孔繁亮，吳同果

（暨南大學(xué)附屬廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

登革熱并發(fā)急性重癥心肌炎1例

孔繁亮，吳同果

（暨南大學(xué)附屬廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

1 臨床資料

患者女，73歲。因“反復(fù)胸痛、胸悶1天”到我院就診，查肌鈣蛋白T 1.180 μg/L，心電圖未見明顯異常，以“急性冠脈綜合征”收入CCU。入院前4天患者反復(fù)發(fā)熱，最高體溫達(dá)38.5℃，伴惡心嘔吐，嘔黑色胃內(nèi)容物數(shù)次，伴黑便。既往僅有“高血壓病”病史，規(guī)律服藥，血壓控制理想。入院時(shí)血壓134/80 mmHg，心率65次/min，心肺體查未見明顯異常。

入院后復(fù)查心電圖提示竇性心動(dòng)過緩。予抗血小板（氯吡格雷、西洛他唑）、抗凝（低分子肝素）、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊（阿托伐他汀）、控制血壓（培哚普利）、營養(yǎng)心肌（輔酶Q10、左卡尼汀），以及對(duì)癥支持治療。住院期間患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)（最低達(dá)1.9×109/L）、血小板計(jì)數(shù)（最低達(dá)46×109/L）持續(xù)降低，檢查血液登革熱病毒抗體、抗原、核酸均為陽性，結(jié)合患者發(fā)病于登革熱疫區(qū)和登革熱流行季節(jié)，符合登革熱診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊哐“褰档?，入院前4天有消化道出血，出血風(fēng)險(xiǎn)極高，停用抗凝、抗血小板藥物，予加強(qiáng)制酸護(hù)胃（奧美拉唑），給予重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液（齊魯制藥生成，商品名：瑞白）升高白細(xì)胞治療，預(yù)防繼發(fā)性感染。給予注射用重組人白細(xì)胞介素11（齊魯制藥生產(chǎn)，商品名：巨和粒）升高血小板治療，預(yù)防出血加重?；颊咝赝?、胸悶、氣促反復(fù)發(fā)作，心肌酶及肌鈣蛋白T（最高達(dá)1.220 μg/L）均升高，NT-proBNP持續(xù)升高（最高達(dá)9974.0 pg/mL），考慮合并心力衰竭，經(jīng)積極治療心衰（速尿、螺內(nèi)酯、培哚普利、比索洛爾）、營養(yǎng)心肌及對(duì)癥支持治療，患者癥狀明顯改善，心肌壞死標(biāo)記物、NT-proBNP逐漸恢復(fù)正常，心臟彩超未見明顯異常，冠脈造影（CAG）未見明顯狹窄，可排除冠心病。

參照1999年《關(guān)于成人急性病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)和采納世界衛(wèi)生組織及國際心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)工作組關(guān)于心肌病定義和分類的意見》[1]，可臨床診斷為登革熱合并急性重癥心肌炎。

目前隨訪3個(gè)月，患者一般情況良好，無胸痛、胸悶、氣促。

2 討 論

登革熱心肌炎的臨床表現(xiàn)多種多樣，從罕見的重癥暴發(fā)型心肌炎到無癥狀的心肌損害，肌鈣蛋白、心肌酶、NT-proBNP等指標(biāo)可升高，心電圖可為竇性心動(dòng)過緩、過速、ST-T改變等，心臟彩超可出現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)障礙、射血分?jǐn)?shù)降低、心包積液等[2]。雖然大部分患者癥狀較輕，但不能忽視其潛在的危險(xiǎn)性，不少病例出現(xiàn)重癥暴發(fā)型心肌炎，進(jìn)展為心力衰竭、心源性休克，甚至死亡[3]。臨床上很容易把登革熱合并心肌炎誤判為急性冠脈綜合征合并登革熱，尤其65歲以上的老年人，基礎(chǔ)疾病多，冠心病高危因素多，僅僅通過癥狀、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，很難鑒別心肌炎與心肌梗死。所有懷疑心肌炎的病例，必須先排除冠心病和其他心血管病。確診心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)理論上是心內(nèi)膜組織活檢（EMB），心臟MRI也能提高急性心肌炎診斷準(zhǔn)確性，但這兩種方法目前在臨床上應(yīng)用不夠，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。2013年ESC推出新的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，強(qiáng)調(diào)臨床表現(xiàn)符合心肌炎的患者，完善一線檢查的重要性（包括心電圖、心臟彩超、核素成像、心臟MR、生物標(biāo)志物），推薦所有臨床懷疑心肌炎的患者應(yīng)考慮行選擇性CAG和EMB。

