李欣蓉 劉娟

江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院第二手術(shù)室，江蘇連云港222000

神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)的護(hù)理配合

李欣蓉 劉娟

江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院第二手術(shù)室，江蘇連云港222000

目的探討神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶實(shí)行垂體瘤切除術(shù)的護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)，以提高手術(shù)護(hù)理質(zhì)量。方法對(duì)2013年1月～2015年1月我院28例垂體瘤患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路行垂體瘤切除術(shù)，手術(shù)室護(hù)士根據(jù)手術(shù)特點(diǎn)及配合要求，從患者心理護(hù)理、儀器設(shè)備及器械的準(zhǔn)備、手術(shù)過(guò)程的配合、器械的清洗和滅菌及保養(yǎng)等方面進(jìn)行密切護(hù)理配合。結(jié)果28例手術(shù)中并發(fā)腦脊液漏1例，低鈉血癥1例。術(shù)后2～3個(gè)月行MRI復(fù)查，腫瘤全切除23例，次全切除5例，隨訪至今患者恢復(fù)良好。結(jié)論內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)野暴露直接、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，是垂體瘤行之有效的治療方法。優(yōu)質(zhì)的護(hù)理配合是確保手術(shù)成功、減少并發(fā)癥、控制感染的必要保障。隨著高科技醫(yī)療設(shè)備的臨床應(yīng)用及醫(yī)療技術(shù)水平的提高，需要我們不斷學(xué)習(xí)、不斷總結(jié)，更好地服務(wù)于患者，服務(wù)于臨床。

神經(jīng)內(nèi)鏡下；經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)；護(hù)理配合；器械清洗

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展及醫(yī)療技術(shù)水平的提高，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在經(jīng)鼻蝶外科術(shù)中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，進(jìn)一步提高了對(duì)垂體瘤的療效[1]。經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)由于其微創(chuàng)性而成為垂體瘤手術(shù)治療的方向[2－4]，經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除術(shù)治療垂體瘤具有創(chuàng)傷小、暴露清楚、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[5]，同時(shí)有效的護(hù)理配合對(duì)提高療效也具有重要作用。本文通過(guò)總結(jié)分析神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶實(shí)行垂體瘤切除術(shù)的護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)，旨在為提高該手術(shù)的護(hù)理質(zhì)量提供進(jìn)一步指導(dǎo)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月～2015年1月在我院經(jīng)鼻蝶實(shí)行垂體瘤切除術(shù)的28例垂體瘤患者的臨床資料，入選患者均行MRI、CT檢查，結(jié)果示蝶鞍區(qū)占位性病變，腫瘤直徑6～38 mm，均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。其中男12例，女16例，年齡16～52歲，平均（47．2±3．2）歲。主要臨床表現(xiàn)：頭暈、頭痛22例，視力下降、視力模糊11例，月經(jīng)減少9例，性欲減退5例，肢端肥大2例。

1.2 手術(shù)方法

采用德國(guó)STROZE內(nèi)鏡系統(tǒng)。手術(shù)均在氣管插管全麻下進(jìn)行，麻醉成功后，頭后仰15°，雙側(cè)鼻腔以碘伏消毒，先準(zhǔn)備好100 mL生理鹽水加鹽酸腎上腺素10 mg浸潤(rùn)棉片，30°內(nèi)鏡置入右側(cè)鼻腔，先辨認(rèn)下、中、上鼻甲，內(nèi)鏡沿中鼻甲向根部伸入，如有阻礙，可將浸潤(rùn)棉片置入擴(kuò)張通道，同時(shí)收縮鼻黏膜。一般蝶竇開(kāi)口位于中鼻甲根部，后鼻道上方1．5 cm，電凝周?chē)つず笱乇侵懈羟虚_(kāi)黏膜，分開(kāi)黏膜及骨性鼻中隔，將對(duì)側(cè)黏膜向?qū)?cè)推移，充分暴露蝶竇前壁后，磨開(kāi)蝶竇前壁進(jìn)入蝶竇腔，將蝶竇黏膜清除后此時(shí)可顯露鞍底，換金剛砂鉆頭磨開(kāi)鞍底，兩側(cè)至頸內(nèi)動(dòng)脈隆起旁，前方至視神經(jīng)隆起。直徑約1 cm，細(xì)針穿刺鞍底未見(jiàn)出血后切開(kāi)鞍底硬膜，可見(jiàn)腫瘤。采用刮圈、取瘤鉗、側(cè)孔吸引器等手術(shù)器械切除腫瘤，腫瘤切除后可見(jiàn)鞍膈塌陷，部分患者可顯露垂體。30°內(nèi)鏡置入瘤腔，多角度觀察有無(wú)殘留。腫瘤切完后，瘤腔內(nèi)填塞明膠海綿，鞍底以人工腦膜修補(bǔ)，耳腦膠加固，納西棉填入蝶竇窩內(nèi)。將后鼻道內(nèi)積血清除，沖洗鼻腔至創(chuàng)面清潔無(wú)滲血，小指伸入左側(cè)鼻腔將鼻中隔復(fù)位。

