劉郅紅 宗學(xué)莉 薛立光

婦科手術(shù)后下肢血栓性靜脈炎9例臨床分析

劉郅紅 宗學(xué)莉 薛立光

下肢血栓性靜脈炎是婦科手術(shù)后少見的并發(fā)癥, 現(xiàn)通過臨床觀察表明長期臥床或者手術(shù)后的患者易并發(fā)下肢血栓性靜脈炎。如果手術(shù)后不能及時預(yù)防及采取積極治療措施, 將有可能引起術(shù)后患者發(fā)生下肢不可逆性的損傷以及后遺癥,如果有血栓脫落的情況發(fā)生, 有可能發(fā)生肺栓塞, 進而引起危及患者生命的不良情況發(fā)生, 這對于手術(shù)后的患者采取積極有效的預(yù)防措施和及時正確的治療措施是非常關(guān)鍵和有必要的, 同時也給醫(yī)療工作者帶來了巨大的挑戰(zhàn)?，F(xiàn)將本院婦科2008年1月～2013年12月婦科手術(shù)后9例患下肢血栓性靜脈炎患者的臨床病例資料進行分析, 同時討論其病因、臨床特點以及治療情況, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月～2013年12月本院的婦科累計手術(shù)5673例, 其中手術(shù)后并發(fā)下肢血栓性靜脈炎9例, 發(fā)病率為0.16%, 其發(fā)病年齡38～77歲, 平均年齡48.9歲, 其中44～53歲居多, 為7例, 占77.8%。

1.2 分類 術(shù)后并發(fā)下肢血栓性靜脈炎9例患者中, 子宮肌瘤1例, 子宮腺肌癥1例, 葡萄胎1例, 行全子宮及單側(cè)附件切除術(shù)2例, 子宮次全切除術(shù)1例, 全子宮切除術(shù)患者1例, 右側(cè)附件切除術(shù)患者1例, 刮宮術(shù)患者1例。

1.3 臨床表現(xiàn) 發(fā)病時間為手術(shù)后2 d～3個月, 其中手術(shù)后第2天發(fā)病患者1例, 第5天發(fā)病患者1例, 第8天發(fā)病患者2例, 第16天發(fā)病患者3例, 第21天發(fā)病患者1例, 手術(shù)后3個月發(fā)病患者1例。9例患者發(fā)病后均有各種不同程度的患側(cè)肢體的持續(xù)性的疼痛、脹痛不適感, 牽扯樣脹痛伴患側(cè)肢體活動障礙、患側(cè)肢體無力及行走不便, 其中部分患者伴有發(fā)熱, 體溫37.3～39.0℃ 4例, 5例患者出現(xiàn)患側(cè)肢體腫脹不適感、麻木感, 表面皮膚顏色及體表溫度出現(xiàn)不正常改變, 患側(cè)肢體行走困難并同時伴有針刺樣脹痛感, 局部的靜脈血液回流受阻。

1.4 治療與療效 患者需要臥床休息, 同時抬高患側(cè)肢體,適當使用利尿劑, 局部敷如意金黃散等藥物, 并全身性給予應(yīng)用低分子右旋糖酐、丹紅以及低分子肝素鈣注射劑, 并同時靜脈給予抗炎治療。由于本組患者發(fā)病后的臨床表現(xiàn)較輕,術(shù)后發(fā)現(xiàn)時間早, 治療方法、措施及時準確, 治愈率比較高,在治療過程中注意患者血常規(guī)、凝血常規(guī)及肝功能的監(jiān)測。

2 結(jié)果

9例患者中8例患者經(jīng)積極治療在發(fā)病后27 d內(nèi)均好轉(zhuǎn)、康復(fù)出院, 有1例患者因術(shù)后臨床癥狀比較嚴重而轉(zhuǎn)外科治療, 9例患者中無一例有肺栓塞情況發(fā)生。

3 討論

3.1 病因 術(shù)后或長期臥床的患者易發(fā)生下肢血栓性靜脈炎, 其手術(shù)、制動、血液高凝狀態(tài)及應(yīng)激等多種因素是其發(fā)病機理, 由于手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激可引起血小板和纖維蛋白原增多, 使血液處于高凝狀態(tài)是形成下肢血栓性靜脈炎的原因,長期臥床、術(shù)前、術(shù)后以及肢體固定等制動狀態(tài)及久坐不動等原因使患者血流緩慢, 造成下肢血栓性靜脈炎的發(fā)生。靜脈血栓形成和手術(shù)有密切關(guān)系。本組研究的病例中, 術(shù)前、術(shù)后有不同程度的貧血、術(shù)后患者體質(zhì)虛弱、切口疼痛等多種原因?qū)е禄颊咝枰P床、活動減少或不活動, 引起患者血流速度減慢, 從而導(dǎo)致血栓的形成。術(shù)后患者左下肢易發(fā)生血栓性靜脈炎, 本組病例左側(cè)多于右側(cè)(7∶2), 現(xiàn)多認為血栓性靜脈炎左側(cè)多發(fā)與下腔靜脈位于右側(cè)左髂靜脈的上方, 有多條動脈與之交叉走行, 增加了下腔靜脈的回流阻力有關(guān),與手術(shù)時切除左側(cè)或右側(cè)附件無關(guān)。

