梁媚珍 唐莉 文思敏 王妙娜

妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱為前置胎盤（placenta previa，PP）。前置胎盤是產(chǎn)科嚴(yán)重出血的主要原因之一，兇險型前置胎盤（pernicious placenta previa）是指既往有剖宮產(chǎn)史，再次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，這一定義是由Chattopadhyay等[1]在1993年提出的，胎盤植入的主要危害在于剖宮產(chǎn)時出現(xiàn)難以控制的大出血，繼而發(fā)生DIC、多器官功能衰竭、死亡等。近年來，國內(nèi)剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)上升趨勢，首次剖宮產(chǎn)者再次妊娠亦多見，兇險型前置胎盤發(fā)生率也明顯上升，有研究發(fā)現(xiàn)[2]，有1次剖宮產(chǎn)史的發(fā)生率約25%，2次剖宮產(chǎn)史者上升至61%，3次剖宮產(chǎn)史者達(dá)91%。因此，加強(qiáng)對兇險型前置胎盤的預(yù)防、識別、處理，有利于減少孕產(chǎn)婦危害，降低孕產(chǎn)婦死亡率。目前，國內(nèi)外學(xué)者們致力于兇險型前置胎盤的產(chǎn)前診斷及術(shù)中減少出血的方法研究，取得了新的成果，如產(chǎn)前生化檢查、產(chǎn)前介入治療、產(chǎn)前動脈結(jié)扎等，治療上強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作共同協(xié)作。

1 兇險型前置胎盤的診斷

1.1 超聲檢查 雖然超聲檢查是目前國內(nèi)各家醫(yī)院用于產(chǎn)檢、篩查胎盤異常的最常用的手段，但對于超聲檢查的準(zhǔn)確度、靈敏度、超聲檢查方式的選擇，學(xué)者們有不同的報道。經(jīng)腹彩超診斷兇險型前置胎盤子宮下段疤痕處并發(fā)胎盤植入敏感度為95.45%，特異度為94.12%，準(zhǔn)確度94.87%[3]。有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)腹三維彩超比二位彩超更可靠。劉惠聰?shù)萚4-7]研究認(rèn)為經(jīng)陰道超聲檢查（transvaginal sonography，TVS）是評估胎盤狀況的金標(biāo)準(zhǔn)，其敏感度、陽性率、準(zhǔn)確度均高于經(jīng)腹部超聲檢查經(jīng)腹部超聲檢查（transabdominal sonography，TAS）及經(jīng)會陰超聲檢查（Transperineal sonography，TPS），但對已有陰道出血的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用[8]，且TVS經(jīng)陰道的操作方式不易被接受，故目前國內(nèi)開展TVS的不如TPS多。有國外專家則認(rèn)為少量陰道出血者仍可以行TVS，并不影響其母胎結(jié)局。

1.2 磁共振成像 磁共振成像（MRI）檢查對孕婦及胎兒是安全的，如果有醫(yī)學(xué)指證，MRI可以用于對胎兒或胎盤的檢查。MRI可以清晰顯示各種軟組織，診斷前置胎盤或胎盤植入時更客觀，目前有很多醫(yī)院用MRI來進(jìn)一步診斷彩超懷疑的胎盤植入。但Lam等[9]的臨床研究發(fā)現(xiàn)，MRI對胎盤植入的診斷敏感度僅38%，只有在診斷子宮后壁有瘢痕或者胎盤附著子宮后壁時較超聲更具有意義，國內(nèi)學(xué)者多數(shù)認(rèn)為MRI診斷前置胎盤的敏感性比彩超高[10]，對兇險型前置胎盤患者胎盤浸潤子宮肌層的深度估計比彩超更準(zhǔn)確[11]。但MRI在基層醫(yī)院不易獲得，檢查費用昂貴，因此使用上有一定局限性。