1.3 護(hù)理配合

1．3．1術(shù)前準(zhǔn)備①患者準(zhǔn)備垂體瘤患者由于生長(zhǎng)、發(fā)育等功能受?chē)?yán)重影響，易出現(xiàn)焦慮、恐懼、緊張等負(fù)性心理，術(shù)前1 d與患者進(jìn)行溝通和交流，了解患者的心理狀況及要求，向患者介紹神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)的過(guò)程、優(yōu)點(diǎn)及介紹手術(shù)室環(huán)境及設(shè)施，同時(shí)介紹麻醉方法及注意事項(xiàng)等，給予患者更多的關(guān)心與尊重，從而減輕或消除患者的緊張、恐懼心理，使其以積極的心態(tài)迎接手術(shù)。術(shù)前告知患者沖洗鼻腔，練習(xí)用口呼吸，保持大便通暢，盡可能避免顱內(nèi)壓增高[6]。②手術(shù)器械、特殊物品準(zhǔn)備經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤器械1套，高速磨鉆，雙極電凝器，經(jīng)蝶顯微手術(shù)器械，槍狀取瘤鑷、刮圈、人工硬腦膜、明膠海綿、止血紗布、醫(yī)用生物膠、膨脹海綿、7號(hào)長(zhǎng)針頭、鹽酸腎上腺素鹽水棉片，30°神經(jīng)內(nèi)鏡（德國(guó)），附有可拆卸沖洗保護(hù)套管，光導(dǎo)系統(tǒng)包括觀察鏡、操作鏡、冷光源、導(dǎo)光纖維、攝儀圖像轉(zhuǎn)換器。

1．3．2術(shù)中配合①巡回護(hù)士配合患者進(jìn)入手術(shù)室后，建立靜脈通路，選擇下肢粗直血管，用18號(hào)套管針直接三通管，保證靜脈通路通暢，方便術(shù)中給藥。手術(shù)開(kāi)始前半小時(shí)，預(yù)防性使用抗生素加無(wú)菌生理鹽水100 mL，靜脈滴注，防止術(shù)后感染，妥善安置好體位，患者仰臥位，頭向術(shù)者方向偏轉(zhuǎn)20°[7]，并固定好肢體，使用紅霉素眼藥膏及無(wú)菌貼膜保護(hù)好患者眼睛，耳朵塞棉球，防止消毒時(shí)消毒液損傷角膜、耳道。擺放好雙極電凝器、冷光源、監(jiān)視錄像系統(tǒng)和磨鉆的位置，將監(jiān)視器擺放手術(shù)床前面。無(wú)菌小器械車(chē)放在監(jiān)視器的前面；手術(shù)托盤(pán)放置高度應(yīng)低一些，手術(shù)開(kāi)始后與洗手護(hù)士共同配合正確連接導(dǎo)光光纜、攝像頭、沖洗液及吸引器、磨鉆、雙極電凝器并妥善固定，調(diào)節(jié)好內(nèi)鏡亮度、方向。與洗手護(hù)士共同核對(duì)棉片、器械、敷料和縫針。密切觀察生命體征的變化情況，計(jì)算輸入液體與排出尿量。及時(shí)提供術(shù)中需要物品，避免影響手術(shù)進(jìn)程。②洗手護(hù)士配合要求護(hù)理人員提前20 min洗手，整理器械，常規(guī)消毒鋪巾后，與巡回護(hù)士一起連接攝像頭、光源線和磨鉆、電凝系統(tǒng)，并妥善固定于手術(shù)臺(tái)，調(diào)節(jié)好監(jiān)視器分辨率和清晰度。對(duì)于較深的手術(shù)部位，術(shù)中應(yīng)準(zhǔn)備長(zhǎng)的棉片線頭；取醫(yī)用粘合膠時(shí)，針和針頭一定要干燥[8]；術(shù)中取出的腫瘤組織妥善保留，及時(shí)送檢病理科。

