1.2 方法 患者術前經(jīng)宮頸液基細胞學檢查，必要時行陰道鏡下宮頸活檢、分段診刮，經(jīng)體格檢查或輔助檢查排除手術禁忌。常規(guī)陰道、腸道準備，采用吸入全身麻醉，取截石位，留置導尿管。子宮次全切除術：選擇臍部、左下腹、左右下腹為穿刺點，分別置入直徑為10，5 mm trocar，逐層進腹，放入腹腔鏡后確認進入腹腔，超聲刀和雙極電凝切斷一側圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管，凝切子宮動靜脈，對側術式相同，于子宮內口水平套線套扎，取出舉宮器，收緊套扎線，于套扎線上方1 cm處切除子宮，粉碎并取出標本，術畢。子宮全切術：術前準備同次全切患者，超聲刀切除一側圓韌帶、固有韌帶、輸卵管，下推膀胱，切斷子宮動靜脈，切除子宮主韌帶和骶韌帶，處理對側，沿陰道穹隆環(huán)形電切，陰道取出子宮，連續(xù)縫合陰道殘端，術畢。術后12～24 h拔除尿管，24 h后進流食，排便后進普食。觀察患者手術相關并發(fā)癥，分析并發(fā)癥發(fā)生的原因，并提出針對性防治措施。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料偏態(tài)分布采用t檢驗，計數(shù)資料采用2檢驗，以α=0.05為檢驗值，P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

在本組資料中65例次患者術后出現(xiàn)并發(fā)癥，陰道殘端感染12例，腸脹氣、腸梗阻10例，術中大出血10例，鄰近器官損傷8例，惡心、嘔吐4例，皮下氣腫4例，術后感染4例，腹部切口愈合不良2例，術后肩痛5例，皮膚電損傷1例，暴露性角膜炎5例。術后并發(fā)癥發(fā)生原因、術式、轉歸見表1。

表1 術后并發(fā)癥發(fā)生原因、術式、轉歸

3 討 論

婦科腹腔鏡手術在我國已經(jīng)有十余年的歷史，TLH和LSH具有創(chuàng)傷小、傷口疼痛輕、無腸粘連、術后恢復快等優(yōu)點，TLH和LSH綜合陰式手術和腹腔鏡的優(yōu)點，最大限度保持盆底、陰道、子宮瘢痕小的特點[2-3]。但子宮影響手術操作視野，增加手術難度，容易發(fā)生各種并發(fā)癥，常見的并發(fā)癥有出血、皮下氣腫、高碳酸血癥、皮膚電損傷、鄰近器官損傷等。并發(fā)癥的發(fā)生與盆腔粘連的情況、病例選擇、術者經(jīng)驗及手術技巧有明顯相關性。

3.1 術中大出血的原因及防治 術中大出血是最常見的手術并發(fā)癥，本組有10例患者出現(xiàn)術中大出血，與術中血管結扎脫落、血痂脫落、熱損傷等有關，術中及術后應注意患者腹部體征、傷口滲血情況、腹腔引流量及顏色，術后患者出現(xiàn)血壓下降、面色蒼白、呼吸加速、腸鳴音消失[4]、腹部膨隆應警惕內出血的情況。

3.2 惡心、嘔吐的原因及防治 惡心、嘔吐是腹腔鏡常見的并發(fā)癥，這與術中建立氣腹，腦血管擴張進而引起顱內壓升高，同時術中患者采用全麻，麻醉藥物對嘔吐中樞有一定的興奮作用，惡心、嘔吐一般發(fā)生于術后24 h內，后癥狀逐漸消失，患者一旦出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，應及時對嘔吐物進行清理[5]，防止出現(xiàn)誤吸，適當延長禁食、禁水時間，必要時可使用抗惡心、嘔吐藥物，保證患者有充足的睡眠，避免刺激因素，同時做好患者心理護理，消除患者緊張情緒。

