楊芳 郭春霞

ESR、RF、抗CCP和AKA聯(lián)合檢測對類風濕性關節(jié)炎的診斷價值

楊芳①郭春霞①

目的：探討紅細胞沉降率（ESR）、類風濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體（抗CCP）和抗角蛋白抗體（AKA）聯(lián)合檢測對類風濕性關節(jié)炎（RA）的臨床診斷價值。方法：對100例RA患者和70例非RA的其他自身免疫病患者檢測ESR、RF、抗CCP和AKA四種指標。結果：RA患者組的四項檢查陽性率均明顯高于其他自身免疫病組，單項檢測RA診斷的敏感性為ESR>RF>抗CCP>AKA，特異性抗CCP>AKA>RF>ESR，聯(lián)合檢測對RA診斷的敏感性下降，特異性卻升高甚至高達100%。結論：ESR、RF、抗CCP和AKA聯(lián)合檢測可提高對RA診斷的特異性，對RA的早期診斷有較高價值。

類風濕性關節(jié)炎； 血沉； 類風濕因子； 抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體； 抗角蛋白抗體

類風濕性關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種致殘性，以慢性關節(jié)炎為特征的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，該病如不及時診斷治療，即可出現(xiàn)軟骨和骨的侵蝕性病變，造成關節(jié)結構破壞，最終發(fā)展成為關節(jié)畸形、強直，導致不同程度的殘疾[1]。它可以發(fā)生在任何年齡，在我國的發(fā)病率為0.32%～0.36%[2]。目前主要的診斷依據(jù)是靠臨床表現(xiàn)、X線表現(xiàn)和血清學檢查，由于該病進展緩慢，臨床癥狀不明顯，早期診斷以血清學檢查為主，所以檢查指標的敏感性和特異性對類風濕性關節(jié)炎確診有非常重要的意義[3]。在類風濕關節(jié)炎診斷中，傳統(tǒng)血清學指標，如類風濕因子（RF）、紅細胞沉降率（ESR）敏感性高，但特異性較差，不利于早期診斷[4]。近年研究發(fā)現(xiàn)的血清學診斷指標，如抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體（抗CCP）、抗角蛋白抗體（AKA）等對RA的診斷具有較高的特異性[5]。本研究通過檢測探討紅細胞沉降率（ESR）、類風濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體（抗CCP）和抗角蛋白抗體（AKA），探討四者聯(lián)合檢測對RA的診斷價值。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 170例研究對象均來自本院門診和住院的患者，分為類風濕性關節(jié)炎組（RA組）和其他自身免疫性疾病組（其他自免組）。RA組100例，符合1987年美國風濕病協(xié)會（ACR）修訂的RA診斷標準[6]，其中男21例，女79例，年齡23～87歲，平均55歲；其他自身免疫組70例，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）35例，痛風14例，強直性脊柱炎6例，原發(fā)性干燥綜合征7例，其他免疫性疾病8例，所有病例均符合國內國際相應的診斷標準，其中男25例，女45例，年齡22～78歲，平均50歲。

1.2 方法 RF用全自動生化分析儀（日立7600）速率散射比濁法檢測，>20 U/mL為陽性；抗CCP抗體用ELISA法（德國歐盟），>15 U/mL為陽性；AKA用間接免疫熒光法（德國歐盟），以角質層出現(xiàn)線狀、板層狀的典型熒光染色為陽性。ESR用自動血沉儀（北京普力生LBY-XC48型）檢測，>20 mm/h為陽性。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用PEMS 3.1軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，采用四格表計算三種抗體單獨或聯(lián)合檢測對RA的各項診斷效能，采用 字2檢驗比較其差異性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組ESR、RF、抗CCP及AKA結果分析 RA組的ESR、RF、抗CCP抗體及AKA明顯高于自免組，見表1。

表1 兩組ESR、RF、抗CCP及AKA檢測結果

2.2 單獨檢測ESR、RF、抗CCP及AKA對RA的診斷效能 RA診斷的敏感性依次為ESR>RF>抗CCP>AKA，特異性為抗CCP>AKA>RF>ESR，陽性預測值依次為抗CCP>AKA>RF>ESR，陰性預測值依次為ESR>RF>抗CCP>AKA，見表2。

