周　萍，白　潔，石建偉，薛　迪，達(dá)慶東

(1.復(fù)旦大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院/衛(wèi)生部衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(復(fù)旦大學(xué))/

健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警治理協(xié)同創(chuàng)新中心，上海　200032；2.上海浦東衛(wèi)生發(fā)展研究院，上?！?00129)

上海市某高校醫(yī)學(xué)類學(xué)生生命倫理教育狀況調(diào)研

周萍1，白潔2，石建偉1，薛迪1，達(dá)慶東1

(1.復(fù)旦大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院/衛(wèi)生部衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(復(fù)旦大學(xué))/

健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警治理協(xié)同創(chuàng)新中心，上海200032；2.上海浦東衛(wèi)生發(fā)展研究院，上海200129)

摘要：通過對(duì)上海某高校2012～2014屆醫(yī)學(xué)類畢業(yè)生的調(diào)研，了解醫(yī)學(xué)生生命倫理教育狀況，重點(diǎn)了解其對(duì)倫理授課中案例教學(xué)的評(píng)價(jià)，并通過四個(gè)案例調(diào)查了解畢業(yè)生對(duì)倫理知識(shí)的掌握與運(yùn)用情況。 ◆ 有英文的論文，應(yīng)標(biāo)注與中文對(duì)應(yīng)的英文 ◆

關(guān)鍵詞：生命倫理；倫理教育；案例教學(xué)；醫(yī)學(xué)生 的寫作規(guī)范 ◆ 每篇論文應(yīng)選取反映論文主體內(nèi)容的3-5個(gè)； ◆應(yīng)盡量從MeSH(Medical Subject Headings)中選用規(guī)范詞； ； 應(yīng)排印在的下方或正文的上方。

中圖分類號(hào)：G642

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2769(2015)06-1003-06

Survey on Bioethical Education of Medical Students in a University of Shanghai

ZHOU Ping1, BAI Jie2, SHI Jian-wei1, XUE Di1, DA Qing-dong1

(1.Key Laboratory of Health Technology Assessment (MOH);

Collaborative Innovation Center of Social Risks Governance in Health;

School of Public Health, Fudan University, Shanghai 200032；

2. Pudong Institute for Heath Development, Shanghai 200129, China)

Abstract：The study investigated 2012-2014 sessions of medical graduates in a university of Shanghai to survey the status of the bioethical education, especially to focus on the practice of case-based teaching and to know the graduates’ evaluation on the case-based teaching. The research group also selected four ethical cases to test how the graduates to deal with the ethical dilemmas by using their mastering knowledge.

Key Words：bioethics; ethical education; Case-based Teaching; medical students

1979年著名的美國(guó)《貝爾蒙(Belmont)報(bào)告》[1]提出了三大基本倫理準(zhǔn)則：尊重、行善/不傷害、公正。后為國(guó)際社會(huì)所公認(rèn)并倡導(dǎo)。每一項(xiàng)準(zhǔn)則應(yīng)具有相等的道德分量，但實(shí)踐中，有時(shí)它們會(huì)互相沖突。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，這種情況變得更為復(fù)雜與普遍[2-3]。

生命倫理學(xué)教育是醫(yī)學(xué)生教育的重要組成部分，而生命倫理教育的關(guān)鍵成效是幫助醫(yī)學(xué)生在面對(duì)臨床、科研實(shí)際倫理問題的時(shí)候，能夠有合乎倫理的判斷與行為。本研究通過對(duì)上海市某高校醫(yī)學(xué)類應(yīng)屆畢業(yè)生進(jìn)行調(diào)查，了解醫(yī)學(xué)生倫理教育狀況，并運(yùn)用案例法調(diào)查了解畢業(yè)生對(duì)倫理知識(shí)的掌握程度與運(yùn)用情況。

