吳 宏

(徐州礦務(wù)集團(tuán)第一醫(yī)院，江蘇 徐州 221131)

臨床研究

益母草注射液聯(lián)合縮宮素對剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后出血的影響

吳 宏

(徐州礦務(wù)集團(tuán)第一醫(yī)院，江蘇 徐州 221131)

目的 探討益母草注射液聯(lián)合縮宮素對剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后出血的影響。方法 將接受剖宮產(chǎn)術(shù)的305例產(chǎn)婦隨機(jī)分為A組101例、B組103例和C組101例，A組予單純縮宮素，B組予縮宮素+益母草注射液，C組予縮宮素+米索前列醇片。觀察比較3組產(chǎn)婦術(shù)中和術(shù)后0～2 h、3～24 h及25～48 h的出血量，產(chǎn)后出血率，術(shù)后1，2，3，4，5 d子宮高度變化，術(shù)前和術(shù)后24 h血常規(guī)和凝血指標(biāo)，以及給藥期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)。結(jié)果 B、C 2組術(shù)中和術(shù)后0～2 h、>2～24 h、>24～48 h出血量均顯著小于A組(P均<0.01)，B組術(shù)中和術(shù)后0～2 h出血量顯著小于C組；B組產(chǎn)后出血發(fā)生率顯著低于A組(P<0.05)，A與C組，B與C組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B、C 2組術(shù)后1，2，3，4，5 d子宮下降高度均顯著大于A組(P均<0.01)，B組術(shù)后1，2，3，4 d子宮下降高度顯著大于C組(P<0.05或P<0.01)。B、C組術(shù)后24 h Hb和RBC水平下降幅度均顯著小于A組(P<0.01)，B組下降幅度略低于C組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3組產(chǎn)婦手術(shù)前后凝血功能以及不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 與單用縮宮素相比，聯(lián)合應(yīng)用益母草注射液或米索前列醇片可更為有效地減少剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血，降低產(chǎn)后出血率。縮宮素聯(lián)合益母草注射液的起效速度、止血效果以及對子宮內(nèi)膜損傷的修復(fù)作用均優(yōu)于米索前列醇片，且不良反應(yīng)較少，可作為預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血的首選方案之一。

益母草；縮宮素；米索前列醇；產(chǎn)后出血；剖宮產(chǎn)

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是我國孕產(chǎn)婦死亡的首要因素，子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、凝血機(jī)制異常等是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要誘因，其中子宮收縮乏力最為常見，占70%左右[1]。因此，采取相關(guān)措施預(yù)防和改善子宮收縮乏力在產(chǎn)后出血的防治中具有重要意義，可有效改善孕產(chǎn)婦的預(yù)后，降低病死率。國外對于產(chǎn)后出血的防治通常以縮宮素聯(lián)合麥角新堿為主，國內(nèi)則多以中藥制劑和前列腺素類藥物等代替麥角新堿[2]。益母草注射液是近年來較為常用的中藥制劑，該藥具有全子宮收縮作用，且不良反應(yīng)少；米索前列醇為舌下含服，給藥方便，在全球應(yīng)用較為廣泛。這兩種藥物分別與縮宮素聯(lián)合應(yīng)用均可以彌補(bǔ)單一用藥的不足，但是對于兩者之間療效比較的報(bào)道尚且不多。為此，本研究對單用縮宮素及兩種聯(lián)合用藥方案對剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后出血的影響進(jìn)行了對照分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2011年1月—2012年7月在我院接受剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦305例，經(jīng)末次月經(jīng)、B超檢查等確認(rèn)為足月妊娠，符合剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征或自愿要求行剖宮產(chǎn)，產(chǎn)婦及家屬同意參加本次研究并簽署知情同意書。排除肝腎功能和凝血功能異常者，合并子宮肌瘤、瘢痕子宮、前置胎盤、胎盤早剝、胎盤粘連等者，術(shù)前48 h內(nèi)使用過抑制宮縮類藥物者，已知對宮縮素、益母草、米索前列醇有過敏史者。入組產(chǎn)婦年齡23～43(24.56±4.53)歲；孕周37～42(38.46±2.33)周；初產(chǎn)婦221例，經(jīng)產(chǎn)婦84例；手術(shù)時(shí)間(39.45±9.58)min；新生兒體質(zhì)量(3 120.14±402.33)g。將上述產(chǎn)婦按照入院順序編號，隨機(jī)分為A組101例、B組103例、C組101例，3組產(chǎn)婦年齡、孕周、孕次、手術(shù)時(shí)間、新生兒體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有產(chǎn)婦采用腰-硬聯(lián)合麻醉。A組予單純縮宮素：于剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后第1把血管鉗鉗夾臍帶時(shí)，給予縮宮素10 IU子宮肌壁注射，再予縮宮素10 IU+5%葡萄糖溶液500 mL靜脈滴注，觀察5 min，若子宮收縮仍不佳則繼續(xù)給予縮宮素10 IU子宮肌壁注射，并于術(shù)后2 h開始給予縮宮素臀部肌內(nèi)注射，10 IU/12 h，共6次；B組予縮宮素+益母草注射液：在與A組相同時(shí)間給予縮宮素10 IU聯(lián)合益母草注射液40 mg子宮肌壁注射，觀察5 min，若子宮收縮仍不佳則繼續(xù)給予縮宮素10 IU子宮肌壁注射，并于術(shù)后2 h開始給予益母草注射液臀部肌內(nèi)注射，20 mg/12 h，共6次；C組予縮宮素+米索前列醇片：縮宮素給藥方法同A組，子宮肌壁注射的同時(shí)舌下含服米索前列醇片200 μg，并于術(shù)后2 h開始給予縮宮素臀部肌內(nèi)注射，10 IU/12 h，共6次。