1.3 生化檢查 實驗室生化檢查是近年研究胎盤植入產(chǎn)前診斷的熱點，目前為止，研究者發(fā)現(xiàn)可以用于可以用于診斷胎盤定位異常的生化指標(biāo)有8種：人胎盤生乳素mRNA（HPL mRNA）、人絨毛膜促性腺激素mRNA（pHcG mP（NA）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、血管內(nèi)皮生長因子受體2（VEGFR.2）、胎兒 血 紅 蛋 白 γ 鏈 mRNA（HbF-γ mRNA）、HbFCmRNA+Down’s血清學(xué)異常、甲胎蛋白AFP、肌酸激酶CK。Tseng等[12]通過檢測血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）上調(diào)、血管內(nèi)皮生長因子受體2（VEGFR.2）下調(diào)研究胎盤粘連的發(fā)展。利用聚合酶鏈和基因分析技術(shù)，發(fā)現(xiàn)胎盤植入患者的血清胎兒血紅蛋白γ鏈mRNA（HbF-γ mRNA）水平高于正常孕婦。目前較多學(xué)者們認(rèn)同孕婦血清中AFP升高對前置胎盤胎盤植入的診斷有參考意義。胎盤植入的孕婦血清中AFP顯著升高，可達(dá)正常對照組的2~5倍[13]。Liu等[14]發(fā)現(xiàn)母血中HbF-CmRNA增加與胎盤植入有關(guān)，同時檢測Down’s血清學(xué)，排除Down綜合征。孫江川等[15]研究發(fā)現(xiàn)以肌酸激酶CK活性大于95U/L需警惕胎盤植入，其檢驗特異性為88.7%，敏感性為91.7%，陽性預(yù)測值83.1%，陰性預(yù)測值96.8%。各種生化檢查缺乏特異性，產(chǎn)前診斷時作為輔助方法，可能需要多種指標(biāo)結(jié)合，從而增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對于生化檢查準(zhǔn)確率各家報道也不一致，高度特異性及準(zhǔn)確性的生化檢查項目有待進(jìn)一步研究。

2 兇險型前置胎盤的治療

兇險型前置胎盤的治療，關(guān)系到母兒分娩結(jié)局，需要產(chǎn)科、影像學(xué)科、麻醉科和血液科、內(nèi)科、泌尿外科、檢驗科、ICU等多個科室的共同配合。術(shù)前超聲確定胎盤附著位置，評估胎盤植入風(fēng)險；做好充分醫(yī)患溝通，術(shù)前簽署輸血和子宮切除同意書；剖宮產(chǎn)須由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生操作，有經(jīng)驗豐富的麻醉科醫(yī)生；建立暢通的靜脈通道，準(zhǔn)備合適、足夠的血源；有產(chǎn)科大出血處理的流程與預(yù)案及請求有效會診的途徑。英國產(chǎn)科指南明確指出，對有剖宮產(chǎn)史的患者，以及有子宮手術(shù)史的患者，再次妊娠時必須在孕期明確胎盤位置，并排除有無胎盤植入[16]。當(dāng)基層醫(yī)院收治既往剖宮產(chǎn)史的患者出現(xiàn)妊娠中晚期陰道出血應(yīng)盡早明確有無兇險型前置胎盤的可能，及時轉(zhuǎn)診至醫(yī)療條件好和綜合實力高的醫(yī)院，盡可能減少產(chǎn)后出血、降低孕產(chǎn)婦和圍生兒的發(fā)病率和死亡率。

2.1 期待治療與終止妊娠 有指征的期待治療已被廣泛認(rèn)同，適用指征普遍認(rèn)為是孕周小于34周、胎兒存活、陰道流血不多及一般情況好；臨床上可根據(jù)前置胎盤類型、有無胎盤植入證據(jù)、孕周、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)或子宮手術(shù)史情況、產(chǎn)前陰道流血量、有無合并休克、胎兒是否存活、胎方位及是否臨產(chǎn)等情況決定是否期待治療[17]。英國、中國等主張在母兒均安全、孕婦陰道流血不多的情況下，即使孕周34~36周，仍可考慮期待治療。國內(nèi)更多醫(yī)院對于34~36周的兇險型前置胎盤患者采取個體化處理。對大于妊娠36周、胎兒存活、無論陰道出血量多少，均可剖宮產(chǎn)[18]。

2.2 止血方法的研究 兇險型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中如何控制出血量，最大限度減少產(chǎn)后出血率、子宮切除率和孕產(chǎn)婦死亡率，改善提高孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒生存率是治療的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的止血方法包括藥物治療、子宮動脈或髂內(nèi)動脈的結(jié)扎術(shù)、子宮胎盤創(chuàng)面縫合術(shù)、宮腔紗布填塞術(shù)、子宮切除術(shù)等[19]，近年學(xué)者們研究如何盡可能減少術(shù)中的出血量，認(rèn)為需要從下面幾個方面做好。