1研究?jī)?nèi)容與方法

課題組于2012年～2014年6月，對(duì)上海市某高校2012～2014屆畢業(yè)的醫(yī)學(xué)類學(xué)生進(jìn)行匿名問卷調(diào)查，包括臨床五年制、八年制醫(yī)學(xué)生，臨床醫(yī)學(xué)碩士/博士研究生(包括臨床型與科研型)，預(yù)防醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)學(xué)生。調(diào)查內(nèi)容包括生命倫理知識(shí)的獲取途徑、倫理授課中的案例教學(xué)及其評(píng)價(jià)以及四個(gè)情景案例。

案例設(shè)計(jì)基于DorothyC. Wertz等[4]在18個(gè)國(guó)家所開展的一項(xiàng)國(guó)際性生命倫理認(rèn)知研究中所設(shè)計(jì)的臨床情景模擬案例，通過專家咨詢，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，選取了4個(gè)代表性的案例(見表1)。案例調(diào)查均為單選題(選項(xiàng)內(nèi)容見圖1～圖4)。

圖1　不同類別調(diào)查畢業(yè)生對(duì)案例一各選項(xiàng)的應(yīng)答率

圖2　 不同類別調(diào)查畢業(yè)生對(duì)案例二各選項(xiàng)的應(yīng)答率

圖3　 不同類別調(diào)查畢業(yè)生對(duì)案例三各選項(xiàng)的應(yīng)答率

圖4　 不同類別調(diào)查畢業(yè)生對(duì)案例四各選項(xiàng)的應(yīng)答率

2結(jié)果與分析

2.1被調(diào)查者的基本情況

調(diào)查回收有效問卷518份，有效回收率為86.33%。其中每屆畢業(yè)生約占總數(shù)的1/3；男性46.03%；25～29歲者約占41.31%；臨床八年制畢業(yè)生21.81%，臨床醫(yī)學(xué)博士、碩士分別為20.08%，17.18%，臨床五年制畢業(yè)生15.83%，預(yù)防醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)畢業(yè)生占25.10%(非臨床專業(yè))(見表2)。

2.2生命倫理學(xué)習(xí)情況調(diào)查

調(diào)查顯示，79.92%的被調(diào)查畢業(yè)生了解過生命倫理學(xué)，從2012屆畢業(yè)生調(diào)查情況來(lái)看，臨床八年制學(xué)生有92.59%學(xué)習(xí)了解過生命倫理學(xué)，其中通過學(xué)校開設(shè)專門課程的途徑學(xué)習(xí)者最多，占88.89%；臨床醫(yī)學(xué)博士、碩士，了解生命倫理學(xué)者分別為85.29%和73.81%，且約有50%通過學(xué)校開設(shè)的專門課程學(xué)習(xí)；臨床五年制學(xué)生了解生命倫理學(xué)的比例略低，為71.43%，公衛(wèi)專業(yè)學(xué)生直接通過專門倫理課程學(xué)習(xí)生命倫理知識(shí)者比例最低，占48.28%。值得關(guān)注的是，臨床醫(yī)學(xué)博士和公衛(wèi)畢業(yè)生通過媒體學(xué)習(xí)倫理學(xué)知識(shí)的比例較高，分別為17.65%和22.41%(見表3)。

表1　情景案例的主要內(nèi)容與存在的倫理沖突

表2　2012～2014屆某高校醫(yī)學(xué)類

△ 專業(yè)欄均以簡(jiǎn)稱表示，分別為“臨八”表示臨床八年制，“臨床博士”表示臨床醫(yī)學(xué)博士研究生(包括臨床型與科研型)，“臨床碩士”表示臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生(包括臨床型與科研型)，“臨五”表示臨床五年制，“公衛(wèi)”表示預(yù)防醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理兩個(gè)專業(yè)的本科生。