1．3．3術(shù)后護(hù)理術(shù)后巡回護(hù)士先打開(kāi)攝像系統(tǒng)保護(hù)開(kāi)關(guān)，再關(guān)閉成像系統(tǒng)電源開(kāi)關(guān)，將冷光源調(diào)至0，再關(guān)電源開(kāi)關(guān)。先關(guān)閉雙極電凝及磨鉆系統(tǒng)電源開(kāi)關(guān)，再拔出連接線。各種儀器登記后放置在固定的位置，定期檢查維修并保養(yǎng)。與麻醉師共同將患者送護(hù)到ICU，交代術(shù)中麻醉情況、術(shù)后注意事項(xiàng)等[9]。

2 結(jié)果

28例患者手術(shù)順利完成，無(wú)一例手術(shù)死亡病例。手術(shù)時(shí)間（85．8±11．5）min，術(shù)中出血量（53．8±6．8）mL，住院時(shí)間7～10 d。術(shù)中并發(fā)腦脊液漏1例，低鈉血癥1例，術(shù)后2～3個(gè)月行MRI復(fù)查，腫瘤全切除23例。次全切除5例，術(shù)后患者視力均有較大提高，隨訪患者恢復(fù)良好。

3 討論

垂體瘤是一種常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤，好發(fā)于青壯年，以往采用經(jīng)顱手術(shù)治療，隨著顯微外科手術(shù)的不斷發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，具有損傷小、術(shù)后患者恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)[10]。但神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)對(duì)操作技術(shù)要求較高，圍手術(shù)期護(hù)理工作對(duì)于確保手術(shù)的成功具有重要作用。因此，在神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)的護(hù)理過(guò)程中應(yīng)注意以下幾方面。

3.1 特殊器械的選擇和準(zhǔn)備

內(nèi)鏡與配套設(shè)備如手術(shù)器械、觀察系統(tǒng)、照明系統(tǒng)是決定手術(shù)成功的重要因素[11]。根據(jù)解剖部位特殊性多選擇纖細(xì)的、特定形態(tài)的、適合深部操作的器械，如槍狀刀柄、直徑2 mm的顯微吸引器、顯微鉤刀、刮圈、槍狀顯微取瘤鉗等。

3.2 熟悉手術(shù)步驟

由于該手術(shù)在神經(jīng)內(nèi)鏡下操作，切口小、術(shù)腔深、術(shù)野窄、手術(shù)難度大。器械護(hù)士必須熟悉系統(tǒng)解剖，了解手術(shù)方案、配合要點(diǎn)，傳遞器械做到穩(wěn)、準(zhǔn)、快，與手術(shù)醫(yī)生配合密切，才能保證手術(shù)成功。巡回護(hù)士要隨時(shí)供應(yīng)手術(shù)所需物品，妥善安置設(shè)備，及時(shí)調(diào)整電凝的功率和燈光的位置，并嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，加強(qiáng)術(shù)中無(wú)菌監(jiān)督和管理[12]。