2.2.1 子宮手術(shù)切口的選擇 原則上應(yīng)盡量避開胎盤，以免增加孕婦和胎兒失血。后壁胎盤或前側(cè)壁胎盤，常規(guī)取子宮下段切口。側(cè)壁胎盤可選擇子宮下段非胎盤附著側(cè)切口，推開胎盤邊緣，迅速取出胎兒；前壁胎盤有明顯胎盤植入者，應(yīng)行子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)。找到胎盤邊緣，在胎盤上緣破膜；盡量避免胎盤打洞（需有豐富經(jīng)驗者）或?qū)m體部剖宮產(chǎn)（有再生育要求者不適合），倒“T”、“J”、“U”形切口，損傷增加，不得已時應(yīng)用。

2.2.2 子宮腔填塞止血 宮腔紗布填塞因簡單、有效被廣泛應(yīng)用[20]，基于子宮腔填塞止血原理，F(xiàn)errazzani等[21]（2006年）采取子宮內(nèi)置入球囊，球囊內(nèi)注入生理鹽水，壓迫宮腔止血，用于前置胎盤患者陰道分娩發(fā)生產(chǎn)后出血時，取得良好的止血效果。后來應(yīng)用到在剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)宮腔滲血的患者也取得良好效果。目前，臨床上使用的球囊主要有Bakri球囊。Foley導(dǎo)管、三腔兩囊管、Rusch球囊、避孕套導(dǎo)管及自制水囊導(dǎo)管等，其具有操作簡單、方便、有效的特點。

2.2.3 血管栓塞術(shù) 介入治療用于產(chǎn)科多用于產(chǎn)后出血的治療，兇險型前置胎盤的顯著特點就是胎盤植入、產(chǎn)后出血，所以血管栓塞術(shù)用于兇險型前置胎盤的治療為學(xué)者們所熱捧。近年有學(xué)者對介入手術(shù)進(jìn)行改良，在兇險型前置胎盤患者剖宮產(chǎn)前先行髂內(nèi)動脈球囊植入術(shù)，于胎兒娩出后予球囊內(nèi)注入生理鹽水，以擴(kuò)張法壓迫阻塞血流從而達(dá)到止血目的，如仍出現(xiàn)出血，則再行明膠海綿栓塞。通過這種方法，不僅達(dá)到雙重止血同時也盡可能減少介入栓塞并發(fā)癥。目前國際指南推薦該方法用于胎盤形成異常孕婦的剖宮產(chǎn)術(shù)中。戴建榮[22]通過孕晚期股動脈預(yù)置管動脈栓塞成功治療兇險型前置胎盤合并胎盤植入4例。多位研究者認(rèn)為血管栓塞術(shù)用于治療兇險型前置胎盤合并胎盤植入止血迅速、有效、并發(fā)癥少、出血量少、子宮切除率低。

2.2.4 動脈結(jié)扎術(shù) 子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)和髂內(nèi)動脈前支結(jié)扎術(shù)用于剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮出血有較好的效果，但由于側(cè)支循環(huán)在30~40 min 后建立，血竇再次開放，有學(xué)者統(tǒng)計其成功率僅52%，故臨床上多聯(lián)合子宮縫扎術(shù)或填塞方法止血能獲得滿意效果。學(xué)者Du等[23]發(fā)現(xiàn)，多數(shù)動脈結(jié)扎治療兇險型前置胎盤出血是在胎兒娩出后才施行，難以避免大量出血，在術(shù)前經(jīng)過檢查考慮合并胎盤植入的兇險型前置胎盤，在剖宮產(chǎn)術(shù)中開腹后，胎兒娩出前施行子宮動脈結(jié)扎，可以很有效地減少術(shù)中出血，降低子宮切除率。