在對(duì)2013、2014兩屆畢業(yè)生的調(diào)查中，課題組還增加了對(duì)課堂案例教學(xué)情況的了解。結(jié)果顯示，這兩屆畢業(yè)生中臨床醫(yī)學(xué)生對(duì)生命倫理學(xué)的了解比例顯著高于公衛(wèi)學(xué)生，且臨床八年制、五年制學(xué)生通過學(xué)校專門的課程學(xué)習(xí)倫理知識(shí)的比例顯著高，分別為82.56%和83.82%。值得關(guān)注的是，相比2012屆臨床學(xué)生，這兩屆畢業(yè)生通過媒體學(xué)習(xí)倫理知識(shí)的比例有顯著提高。針對(duì)課堂上學(xué)習(xí)倫理知識(shí)的學(xué)生，進(jìn)一步調(diào)查顯示，課堂上有案例教學(xué)的應(yīng)答率為73.77%，其中臨床五年制學(xué)生比例最高，為84.21%。問及案例教學(xué)對(duì)理解生命倫理學(xué)知識(shí)的幫助程度時(shí)，88.33%的被調(diào)查者認(rèn)為很有幫助或有幫助(見表4)。

2.3生命倫理情景案例分析

結(jié)果顯示，在案例一中，被調(diào)查者選擇C“告訴他們或許會(huì)有輕微神經(jīng)管缺陷，向其說明現(xiàn)在的科學(xué)知識(shí)還不完善，檢測(cè)結(jié)果可能有其他解釋，但拒絕提供任何關(guān)于怎樣去做的建議”者最多，尤其是臨床八年制學(xué)生與臨床博士畢業(yè)生比例最高，分別為77.88%和72.82%；其次是A“告訴他們或許會(huì)有輕微神經(jīng)管缺陷，建議流產(chǎn)”，且臨床五年制學(xué)生比例最高，為17.07%(見圖1)。案例二中，被調(diào)查畢業(yè)生選擇A“向他解釋他的生理性別，告訴她是染色體男性”者最多，其中臨床八年和五年制學(xué)生比例顯著高，分別為92.04%和92.68%，公衛(wèi)學(xué)生相對(duì)低，為78.46%；其次是B“告訴她不孕的原因，但不告訴她是染色體男性”，其中公衛(wèi)學(xué)生比例顯著高，為20.77%(見圖2)。案例三中，被調(diào)查者選擇F“在父親不在場(chǎng)時(shí)，單獨(dú)告訴母親”者最多，其中公衛(wèi)學(xué)生比例顯著高，為56.92%；其次是臨床八年和五年制學(xué)生選擇A“告訴監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示的孩子父親身份的問題”，其余類別醫(yī)學(xué)生選擇E“告訴他們孩子身份的事實(shí)，并試著獲得生父名字，以便告知他是致病基因攜帶者”(見圖3)。

在案例四中，各類醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的選擇有較大差異，臨床八年制學(xué)生選擇A“尊重客戶對(duì)信息保密要求”者比例最高，為45.13%；其次是D“只有在親屬們?cè)儐?，并且所有勸說客戶同意自愿公開的有效努力都失敗后，才向其親屬提供信息”，為25.66%；選擇B“先努力勸說客戶同意自愿公開，只有在所有的努力都失敗后，才向親屬們提供信息，無(wú)論他們有沒有問”和E“把信息作為醫(yī)學(xué)報(bào)告的一部分寄給客戶的指定醫(yī)師，讓這位醫(yī)師決定信息的保密或透露”者分別為11.50%和13.27%。臨床醫(yī)學(xué)博士選擇B者最多，為30.39%；其次是A，為29.41%。臨床醫(yī)學(xué)碩士選擇A者最多，為35.96%；其次是B，為22.47%。臨床五年制學(xué)生選擇A最多，為29.63%；其次是B、E、D，選擇比例分布較均勻，約為20%～25%。公衛(wèi)學(xué)生的選擇意見主要集中在A、B、D，選擇比例在22%～29%之間；另有約10.77%選擇E(見圖4)。