表2 ESR、RF、抗CCP及AKA單項檢測效能比較 %

2.3 ESR、RF、抗CCP和AKA聯(lián)合檢測對RA診斷的效能評價 100例RA患者中RF和抗CCP聯(lián)合檢測均陽性40例（40%），RF和AKA聯(lián)合檢測均陽性38例（38%），三項指標均陽性27例（27%）；其他自免組RF和AKA同時陽性，RF和抗CCP同時陽性，ESR、抗CCP和AKA三項同時陽性各1例，ESR、RF、抗CCP和AKA3項聯(lián)合檢測無陽性。兩種以上抗體聯(lián)合檢測對RA診斷的敏感性下降，特異性卻升高，見表3。

表3 ESR、RF、抗CCP及AKA不同方式聯(lián)合檢測效能比較 %

3 討論

類風濕關節(jié)炎是一種常見的高致殘性的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，未經(jīng)及時診治可出現(xiàn)嚴重的關節(jié)畸形改變，因此，早期診斷及時治療是防止關節(jié)畸形的重要環(huán)節(jié)[7]。隨著人們對RA認識的不斷深入，實驗室診斷技術的不斷提高，近年來，RA的發(fā)病率有上升趨勢，所以對RA的早期干預，盡早阻斷疾病進程是減輕RA損害的最主要方法[8-9]。RF是抗人或動物免疫球蛋白IgG的Fc段的抗體，實質是IgG與IgG的免疫復合物，并不具備診斷的特異性，RF在其他自身免疫性疾病、感染、腫瘤、老年人中有不同程度的陽性，甚至正常人也會出現(xiàn)陽性[10]，限制了RF在RA診斷中的應用價值。

抗CCP抗體又稱為抗角蛋白抗體[11]，是含瓜氨酸氨基酸殘基的蛋白，為環(huán)狀聚絲蛋白的多肽片段，主要為IgG類抗體，由RA患者的骨膜產生，抗CCP抗體是近年來發(fā)現(xiàn)RA具有特異性的抗體[12]。本研究顯示抗CCP抗體對RA有較高的特異性高達94.3%，但敏感性較低，僅為47.0%。AKA是1979年Young等發(fā)現(xiàn)并命名的，其主要成分為IgG，它可與食管上皮角質層發(fā)生反應，以大鼠食管組織冰凍切片建立的間接免疫熒光法檢測AKA對RA的診斷有較高的特異性，可在RA早期檢出，但它因為敏感性低只能作為RA的輔助指標[13]。有研究發(fā)現(xiàn)關節(jié)炎輕微而AKA陽性的“健康人”幾乎均可發(fā)展為典型的RA[14]。ESR在炎癥性疾病、各種膠原性疾病、組織損傷及壞死、血液病等疾病時均可增加，和RF、抗CCP抗體和AKA聯(lián)合[15]，可以相互補充，提高診斷的特異性。從表1可見，RA組ESR、RF、抗CCP和AKA測定值均高于其他自免組；從表2可見，單獨檢測ESR、RF、抗CCP和AKA的敏感性分別為75.0%、70.0%、47.0%和41.0%；特異性分別為74.3%、80.0%、94.3%和92.8%，與國內外報道相近，陽性預測值依次為抗CCP>AKA>RF>ESR，以抗CCP為最佳；陰性預測值依次為ESR>RF>抗CCP>AKA，以ESR為最佳，說明抗CCP和AKA結合RF、ESR對RA具有較好的實驗室診斷意義。從表3可見，兩種以上抗體聯(lián)合檢測，靈敏度降低，但特異性卻升高，ESR、RF、抗CCP及AKA聯(lián)合檢測特異性可高達100%，筆者認為ESR、RF、抗CCP及AKA聯(lián)合檢測對不完全符合分類診斷標準的患者具有較高的診斷價值。

