郭考辰，韓運明，張秀軍，劉保林，孔令軍，呂振江

(河北省贊皇縣中醫(yī)院，河北 贊皇 051230)

不同手術入路治療高齡賁門癌分析

郭考辰，韓運明，張秀軍，劉保林，孔令軍，呂振江

(河北省贊皇縣中醫(yī)院，河北 贊皇 051230)

目的 探討不同手術入路在高齡賁門癌患者中的應用效果，為臨床治療提供依據(jù)。方法 回顧性分析62例高齡賁門癌手術患者的臨床資料，根據(jù)手術入路分成觀察組和對照組，觀察組35例為上腹正中入路，對照組27例為左胸后外側入路。比較2組手術時間、術后住院時間、術中出血量、清掃淋巴結數(shù)、切緣癌陽性率、吻合口瘺發(fā)生率、心肺并發(fā)癥發(fā)生率及圍手術期病死率等指標。結果 觀察組手術時間、術后住院時間、術中出血量心肺并發(fā)癥發(fā)生率及圍手術期病死率均明顯低于對照組(P均<0.05)。結論 經腹入路切除賁門癌創(chuàng)傷小，對患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)干擾輕，可降低圍手術期并發(fā)癥和病死率，清掃腹腔淋巴結較徹底，有利于患者的身體恢復，提高患者生存質量，是高齡賁門癌患者首選手術入路。

高齡賁門癌;手術入路

賁門癌是發(fā)生在胃賁門部，也就是食管胃交界線上下約2 cm范圍內的腺癌[1]。它是胃癌的特殊類型，但是又與其他部位的胃癌不同。由于其組織學為腺癌或黏液腺癌，放射治療幾乎無效，化學治療效果也甚微，所以手術切除是目前主要的治療方法[2]。賁門作為食管和胃連接處，癌腫生長的性質多樣，手術術式的選擇亦有多種[3]。對于高齡賁門癌患者(≥70歲)，由于其多復合多種慢性疾病、身體功能衰退、心肺功能降低、中晚期病例多、術后并發(fā)癥發(fā)生率高，同時老年人賁門癌又具有生長速度慢、分化好的腺癌多、惡性度低、手術切除率高的特點。為了既能夠達到良好的術野顯露，盡可能做到原發(fā)灶的徹底切除和淋巴結的徹底清掃，又能夠減少創(chuàng)傷，縮短手術時間，對心肺功能影響小，減少術中術后并發(fā)癥的發(fā)生，以達到降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，提高根治性切除率及長期生存率[4]，利于患者整體康復，筆者探討了高齡賁門癌不同手術入路的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組62例高齡賁門癌患者，均經胃鏡取活檢病理證實為賁門癌。其中男38例，女24例。依據(jù)手術入路將患者分成觀察(經腹)組(35例)和對照(經胸)組(27例)。其中觀察組男23例，女12例；年齡70～75歲，平均73.1歲；從發(fā)病到就診時間1～10個月，平均5.37個月；臨床表現(xiàn)為進食梗阻感26例，上腹不適、隱痛7例，伴黑便1例，伴嘔血、消瘦1例。并存高血壓病19例，冠心病9例，糖尿病2例，慢性氣管炎7例，肺氣腫3例，肺源性心臟病2例，腦梗死3例，貧血22例，低蛋白血癥8例；并存疾病26例占74%，其中并存1種疾病3例占8%，2種及以上疾病者23例占66%。對照組男15例，女12例；年齡70～75歲，平均73.5歲；從發(fā)病到就診時間1～9個月，平均5.07個月；臨床表現(xiàn)為進食梗阻感21例，上腹不適、隱痛2例，伴黑便3例，伴嘔血、消瘦1例。并存高血壓病13例，冠心病6例，糖尿病4例，慢性氣管炎4例，肺氣腫5例，肺源性心臟病4例，腦梗死1例，貧血14例，低蛋白血癥4例；并存疾病者19例占70%，其中并存1種5例占18%，2種及以上疾病者14例占52%。2組性別、年齡、臨床表現(xiàn)、并存疾病等比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05),具有可比性。