3.3 皮下氣腫的原因及防治 皮下氣腫是腹腔鏡手術特有的并發(fā)癥，這與手術時間過長、氣腹壓力過大、氣腹機壓力效果不佳及氣體排出不干凈有明顯相關性。術中CO2氣體沿腰背筋膜上下彌散[6]，嚴重者可到達頸部、面部，在本組資料中有4例患者出現(xiàn)皮下氣腫，患者回房后立即給予心電監(jiān)護、面罩吸氧，監(jiān)測血氧飽和度，檢查皮下是否有捻發(fā)音，術后2～3 d皮下氣腫自行消失[7]。

3.4 肩部疼痛的原因及防治 肩部疼痛與皮下氣腫發(fā)生原因類似，人工氣腹注氣致7～12肋間神經(jīng)受到壓力刺激致膈肌上移、伸展引起上腹部疼痛，在本組資料中，有5例患者出現(xiàn)肩部疼痛[8]，CO2氣腹壓力過高，氣體刺激膈神經(jīng)引起肩部疼痛，術后應鼓勵患者多翻身，肩部酸痛嚴重時，囑患者深呼吸，排出更多的CO2，采用膝胸臥位，減少CO2對膈神經(jīng)的刺激作用，也可以對患者的雙肩進行按摩，必要時可應用鎮(zhèn)痛劑，本組資料中，患者術后3 d自愈。

3.5 鄰近臟器損傷的原因及防治 TLH和LSH屬于Ⅳ類手術，手術復雜，并發(fā)癥較多，有學者報道TLH和LSH術中泌尿系損傷發(fā)生率為2.38%，腸道損傷為0.43%，這是因為超過12孕周大小的子宮盆底淤血、輸卵管和子宮血管走行發(fā)生改變，加上手術操作空間狹小，操作困難，容易損傷鄰近器官[9]。術中切除子宮后支配膀胱的神經(jīng)及營養(yǎng)膀胱的血管受到破壞，在陰道操作時間較長，累及膀胱。周圍臟器損傷發(fā)生率也較高，在本組資料中，共發(fā)生8例鄰近臟器損傷，泌尿系損傷5例，腸道損傷2例，神經(jīng)損傷1例，腹腔鏡手術出現(xiàn)臟器損傷是比較嚴重的并發(fā)癥[10]，與手術類型及手術難度有關，最常見的損傷器官是泌尿系，本組出現(xiàn)3例輸尿管損傷及2例膀胱損傷，這可能與患者有手術史，存在腹腔粘連，分離粘連時出現(xiàn)分離不當，電熱灼傷，輸尿管損傷與手術困難、宮旁血管暴露不清或術中止血困難有關，術中發(fā)現(xiàn)鄰近臟器損傷要及時處理。另1例患者出現(xiàn)神經(jīng)損傷，可能與手術過程中患者體位擺放不當，壓迫神經(jīng)或肢體過度伸展[11]，患者術中體位是截石位，該姿勢容易導致腓神經(jīng)損傷，上肢過度外展導致臂叢神經(jīng)損傷，術后鼓勵患者進行自體被動活動，必要時可給予適當?shù)奈锢碣|量以促進神經(jīng)功能的恢復。膀胱損傷患者術中行膀胱修補，術后留置導尿，10 d痊愈。3例輸尿管損傷均于術后發(fā)現(xiàn)，一般表現(xiàn)為：術后發(fā)熱、少尿、腹部疼痛，陰道殘端滲水樣液體，通過B超、CT或IVP診斷，轉泌尿外科治愈。2例腸道損傷患者，可能為術中腸管致密粘連子宮后側壁，在分離粘連時出現(xiàn)降結腸破裂，術前腸道準備充分[12]，術中可立即進行腸道修補，術后抗感染，生理鹽水持續(xù)灌注腹腔，30 d基本痊愈。

3.6 腹部切口愈合不良的原因及防治 在本組中有2例患者出現(xiàn)腹部切口愈合不良，分析原因可能為術中非縫合筋膜層[13]，或者患者腹壁薄弱，術后增加腹壓，切口對合不良，嚴重時可出現(xiàn)切口疝。建議手術結束時慢慢放盡腹腔氣體，避免速度過快，以免造成大網(wǎng)膜或腸管負壓，縫合時避免留下太大的死腔。本組2例患者經(jīng)過對癥治療后均痊愈。