表3　2012屆某高校醫(yī)學(xué)類學(xué)生學(xué)習(xí)生命倫理學(xué)的情況調(diào)查

*P<0.05, **P<0.01

表4　2013-2014屆某高校醫(yī)學(xué)類學(xué)生學(xué)習(xí)生命倫理學(xué)的情況調(diào)查

*P<0.05, ***P<0.001

3討論

3.1生命倫理知識(shí)的學(xué)習(xí)途徑呈多元化，但課堂教學(xué)依然占主導(dǎo)

調(diào)查顯示，雖然絕大多數(shù)的被調(diào)查醫(yī)學(xué)生均學(xué)習(xí)了解過生命倫理學(xué)，但仍有約20%的畢業(yè)生未曾學(xué)習(xí)了解，值得引起重視。目前，學(xué)習(xí)倫理知識(shí)的途徑呈多元化，雖然課堂教學(xué)仍然占絕對(duì)的主導(dǎo)地位，但各類媒體、專題講座等方式也日益成為廣大醫(yī)學(xué)生豐富與更新倫理知識(shí)的渠道。這些都值得鼓勵(lì)，在不斷完善生命倫理課堂教學(xué)的同時(shí)，應(yīng)激發(fā)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)學(xué)習(xí)興趣與能力，才能使醫(yī)學(xué)生持續(xù)拓展生命倫理學(xué)知識(shí)，到工作崗位上后方能與時(shí)俱進(jìn)。

3.2案例教學(xué)能增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對(duì)生命倫理知識(shí)的掌握與實(shí)際運(yùn)用能力

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在目前的生命倫理課堂中，普遍會(huì)涉及到案例分析法，醫(yī)學(xué)生對(duì)案例教學(xué)呈歡迎態(tài)度，且絕大多數(shù)認(rèn)為其對(duì)理解倫理學(xué)知識(shí)很有幫助或有幫助。案例教學(xué)的特點(diǎn)在于將學(xué)習(xí)者置于一個(gè)特定事件的真實(shí)情景中，通過分析討論，提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題的能力[5]。對(duì)于未來(lái)的臨床醫(yī)生而言，需要掌握生命倫理的原則、原理、法規(guī)和指南，但如何更好地理解并能夠活學(xué)活用，應(yīng)對(duì)日常臨床科研工作中可能遇到的各色各樣的實(shí)際倫理問題顯得更為重要。有學(xué)者表示，培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理思維能力是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)最為重要的教學(xué)目的之一，而案例教學(xué)則是最有利于達(dá)到該目的的教學(xué)形式[6]。

3.3面對(duì)上述情景，大多數(shù)醫(yī)學(xué)生能尊重生命倫理原則，但也存在認(rèn)知上的差異

本次調(diào)查選擇的4個(gè)案例都來(lái)自真實(shí)案例，每個(gè)均有不同的倫理兩難沖突。案例一中，大多數(shù)的醫(yī)學(xué)生都能夠遵守“尊重”原則，注重孕婦夫妻的知情權(quán)與自主權(quán)，提供非指示性咨詢，這符合WHO所推薦的做法[7]。案例二中，在權(quán)衡“告知實(shí)情”的責(zé)任與“不傷害”的義務(wù)上，絕大多數(shù)被調(diào)查醫(yī)學(xué)生選擇了完全告知(A)，這與其他國(guó)家被調(diào)查者有較大差異。Wertz[4]的調(diào)查顯示巴西、法國(guó)、希臘、挪威選擇A者不足20%，日本略超過40%；僅加拿大、美國(guó)的應(yīng)答者更傾向于披露實(shí)情(分別為68%和64%)，但他們強(qiáng)調(diào)“告知方式”——恰當(dāng)和緩以保護(hù)被測(cè)者免受或減少傷害。案例三中，約一半的醫(yī)學(xué)生選擇單獨(dú)告訴母親(F)，與Wertz的調(diào)查結(jié)果相比，有81%的人選擇F，高于本調(diào)查結(jié)果。根據(jù)WHO的醫(yī)學(xué)基因倫理咨詢報(bào)告的建議，進(jìn)行基因診斷的醫(yī)學(xué)咨詢時(shí)專業(yè)人員需遵循兩點(diǎn)基本原則：尊重與保護(hù)家庭完整[7]，并指出醫(yī)師需密切關(guān)注來(lái)訪者的情緒與心理狀況，并非簡(jiǎn)單地“通知”結(jié)果，也應(yīng)注意溝通方式、情感關(guān)注與提供支持性的咨詢建議等，以盡可能減少可能的傷害，這些則更為重要。案例四則是有關(guān)“尊重個(gè)人權(quán)利”與“維護(hù)群體利益(不傷害)”之間的沖突，從本次調(diào)查看，被調(diào)查畢業(yè)生的選擇差異較大，相對(duì)多的醫(yī)學(xué)生選擇了尊重個(gè)人權(quán)利(A)，也有部分醫(yī)學(xué)生選擇了維護(hù)群體利益，但方式方法有所不同。目前，針對(duì)此類情況，學(xué)術(shù)界傾向于以不傷害原則為優(yōu)先[8]。