2.2.5 子宮壓迫縫合技術(shù) 目前各種B-Lynch 縫合法起源于英國Milton Keynes醫(yī)院報道B-Lynch外科縫合術(shù)，起初用于剖宮產(chǎn)的縫合方法，由于子宮產(chǎn)后逐漸收縮，縫線會發(fā)生滑脫，甚至引起腸損傷，代秀云等[24]報道的將B-Lynch縫合術(shù)中的跨越子宮前后壁的縫線改為在子宮漿肌層褥式縫合，即改良B-Lynch縫合法能有效避免這一風(fēng)險。2010年，Ying等[25]提出了一種新的子宮壓迫縫合技術(shù)，即子宮下段橫行環(huán)狀壓迫縫合法，成功率高達(dá)97.2%，從子宮切口左下緣3 cm、左邊緣內(nèi)側(cè)2 cm處進(jìn)針，從前壁到后壁貫穿縫合，然后從同一水平于第1進(jìn)針點內(nèi)側(cè)1 cm處由后壁到前壁貫穿縫合；同樣在右側(cè)縫合1次；打結(jié)時放置閉合的血管鉗以防打結(jié)過緊造成惡露排出困難。常規(guī)關(guān)閉子宮切口。

兇險型前置胎盤術(shù)中的止血往往需要多種方法聯(lián)合使用效果更為保證，劉雁等[26]研究發(fā)現(xiàn)：選擇胎盤邊緣切口結(jié)合結(jié)扎子宮動脈上行支、髂內(nèi)動脈和子宮B-Lynch縫合術(shù)可以有效地減少術(shù)中出血，降低子宮切除率。

2.2.6 子宮切除術(shù) 當(dāng)保守治療無效或胎盤大面積植入在子宮切口部、數(shù)分鐘內(nèi)出血>2000 mL者果斷行子宮切除術(shù)，是搶救患者、挽救患者生命不可缺少的重要措施。兇險型前置胎盤的子宮切除率31.8%~52.3%，切除子宮的手術(shù)方式包括：單純?nèi)訉m切除術(shù)、單純次全子宮切除術(shù)以及全子宮切除+部分膀胱切除術(shù)。當(dāng)胎盤植入累及膀胱時，胎盤組織很難將膀胱從子宮下段分離，受累的部分膀胱通常需要與子宮一起同時切除，這是需要泌尿外科醫(yī)師共同完成。一般來說，很少需要行全膀胱切除術(shù)來控制術(shù)中出血[27]。有研究對21例剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)分析后指出，植入性胎盤是子宮切除術(shù)的重要指征，而兇險型前置胎盤易合并胎盤植入，剖宮產(chǎn)術(shù)中如發(fā)現(xiàn)胎盤剝離困難，不可強(qiáng)行剝離，否則可能發(fā)生嚴(yán)重的產(chǎn)后出血。有研究對21例前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮切除的病例進(jìn)行回顧性研究，也認(rèn)為胎盤植入是子宮切除的高危因素，手術(shù)方式建議子宮次全切除術(shù)。

3 小結(jié)

綜上所述，兇險型前置胎盤是產(chǎn)科高風(fēng)險疾病，加強(qiáng)孕期宣傳教育工作，增強(qiáng)第一胎孕婦陰道分娩的信心，提高產(chǎn)科質(zhì)量，嚴(yán)格掌握首次剖宮產(chǎn)指征，糾正剖宮產(chǎn)高危因素，降低剖宮產(chǎn)率，減少兇險型前置胎盤的發(fā)生。強(qiáng)調(diào)早期明確診斷、全面評估、遵循個體化原則、進(jìn)行精確地影像學(xué)檢查和監(jiān)測、合理適度進(jìn)行期待治療、充分準(zhǔn)備、適時終止妊娠、選擇合理有效的止血方式等是必要的應(yīng)對決策。針對我國剖宮產(chǎn)率逐年上升的現(xiàn)況，有學(xué)者已經(jīng)考慮對兇險型前置胎盤進(jìn)行產(chǎn)前風(fēng)險評估，結(jié)合患者年齡、生活習(xí)慣、剖宮產(chǎn)次數(shù)、孕產(chǎn)史、產(chǎn)前超聲、MRI、生化檢查結(jié)果等因素制定風(fēng)險評估表，從而對不同風(fēng)險值的患者制定不同的治療方案，減輕患者的負(fù)擔(dān)、降低患者的產(chǎn)后出血率、死亡率，提高患者的生活質(zhì)量。

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