1.3 觀察指標(biāo) 采用稱重法計(jì)算并比較3組產(chǎn)婦術(shù)中和術(shù)后0～2 h、>2～24 h以及>24～48 h的出血量，統(tǒng)計(jì)產(chǎn)后出血率(產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量>500 mL定義為產(chǎn)后出血)；于術(shù)后1，2，3，4，5 d 8：00測量3組產(chǎn)婦排空膀胱后的子宮高度，評估子宮復(fù)舊情況；分別于術(shù)前和術(shù)后24 h測定3組產(chǎn)婦血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)以及纖維蛋白原(FIB)含量；仔細(xì)觀察產(chǎn)婦在給藥期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并給予相關(guān)處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后出血量及產(chǎn)后出血情況 B、C 2組產(chǎn)婦術(shù)中和術(shù)后0～2 h、>2～24 h、>24～48 h出血量均顯著小于A組(P均<0.01)，B組術(shù)中和術(shù)后0～2 h出血量顯著小于C組(P<0.01)，而術(shù)后>2～24 h、>24～48 h出血量略小于C組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。A、B、C 3組產(chǎn)后出血發(fā)生率分別為8.9%(9/101)、1.9%(2/103)和4.0%(4/101)，B組產(chǎn)后出血發(fā)生率顯著低于A組(P<0.05)，A與C組及B與C組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

表1 3組術(shù)中和術(shù)后出血量比較

注：①與A組相比，P<0.01；②與B組相比，P<0.01。

2.2 子宮復(fù)舊情況 B、C 2組產(chǎn)婦術(shù)后1，2，3，4，5 d子宮下降高度均顯著大于A組(P均<0.01)，B組術(shù)后1，2，3，4 d子宮下降高度均顯著大于C組(P<0.05或P<0.01)，術(shù)后5 d時(shí)略大于C組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組產(chǎn)婦子宮下降高度比較

注：①與A組相比，P<0.01；②與B組相比，P<0.05；③與B組比較，P<0.01。

2.3 血常規(guī)和凝血功能 術(shù)后24 h 3組產(chǎn)婦Hb和RBC水平均較術(shù)前顯著下降(P<0.05或P<0.01)，B、C組下降幅度均顯著小于A組(P<0.01)，B組下降幅度略低于C組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組產(chǎn)婦凝血功能術(shù)后24 h與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4 不良反應(yīng) A組血壓升高5例，惡心嘔吐3例，心率加快2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.9%(10/101)；B組血壓升高3例，顏面潮紅2例，心率加快1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.8%(6/103)；C組血壓升高3例，寒戰(zhàn)5例，惡心嘔吐2例，腸脹氣1例，C組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.9%(11/101)。3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