3.4進(jìn)一步完善生命倫理教育，增強(qiáng)與臨床科研實(shí)際的交融

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)生尚能在一定程度上遵循倫理原則，應(yīng)對(duì)臨床案例，但在面對(duì)倫理兩難問題時(shí)，處理方式仍有進(jìn)步空間。隨著醫(yī)療技術(shù)的日新月異，新的倫理問題不斷出現(xiàn)，情況也變得更為復(fù)雜，因此生命倫理教育也應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，不斷補(bǔ)充更新。目前隨著基因技術(shù)的發(fā)展與不斷普及，基因倫理日益受到關(guān)注，有專家提出，基因倫理應(yīng)納入醫(yī)學(xué)生倫理教育，以促使醫(yī)學(xué)生掌握健康與疾病遺傳機(jī)制方面的知識(shí)，對(duì)診斷、預(yù)防和治療中的遺傳新技術(shù)和藥物使用，及對(duì)遺傳咨詢的基本原則、倫理和方法的了解[7]。

加強(qiáng)案例教學(xué)在倫理教育中的運(yùn)用，要提高案例教學(xué)的質(zhì)量，關(guān)鍵有三個(gè)方面：第一，要有好的案例，案例要具有真實(shí)性、典型性和啟發(fā)性，因此案例庫(kù)的建設(shè)至關(guān)重要；第二，好的教師，案例教學(xué)并非舉例教學(xué)，之所以能在教學(xué)中啟迪學(xué)生思考，對(duì)教師的案例教學(xué)能力的要求較高，因此須加強(qiáng)對(duì)教師相關(guān)教學(xué)技能的培訓(xùn)；第三，好的教學(xué)方式，包括環(huán)境、師生之間的互動(dòng)、教學(xué)工具等等，現(xiàn)在許多多媒體、互動(dòng)式教學(xué)軟件等越來(lái)越多地應(yīng)用于課堂，增強(qiáng)了師生間信息的互動(dòng)與趣味性。所以，現(xiàn)在許多醫(yī)學(xué)院校越發(fā)重視醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐，在真實(shí)環(huán)境中強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生直接參與與妥善處理倫理問題的能力。

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[7]Wertz DC, Flether JC, Berg K. Review of Ethical Issues in Medical Genetics [J]. Report of consultants to WHO, 2003.

[8]Hallowell N, Foster C,Eeles R, et al. Balancing autonomy and responsibility: the ethics of generating and disclosing genetic information[J]. Journal of Medical Ethics, 2003, 29(2): 74-79.

(編輯：楊俊武)

DOI:10.13555/j.cnki.c.m.e.2015.06.032

作者簡(jiǎn)介：周萍(1982-)，女，上海人，講師，博士，研究方向：醫(yī)院管理，生命倫理，衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估等。

基金項(xiàng)目：2012年度上海市衛(wèi)生局青年科研項(xiàng)目資助

收稿日期：2015-08-02

E-mail：zhouping@fudan.edu.cn