3.7 術后感染的原因及防治 本組4例患者出現(xiàn)切口感染，腹腔鏡手術感染發(fā)生率較低，原因為腹腔鏡手術切口小、腹腔手術在接近封閉的環(huán)境下進行，對患者全身免疫系統(tǒng)影響較小，但TLH和LSH手術時間長，手術操作較復雜，術中大出血的發(fā)生率較高，在腹腔內形成血腫，感染后可導致膿腫形成，本組4例患者出現(xiàn)切口感染，應用抗生素、外科換藥或切口處放置引流管等綜合治療，均痊愈。12例患者發(fā)生陰道殘端感染，分析原因為術前陰道消毒不徹底，術前陰道炎癥治療不徹底，陰道殘端出血，陰道殘端組織壞死。術前消毒要徹底，術中嚴格執(zhí)行無菌操作，術后可預防性應用抗生素。

3.8 電損傷的原因及防治 腹腔鏡電損傷發(fā)生率較高，美國外科醫(yī)師協(xié)會調查顯示，20%～30%的醫(yī)師在進行腹腔鏡手術操作時，對患者進行電灼傷，這是因為腹腔鏡手術電凝和雙極等操作均涉及熱能量操作，需要用踏板控制，術前忘記貼電極板容易造成患者頸部、胸部電灼傷。本組電損傷患者外用燙傷膏后均痊愈。

3.9 暴露性角膜炎原因及防治 也有患者術后出現(xiàn)視物模糊，臨床稱為“暴露性角膜炎”，原因為患者頭低腳高位傾斜角度大，對腦循環(huán)影響較大，顱內靜脈血流回流受阻，引起眼內壓和顱內壓升高，腹腔鏡強光刺激后，患者出現(xiàn)一過性惡心、嘔吐、頭痛、流淚、視物模糊等癥狀，通過降低顱壓[14]、眼部冷敷癥狀可緩解，本組中5例患者出現(xiàn)視物模糊，經(jīng)對癥治療后癥狀消失。

3.10 其他并發(fā)癥的原因及防治 另有文獻報道，部分患者術后出現(xiàn)高碳酸血癥，這是因為術中為了擴大術野、充分暴露腹腔，TLH和LSH手術時間較長，腹膜吸收CO2的量較大，容易發(fā)生高碳酸血癥，患者術后應常規(guī)吸氧6 h，提高肺泡內氧分壓，加強氧氣向肺泡擴散，提高氧飽和度和血氧含量，堿化血壓，減少機體對CO2的吸收。下肢深靜脈血栓形成是氣腹導致下肢靜脈擴張淤血[15]，同時截石位壓迫腘動脈，導致下肢靜脈血栓形成，術中應注意觀察患者有無下肢淺靜脈曲張，術后注意患者是否有下肢皮溫升高，指導患者進行足背屈伸運動，增加血液回流，出現(xiàn)下肢腫痛癥狀時及時抬高患肢制動。術后全身炎癥反應綜合征是機體對各種嚴重創(chuàng)傷產(chǎn)生的保護性全身反應，其嚴重程度與患者手術創(chuàng)傷程度呈正相關，可以作為手術創(chuàng)傷程度的指標。

3.11 醫(yī)生因素 醫(yī)生在手術過程中占據(jù)主導地位，醫(yī)生操作的熟練程度也直接影響術后并發(fā)癥的發(fā)生情況，手術醫(yī)生應重視電熱量傳導及趨勢效應對臟器的損傷作用，認真、仔細辨認解剖關系，對于解剖層次難以辨認的組織，避免盲目撕扯，對有盆腔手術史的患者嚴格腸道準備，在處理盆腔粘連時，術者首先了解輸尿管解剖位置及易損傷部位，先游離解剖輸尿管，對于術中需轉開腹手術治療患者，不能可以追求較低的中轉開腹率，避免產(chǎn)生嚴重的手術并發(fā)癥。

手術并發(fā)癥與手術醫(yī)生的操作經(jīng)驗、手術方式、手術范圍、設備條件均有關。腹腔鏡下子宮切除術是下腹手術患者可行的手術方式，手術并發(fā)癥在可控范圍之內，操作醫(yī)生應嚴格掌握手術指征，降低手術并發(fā)癥的發(fā)生率。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.11.027

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1008-8849(2015)11-1213-03

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