產(chǎn)后出血多發(fā)生在胎兒娩出后至胎盤娩出前以及胎盤娩出至產(chǎn)后2 h這兩個(gè)階段，也有部分發(fā)生在產(chǎn)后2～24 h，其發(fā)病原因較多，但大多數(shù)為子宮收縮乏力[3]。近年來，隨著麻醉和手術(shù)技術(shù)的提高以及相關(guān)社會因素的影響，我國剖宮產(chǎn)率逐年上升，而手術(shù)對子宮肌壁的完整性形成一定程度的破壞，影響了子宮收縮，可能導(dǎo)致子宮收縮乏力，因此使得剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中和術(shù)后出血量以及產(chǎn)后出血的發(fā)生率均顯著高于陰道分娩者[4]。產(chǎn)后出血增加了剖宮產(chǎn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)以及輸血率，病情嚴(yán)重者還需切除子宮，使產(chǎn)婦喪失再次生育的能力，還可能導(dǎo)致激素代謝紊亂，給生活質(zhì)量和心理狀態(tài)造成嚴(yán)重影響。因此，積極采取有效措施減少剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后出血，降低產(chǎn)后出血發(fā)生率是保障產(chǎn)婦健康與生命的關(guān)鍵所在。

表3 3組產(chǎn)婦血常規(guī)和凝血功能比較

注：①與術(shù)前比較，P<0.01；②與術(shù)前比較，P<0.01；③與A組比較，P<0.01。

縮宮素是臨床上最為常用的子宮收縮藥物，它屬于多肽類激素，可間接刺激子宮平滑肌收縮，模擬正常分娩時(shí)的子宮收縮狀態(tài)，且價(jià)格便宜，但是其個(gè)體療效受給藥途徑的影響而具有較大差異[5]。一般情況下，該藥靜滴給藥可立即起效，并在15～60 min內(nèi)逐漸增強(qiáng)，之后趨于穩(wěn)定，其藥效在靜滴完畢后約20 min內(nèi)逐漸減弱至消失；而肌內(nèi)注射3～5 min后起效，藥效可維持30～60 min。但是，正常情況下，縮宮素的半衰期為1～6 min，在相關(guān)受體飽和時(shí)，即使繼續(xù)增加給藥劑量也不可顯著增加其收縮子宮的效果，而且，該藥對子宮下段平滑肌的收縮作用較弱[6]，因此，尋求起效快、作用時(shí)間長且安全性好的全子宮收縮藥物尤為重要。麥角新堿和縮宮素聯(lián)用可有效彌補(bǔ)上述缺陷，在國外廣泛應(yīng)用且療效滿意，但是該藥可引起血壓升高，且由于各種因素的影響，我國麥角新堿的藥源緊缺，無法正常應(yīng)用于臨床。前列腺素類藥物如卡前列素氨丁三醇、卡前列甲酯栓等也具有顯著的收縮子宮作用，但藥價(jià)相對較高，而且前列腺素藥物本身對血管的收縮作用很強(qiáng)，對合并有血壓升高的產(chǎn)婦不適用，還可導(dǎo)致嚴(yán)重的變態(tài)反應(yīng)，因此未能作為臨床常規(guī)用藥[7]。