3.2 診斷依據(jù) 局部癥狀：①患側(cè)肢體腫脹以及患側(cè)肢體有疼痛不適感, 患足不能著地踏平, 行走時癥狀加重, 同時觸痛明顯。②全身癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱, 周身無力, 食欲減退,精神不振, 部分患者可有菌血癥的表現(xiàn)。③血常規(guī)改變：血常規(guī)白細胞總數(shù)升高, 中性細胞比率升高。以上癥狀給予抗生素治療效果不理想, 而經(jīng)肝素治療24～48 h后病情好轉(zhuǎn)［1］。④病史中均有促使下肢血栓性靜脈炎形成的誘發(fā)因素。

3.3 治療抗凝 可采用肝素治療, 肝素的使用方法是可以靜脈持續(xù)靜脈滴注或間歇注射, 也可以采用皮下注射, 以維持其凝血時間超過正常值約2倍為標準。肝素能使抗凝聚作用增強, 使血液粘度降低。低分子肝素鈣生物利用度高, 半衰期長, 不良反應(yīng)小, 使用安全。低分子肝素鈣0.4 ml皮下注射, 1次/d, 共用7 d。出血是抗凝藥物最嚴重的并發(fā)癥,而且劑量的個體差異性很大, 所以必須在嚴密的監(jiān)護下才能使用。但也有人提出, 直到患者出院后也應(yīng)該長期維持使用華法林, 以防病情復(fù)發(fā)［2］。溶栓療法：常用藥物為尿激酶,尿激酶能使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶, 使纖溶激活, 劑量一般為8萬U, 使其溶于5%葡萄糖溶液250～500 ml中靜脈滴注, 2次/d, 共7～10 d。使用過程中應(yīng)根據(jù)纖維蛋白原測定結(jié)果調(diào)整尿激酶用量或者酌情考慮停用尿激酶。抗感染治療：感染源多為內(nèi)源性細菌所致。抗生素應(yīng)選擇廣譜、高效藥物,并應(yīng)足量、足夠療程才能有效的控制感染。支持治療：保證每日能夠給予患者足夠的營養(yǎng), 同時給予多種維生素, 當患者全身癥狀和局部壓痛癥狀有所緩解后, 即可囑其進行輕便的活動, 進行適當?shù)倪\動和鍛煉;當起床活動時下肢應(yīng)用彈力繃帶或穿彈力襪, 同時可給予紅花、丹紅等促進活血化瘀的藥物, 促進患者的恢復(fù)。

3.4 預(yù)防 多種因素綜合作用導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生下肢血栓性靜脈炎, 目前認為手術(shù)時的創(chuàng)傷尤為重要, 因而, 手術(shù)時操作應(yīng)輕柔、細致, 盡可能保護周圍器官組織, 并盡量減少手術(shù)的時間以及避免不必要的靜脈壁以及靜脈內(nèi)膜的損傷,同時叮囑患者手術(shù)后積極配合做呼吸運動和咳嗽動作以降低腹部壓力。囑患者早期下床活動, 進行踝關(guān)節(jié)和下肢運動,使腓腸肌發(fā)揮有效的泵作用, 促進下肢的血液循環(huán), 加強下肢的血液回流。對于存在高危因素者, 術(shù)后亦可提前給予預(yù)防性應(yīng)用低分子右旋糖酐及丹參注射液, 丹參具有活血化瘀的作用, 低分子右旋糖酐具有降低血小板活力、粘附性, 擴容和改善循環(huán)的作用。

綜上所述, 下肢血栓性靜脈炎是婦科術(shù)后少見的并發(fā)癥,術(shù)后及時預(yù)防很重要, 可以減少其發(fā)病率, 最大程度減少患者的痛苦。

［1］ 董玉英, 江明禮, 謝毅, 等.妊娠期糖尿病519例臨床分析.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志, 2000, 16(11):113.

［2］ Gunninghan FG, Maloney W.Obstrics, 18th edition.Norwalk: Appteton&lange, 1989:477.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.11.142

2014-09-12］

134000 通化市中心醫(yī)院婦科(劉郅紅), 通化市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(宗學(xué)莉), 心內(nèi)科(薛立光)