登革熱合并心肌炎診斷時(shí)，要排除急性冠脈綜合征，兩種疾病的治療不同甚至矛盾。登革熱并心肌炎由于血小板減少和應(yīng)激反應(yīng)，可引起出血并發(fā)癥，特別是上消化道出血多見，本例患者也出現(xiàn)了上消化道出血，所以治療方面強(qiáng)調(diào)出血的預(yù)防和治療。而急性冠脈綜合征的治療，強(qiáng)調(diào)防治血栓，常給以雙聯(lián)抗血小板加抗凝治療。所以要注意兩者的鑒別診斷。登革熱并心肌炎的診斷主要依據(jù)登革熱確診和心肌損傷標(biāo)記物升高。必要時(shí)MRI檢查能輔助診斷。急性冠脈綜合征的診斷主要依據(jù)缺血或梗死性心電圖動(dòng)態(tài)改變，心肌損傷標(biāo)記物釋放曲線和CAG檢查[5]。

目前仍沒有抗登革熱病毒藥物，主要是對(duì)癥支持治療。當(dāng)出現(xiàn)血漿滲漏，有效循環(huán)血容量不足時(shí)，需要補(bǔ)液治療以滿足組織灌注。但如果補(bǔ)液量過多，或者恢復(fù)期仍繼續(xù)加強(qiáng)補(bǔ)液，則很容易導(dǎo)致容量負(fù)荷過重。因此補(bǔ)液需謹(jǐn)慎，必要時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測以指導(dǎo)治療。當(dāng)液體復(fù)蘇治療無法維持血壓，應(yīng)使用血管活性藥物。同樣，登革熱心肌炎暫無特殊的治療措施，當(dāng)進(jìn)展到心力衰竭，按心衰治療指南用藥，包括利尿劑、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB），往往療效理想[6]。最近有研究發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物除了有穩(wěn)定內(nèi)皮、重塑內(nèi)皮功能及抗炎作用，還有抗登革熱病毒的作用，但需要更多研究證實(shí)[7-8]。

3 經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)

面對(duì)類似患者，雖然要考慮急性心肌梗塞，動(dòng)態(tài)觀察患者18導(dǎo)聯(lián)心電圖變化、心肌損傷標(biāo)記物變化。一旦確診登革熱，需高度懷疑登革熱并發(fā)心肌炎，盡快完善心肌炎一線檢查，尤其推薦完善心臟MR；病情允許，應(yīng)盡早行CAG以排除冠心病的急性冠脈綜合征。見圖1。

圖1 冠脈造影未見冠脈明顯狹窄

[1] 中華心血管病雜志編輯委員會(huì)心肌炎心肌病對(duì)策專題組.關(guān)于成人急性病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)和采納世界衛(wèi)生組織及國際心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)工作組關(guān)于心肌病定義和分類的意見.中華心血管病雜志,2009,6.

[2] Yacoub, S. et al. Cardiovascular manifestations of the emerging dengue pandemic. Nat. Rev. Cardiol,2014,11: 335-345.

[3] Miranda CH , Borges MdeC.Evaluation of cardiac involvement during dengue viral infection. Clinical Infectious Diseases,2013,57(6):812-814.

[4] Current state of knowledge on aetiology,diagnosis,manag ement,and therapy of myocarditis:a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J, 2013 July,34:2636-2648.

[5] 吳同果,王樂信.新編心血管病學(xué).第一版.北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社,2013:588-671.

[6] Marques, N., Gan, V. C. & Leo, Y.S. Dengue myocarditis in Singapore: two case reports.Infection,2013:709-714.

[7] Whitehorn, J. et al. Lovastatin for adult patients with dengue: protocol for a randomized controlled trial. Trials,2012, 20(31).

[8] Martinez-Gutierrez, M., Castellanos, J.E.& Gallego-Gomez, J. C. Statins reduce dengue virus production via decreased virion assembly. Intervirology,2011,54:202-216.

R512.8

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ISSN.2095-6681.2015.03.194.02