我國采用益母草防治產(chǎn)后出血已有上千年歷史，《神農(nóng)本草經(jīng)》中將其稱為“茺蔚”，具有活血調(diào)經(jīng)、祛瘀生新、利水消腫等功效，素有“血家圣藥”“經(jīng)產(chǎn)良藥”之稱。在20世紀(jì)60年代，我國為解決麥角新堿長期依賴進(jìn)口的問題，開始對益母草進(jìn)行一系列科研活動，終于用10年的時(shí)間提取出有效成分水蘇堿替代麥角新堿。該物質(zhì)可作用于子宮平滑肌H1和α受體，達(dá)到興奮子宮平滑肌的作用，從而促進(jìn)包括子宮下段在內(nèi)的全子宮體肌肉收縮，使殘留組織排出，肌層血管受到壓迫，使子宮螺旋血管因此而關(guān)閉，從而達(dá)到壓迫止血作用；還可調(diào)控凝血機(jī)制，一方面收縮表層血管達(dá)到止血目的，另一方面可改善內(nèi)膜基底層的供血，以祛瘀生新，進(jìn)而修復(fù)子宮內(nèi)膜損傷，最終發(fā)揮止血作用[8]。該藥起效較快，肌內(nèi)注射2～3 min即可產(chǎn)生收縮效應(yīng)，半衰期也較長，為6～8 h，而且對血壓的影響較小，因此與縮宮素聯(lián)合具有良好的協(xié)同作用，可進(jìn)一步縮短起效時(shí)間，并延長藥效維持時(shí)間，使子宮長時(shí)間內(nèi)處于較強(qiáng)的收縮狀態(tài)，減少了藥物劑量，減輕了不良反應(yīng)[9]。本研究中與單用縮宮素相比，聯(lián)合應(yīng)用益母草注射液治療的產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后各階段出血量、產(chǎn)后出血發(fā)生率均顯著降低，說明益母草注射液具有強(qiáng)烈而持久的收縮子宮效應(yīng)，可有效止血。子宮復(fù)舊是指胎盤娩出后子宮逐漸恢復(fù)至未孕狀態(tài)的過程，其主要生理改變?yōu)閷m體肌纖維修復(fù)以及子宮內(nèi)膜再生，本研究中，聯(lián)合治療組術(shù)后子宮復(fù)舊速度和程度較單用縮宮素組也顯示出明顯優(yōu)勢，說明益母草注射液在祛瘀生新、修復(fù)子宮內(nèi)膜損傷方面具有顯著作用。

米索前列醇是合成前列素E1類似物，具有較強(qiáng)的子宮收縮作用，且隨劑量的增加而不斷增強(qiáng)，可有效控制術(shù)中和產(chǎn)后2 h內(nèi)的出血情況。該藥可通過黏膜吸收，口服給藥后吸收迅速，約2 min內(nèi)即可出現(xiàn)在血液中，30 min內(nèi)達(dá)到峰值，但半衰期不如益母草注射液長，僅為1.5 h左右，需聯(lián)合應(yīng)用其他藥物或加大用藥劑量來維持療效[10]。另外，該藥具有升高血壓的作用，不適用于合并有血壓升高的產(chǎn)婦，而且惡心嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)、升高體溫等作用也較為常見。本研究中，與單用縮宮素相比，聯(lián)合應(yīng)用米索前列醇治療的產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后各階段出血量、產(chǎn)后出血發(fā)生率均顯著降低，子宮復(fù)舊速度顯著加快，說明米索前列醇也具有良好的減少術(shù)中及術(shù)中出血、降低產(chǎn)后出血發(fā)生率的作用。兩種聯(lián)合治療方案相比，縮宮素聯(lián)合益母草治療者術(shù)中和術(shù)后0～2 h出血量顯著小于聯(lián)合米索前列醇者，術(shù)后1，2，3，4 d子宮下降高度亦顯著大于后者，說明益母草注射液的起效速度和止血效應(yīng)以及對子宮內(nèi)膜損傷的修復(fù)作用均優(yōu)于米索前列醇片。

本研究中，B、C組產(chǎn)婦術(shù)后24 h Hb和RBC水平的下降幅度均顯著小于A組，說明聯(lián)合給藥的方式可進(jìn)一步加強(qiáng)止血效應(yīng)；3組產(chǎn)婦凝血功能術(shù)后24 h與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明益母草注射液和米索前列醇對凝血功能的影響較小，臨床應(yīng)用的安全性較好，同時(shí)可用于合并有血液系統(tǒng)疾病的產(chǎn)婦。雖然3組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但以縮宮素聯(lián)合益母草組最低，聯(lián)合米索前列醇組還可出現(xiàn)寒戰(zhàn)，多數(shù)產(chǎn)婦難以承受，用藥依從性不高。

綜上所述，與單用縮宮素相比，聯(lián)合應(yīng)用益母草注射液或米索前列醇片可更為有效地減少剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血，降低產(chǎn)后出血率?？s宮素聯(lián)合益母草注射液的起效速度、止血效應(yīng)及子宮內(nèi)膜損傷的修復(fù)作用均優(yōu)于米索前列醇片，且不良反應(yīng)較少，可作為預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血的首選方案之一。