1.2 方法 2組均在氣管內全麻下行賁門癌根治術。觀察組采用上腹正中切口，從劍突上2～3 cm開始，沿正中線下行，繞臍左側，止于臍下2～3 cm。入腹后，首先探查Douglas窩有無轉移癌結節(jié)，腹主動脈旁有無腫大淋巴結，再探查脾門、胰尾區(qū)有無轉移，肝臟有無轉移結節(jié)，再探查癌腫大小、邊界等，可行根治切除術的，切口安放腹壁開張器，同時于肋弓處使用框架懸吊拉鉤，獲得良好的膈下顯露。根據(jù)癌腫大小、浸潤程度、轉移擴散情況，決定行近側胃大部切除術還是全胃切除術，或者聯(lián)合臟器切除等。術中于賁門上兩側分離切斷迷走神經，沿食管裂孔向脾上極方向橫行切開膈肌約10 cm，拉開膈肌，進入左側胸腔，游離食管下段，清掃110，111組淋巴結，下段食管可游離出約8～10 cm長度，應用管型消化道吻合器，使食管能夠切除足夠長度，吻合快捷安全。35例患者中，行近側胃大部切除22例，全胃切除術13例。全胃切除術中，行聯(lián)合切除脾臟3例，聯(lián)合切除胰體尾脾2例。術后均行病理檢查證實，腫瘤按照PTNM分期，Ⅱ期13例，Ⅲ期17例，Ⅳ期6例，無Ⅰ期患者。術后均行多參數(shù)監(jiān)護、吸氧、抗感染及營養(yǎng)支持治療，腸蠕動恢復后(2～3 d)進流食；日引流量小于10 mL后拔出腹腔引流管(5～7 d)，同時對癥治療并發(fā)癥和復合病，7～11 d拆除縫線，9～13 d出院；出院后1個月，根據(jù)患者的恢復情況輔以化療，一般6個療程。對照組采用左胸后外側入路，右側臥位，選取左側胸壁第7 肋間切口進胸，游離食管至左側下肺靜脈水平，打開膈肌，充分游離胃，于癌腫上下大于5 cm 處行食管胃切除，胃食管(或者食管空腸)弓下吻合。清掃胃左血管旁、賁門旁、胃周淋巴結，清掃隆突下、下段食管旁、下肺韌帶淋巴結等。27例患者中，行近側胃大部切除術19例；全胃切除術8例。全胃切除術中，聯(lián)合切除脾臟2例，聯(lián)合切除胰體尾脾1例。術后均行病理檢查證實，腫瘤按照PTNM分期，Ⅱ期11例，Ⅲ期14例，Ⅳ期2例，無Ⅰ期患者。術后均行多參數(shù)監(jiān)護、吸氧、抗感染、營養(yǎng)支持治療，腸蠕動恢復后(2～4 d)進流食；日引流量小于10 mL后拔出引流管(腹腔引流管5～7 d，胸腔引流管9～11 d)，同時對癥治療并發(fā)癥和復合病，11～14 d拆除縫線，13～17 d出院；出院后1個月，根據(jù)患者的恢復情況輔以化療，一般6個療程。2組患者均進行了消化道重建，全胃切除術行食管空腸吻合，胃大部切除術行殘胃和食管吻合。

1.3 觀察指標 比較2組手術時間、術中出血量、術后住院時間、術中清掃淋巴結數(shù)、切緣癌陽性率、吻合口瘺發(fā)生率、心肺并發(fā)癥發(fā)生率及圍手術期病死率等指標。

2 結 果

2.1 2組各手術指標比較 2組清掃淋巴結數(shù)、上切緣癌陽性率比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，但心肺并發(fā)癥發(fā)生率、手術時間、術中出血量、術后住院時間、圍手術期病死率比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組各手術指標比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.2 術后隨訪 2組患者均進行了術后隨訪。觀察組35例無圍手術期死亡病例；出院后訪失3例，10例死于心腦血管疾病及肺病，9例2年后出現(xiàn)轉移癥狀，13例(37%)健在。對照組27例圍手術期由于嚴重心肺并發(fā)癥2例死亡；出院后訪失1例，8例死于心腦血管疾病及肺病，9例2年后出現(xiàn)轉移癥狀，7例(26%)健在。