本研究結果提示：ESR、RF、抗CCP及AKA可作為RA的實驗室指標，每種指標各有其優(yōu)點，可互為補充，任一項指標單獨檢測對RA的診斷均有一定的局限性，不能同時保證較滿意的敏感性和特異性。因此，臨床醫(yī)學上，根據(jù)流行病學的原理，對一個實驗室指標進行評價，需要對敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值進行綜合考慮，從而減小敏感性和特異性重疊區(qū)，盡最大限度避免臨床誤診、漏診的現(xiàn)象發(fā)生。由此可得，需要對抗CCP抗體的綜合指標進行綜合考慮，才能夠進一步RA的診斷效果，使其更具有臨床診斷價值。究其原因，首先，RF雖然具有較高的敏感性，但其特異性和陽性預測值均比較低，很容易出現(xiàn)誤診的情況。其次，AKA的診斷特異性雖然比RF的診斷特異性高，但由于當前臨床技術的限制，在獲得和保存抗體底物方面存在一定的技術困難，且采用間接免疫熒光進行檢測，使得實驗結果存在較多的人為因素，造成實驗結果判斷缺乏一定標準化，最終在臨床上廣泛推廣應用出現(xiàn)一定困難。而將ESR、RF、抗CCP和AKA聯(lián)合進行檢測，對RA診斷的敏感性明顯下降，特異性得到升高甚至高達100%。如果ESR、RF、抗CCP和AKA將任意兩種或者三種抗體聯(lián)合檢測，其敏感性和特異性均比單獨檢測理想。但考慮到診斷實驗指標要將診斷陽性標準定在敏感性和特異性均較高的位置，ESR、RF、抗CCP和AKA聯(lián)合檢測可提高對RA的診斷價值，這一點和國內外大多數(shù)檢測結果類似。

目前，醫(yī)學界對于各類抗體和患者病情活動度相關性有看法不一，有研究表明，抗CCP抗體對預測RA發(fā)展具有一定意義。還有研究表明，抗CCP抗體在活動期較非活動期有明顯升高現(xiàn)象，且和ESR有一定的平行關系。造成不同結論的原因可能是，首先，采用不同的實驗方法的緣故，不少研究主要以某個橫截面進行研究。其次，入選的病例存在差異，如果病程較長，那么RA的病情活動指標以及抗CCP抗體均會產生變化，這些變化是否具有相關性，還需進一步研究。由此可見，如果ESR、RF、抗CCP及AKA同時陽性基本可診斷為RA，聯(lián)合檢測對RA的早期診斷和盡早治療，改善預后均有較高價值。

總之，聯(lián)合檢測ESR、RF、抗CCP抗體和AKA可以彌補單項指標診斷早期RA的不足，具有較高的臨床診斷價值，可以提高診斷的特異性，以早期診斷，使患者能得到及時治療，延緩關節(jié)破壞的發(fā)生，減少致殘率和漏診率，以提高患者的生活質量。

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The First People’s Hospital of Shangqiu，Shangqiu 476100，China

The Value of Combined Detection of ESR，RF，Anti CCP and AKA in the Diagnosis of Rheumatoid Arthritis

YANG Fang，GUO Chun-xia.

Objective：To investigate the clinical value of combined detection of erythrocyte sedimentation rate（ESR），rheumatoid factor（RF），anti-cyclic citrullinated peptide antibody（anti CCP） and anti keratin antibody（AKA） in diagnosis of rheumatoid arthritis（RA）.Method： ESR， RF， anti CCP and AKA in 100 patients with RA and 70 patients with other autoimmune diseases were detected.Result： In RA group， positive rate of four indexs was obviously higher than those of other autoimmune disease group， individual testing RA diagnostic sensitivity for ESR>RF>CCP>AKA，the specificity of CCP>AKA>RF>ESR，combined detection of RA diagnostic sensitivity，specificity was elevated even higher amounts to 100%.Conclusion：Combined detection of ESR，RF，anti CCP and AKA can improve RA diagnostic specificity，has high value on early diagnosis of RA.

Rheumatoid arthritis； Erythrocyte sedimentation rate； Rheumatoid factor； Anti cyclic citrullinated peptide antibody； Anti keratin antibody

Medical Innovation of China，2015，12（02）：001-003

①河南省商丘市第一人民醫(yī)院 河南 商丘 476100

楊芳

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.02.001

2014-08-29） （本文編輯：陳丹云）