[1] 何麗,楊俊毅,張靜,等. 益母草注射液與縮宮素聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防產(chǎn)后出血的臨床療效[J]. 中國婦幼保健,2010，11(25):1571-1573

[2] 周玉英，何芙蓮. 剖宮產(chǎn)術(shù)中益母草注射液聯(lián)合縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血的臨床觀察[J/CD]. 中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志：電子版,2012,8(2):183-185

[3] 林建華,林其德,劉興會, 等. 益母草注射液預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的多中心臨床研究[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志,2009,44(3):175-178

[4] 陳華. 益母草注射液聯(lián)合縮宮素預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血的臨床觀察[J]. 淮海醫(yī)藥,2011,29(5):406-407

[5] 馬彬. 益母草注射液聯(lián)合縮宮素對剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后出血量的影響[J]. 國際中醫(yī)中藥雜志,2012,34(10):888-889

[6] 韓麗英,李慧英. 產(chǎn)后出血量與縮宮素使用時(shí)間的關(guān)系[J]. 中國誤診學(xué)雜志,2009,9(19):4586-4587

[7] 雷玲,李力,俞麗麗,等. 益母草注射液與縮宮素對子宮縮復(fù)作用的隨機(jī)對照研究[J]. 重慶醫(yī)學(xué),2014,43(2):152-154

[8] 劉華容. 益母草注射液在剖宮產(chǎn)縮宮止血中的應(yīng)用及安全性研究[J]. 中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2012,35(12):32-34

[9] 陳廷美,朱君紅,袁海琳. 益母草注射液與縮宮素聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的臨床觀察[J]. 醫(yī)學(xué)臨床研究,2009,26(11):2126-2127

[10] 周海軍,謝綱,劉丹. 益母草肌內(nèi)注射與米索前列醇含服預(yù)防陰道分娩產(chǎn)后出血的效果觀察[J]. 臨床合理用藥,2014,7(1):21-22

Effect of Yimucao injection combined with oxytotin on intraoperatve and postoperative bleeding in cesarean section

WU Hong

(The First Hospital of Xuzhou Mineral Group, Xuzhou 221131, Jiangsu, China)

Objective It is to explore the effect of Yimucao injection combined with oxytotin on intraoperatve and postoperative bleeding in cesarean section.Methods 305 lying-in women undergoing cesarean section were randomly divided into group A with 101 cases, group B with 103 cases and group C with 101 cases. Group A was simple given oxytotin, group was given oxytotin+ Yimucao injection, group C was given oxytotin+misoprostol tablets. We observed and compared bleeding quantity of the women in the three groups during operation and 0-2 h, 3-24 h, 25-28 h after operation. rate of postpartum hemorrhage, changes of height of uterine 1,2,3,4,5 days after operation, boood routine and coagulation indexes before and 24 h after surgery, side effect during the treatment in the three groups. Results Bleeding quantity of the women in group B and group C were less than that in group A during operation and 0-2 h, 3-24 h, 25-28 h after operation(P<0.01), and that of group B during operation and 0-2 h after operation was less than that of group C. The rate of postpartum hemorrhage in group A was lower than that of group A (P<0.05), there was no significant difference between group A and C, group B and C. The decrease of uterine height 1,2,3,4,5 d after operation in group B and C were more than that of group A(P<0.01), and the decrease 1,2,3,4 d after operation in group B were more than that of group C (P<0.05 orP<0.01). The decrease of Hb and RBC levels 24 h after operation in group B and C were less than that of group A (P<0.01), and the decrease in group B was less than group C, but the difference was not significant. There was no significant differences in coagulation function before and after operation and occurrence of side effect among the three groups. Conclusion Compared with simple application of oxytotin, combination with Yimucao injection or misoprostol tablets can more effectively reduce intraoperatve and postoperative bleeding, decrease the rate of postpartum hemorrhage. Oxytotin with Yimucao injection is superior to misoprostol tablets in effective speed, hemostatic effect and the repair for endometrial injury with less side effect, which can be used as the preferred alternative treatment for intraoperatve and postoperative bleeding in cesarean section.

Yimucao; Oxytotin; misoprostol tablets; postpartum hemorrhage; cesarean section

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.11.010

R714.3

B

1008-8849(2015)11-1171-04

2014-06-20