3.3 嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防及處理

術(shù)中可能損傷頸內(nèi)動(dòng)脈和海綿竇，術(shù)中各項(xiàng)操作要穩(wěn)、準(zhǔn)、快、主動(dòng)，注意操作輕巧。例如，術(shù)后尿崩癥發(fā)生率相對(duì)較高，是由于損傷垂體柄或下丘腦導(dǎo)致術(shù)后多尿，嚴(yán)重者出現(xiàn)尿崩癥[13]。因此需觀察記錄術(shù)后每小時(shí)尿量及24 h尿量，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生用藥處理，并定期復(fù)查電解質(zhì)，防止發(fā)生電解質(zhì)紊亂。

3.4 無(wú)菌操作的重要性

嚴(yán)格區(qū)分無(wú)菌界限，減少逆行感染。所用器械盡量選用高壓蒸汽滅菌法進(jìn)行消毒，不能高壓蒸汽滅菌的鏡頭和線路選用低溫等離子消毒儀進(jìn)行消毒滅菌。

3.5 掌握神經(jīng)內(nèi)鏡的清洗、消毒和保養(yǎng)

神經(jīng)內(nèi)鏡器械每次使用后必須仔細(xì)清洗，尤其是器械的關(guān)節(jié)、管腔部位必須全部打開(kāi)，用特制微小毛刷清洗，再用超聲清洗機(jī)清潔20 min后用純凈水或蒸餾水沖洗干凈，用軟布拭干，再在器械表面涂潤(rùn)滑劑放入消毒。由于神經(jīng)內(nèi)鏡器械非常精細(xì)，且造價(jià)昂貴，導(dǎo)光束、窺鏡接頭用環(huán)氧乙烷消毒，導(dǎo)光束使用時(shí)不可扭曲打折，顯微手術(shù)器械在專(zhuān)用消毒盒內(nèi)高壓蒸汽消毒。最后分類(lèi)放回專(zhuān)用柜中保存?zhèn)溆?，儀器擦干凈后用防塵罩遮蓋，并歸位放置，認(rèn)真記錄器械設(shè)備的使用情況，定期保養(yǎng)保修[14，15]。

綜上，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)能更精細(xì)、徹底地切除垂體腫瘤，但該手術(shù)不僅要求術(shù)者具有熟練的操作技術(shù)，還需要護(hù)理人員密切的護(hù)理及配合。術(shù)前做好充分準(zhǔn)備并熟悉手術(shù)的操作步驟以及掌握各種器械的名稱(chēng)及使用方法，同時(shí)加強(qiáng)術(shù)中的護(hù)理與配合，術(shù)中及時(shí)準(zhǔn)確地進(jìn)行器械的傳遞，密切配合醫(yī)生的手術(shù)操作，才能確保手術(shù)成功。

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Nursing cooperation in endoscopic pituitary tumor resection

LI XinrongLIU Juan
Second Operation Room,Lianyungang First People's Hospital in Jiangsu Province,Lianyungang222000,China

Objective To explore the nursing experience in the surgical operation of pituitary tumor resection under endoscope,and to improve the quality of nursing．Methods From January 2013 to January 2015，selected 28 cases of pituitary tumor patients by endoscopic endonasal transsphenoidal approach for pituitary adenoma resection,operating room nurses according to the operation characteristics and requirements,prepared from patients psychological nursing, instrument and apparatus,operation process,equipment cleaning,sterilization,maintenance and other aspects were closely nursing．Results In 28 cases,1 case was complicated with cerebrospinal fluid leakage,1 case with hyponatremia．After 2－3 months,MR was performed in 23 cases,subtotal removal in 5 cases,and the follow－up of the patients was good．Conclusion Endoscopic pituitary tumor resection with the advantages of small trauma,surgical field exposure to direct,rapid recovery and so on,is a effective treatment for pituitary tumor．High quality nursing cooperation is to ensure the success of the operation,reduce complications,the need to protect the infection．With the improvement of the clinical application and the level of medical technology,we need to study and sum up,and better serve the patients,and serve the clinic．

Endoscopic sinus surgery;Pituitary tumor resection;Nursing cooperation;Instrument cleaning

R472.3

B

1673-9701（2015）27-0150-03

2015-07-21）