3 討 論

賁門癌是發(fā)生在食管與胃交界處的惡性腫瘤，有別于食管癌。本研究顯示，高齡賁門癌有如下特點：①中晚期病例多。且高齡患者反應遲鈍，發(fā)現(xiàn)較晚。②合并癥、并發(fā)癥多，本組合并疾病的發(fā)生率為73%。③病變范圍大，手術范圍大。④術后并發(fā)癥發(fā)生率高。⑤老年人賁門癌生長速度慢，分化好的腺癌多，惡性度低，手術切除率高。因此，外科手術仍是主要治療手段，可采用經左胸、胸腹聯(lián)合及經腹切口等多種手術徑路。經左胸手術，食管側易于切除，但對心肺功能要求較高，創(chuàng)傷大，肺部感染發(fā)生率高[5]，可引起術后低氧血癥，而低氧血癥是導致術后心肺并發(fā)癥的主要原因[6]。胸腹聯(lián)合入路對胸腹腔顯露較好，手術操作方便，但其手術創(chuàng)傷較大，術后并發(fā)癥多，恢復慢，現(xiàn)已較少采用。研究表明，賁門癌的轉移以腹腔為主[7]，而上腹部正中切口能夠徹底清掃腹腔淋巴結，明顯降低圍手術期并發(fā)癥，在框架懸吊拉鉤配合下，能夠良好顯露膈下及上腹部，術中于賁門上兩側分離切斷迷走神經，沿食管裂孔向脾上極方向橫行切開膈肌后可以進入左側胸腔，基本可以滿足腫瘤切除和胸部淋巴結的清掃。經腹入路手術在心肺并發(fā)癥發(fā)生率、手術時間、術中出血量、術后住院時間、圍手術期病死率等方面均明顯低于對照組。同時，經腹入路更加有利于患者康復，患者下床早、進食早、拔出引流管早、拆線早?？紤]其原因是經腹入路創(chuàng)傷小，不進胸腔對心肺功能的影響小[8]，有利于術后咳嗽排痰和肺的膨脹，減少了肺不張及肺炎的發(fā)生；且直視下游離胃不發(fā)生扭轉，長度足夠，無張力，血運佳，保證了吻合口無張力縫合，故術后并發(fā)癥少，恢復快，住院時間短[9]，術后生存質量較優(yōu)，而且該手術方法根治徹底性較好，腹腔淋巴結清掃較完全，腹部框架懸吊拉鉤和一次性吻合器的應用，能夠切除足夠長度的食管，大大降低了術后復發(fā)率，提高了遠期生存率[10-12]。

綜上所述，高齡賁門癌患者由于年齡原因，心肺功能較差，體質虛弱，對手術的耐受性降低，經胸手術對心肺功能要求較高，導致部分患者無法耐受，術后心肺并發(fā)癥增多，圍手術期病死率增高；經腹手術可以減少對心肺等重要臟器的擾動，減少手術創(chuàng)傷，減少手術中及手術后恢復的風險，具有其一定的優(yōu)勢。筆者認為，賁門癌患者應做好充分的術前準備，評估手術風險，針對患者的不同情況選擇合理的手術方式，務必做到綜合評估利弊，以腫瘤的根治治療為目的，保障手術安全性及降低手術并發(fā)癥的發(fā)生率為準則，同時考慮患者的整體康復、術后生活質量和遠期生存率來合理選擇手術術式。經上腹正中切口入路在術野暴露，徹底清掃腹腔淋巴結，減少心肺并發(fā)癥，提高患者耐受力及提高根治率等方面均具有明顯優(yōu)越性。因此，本文認為經上腹正中入路是高齡賁門癌患者的手術首選入路。

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