陳天艷，楊　瑗，何英利，趙英仁

(西安交通大學(xué) 第一附屬醫(yī)院感染科，陜西 西安　710061)

現(xiàn)代感染病學(xué)科轉(zhuǎn)型發(fā)展下的教學(xué)挑戰(zhàn)與應(yīng)對

陳天艷，楊瑗，何英利，趙英仁

(西安交通大學(xué) 第一附屬醫(yī)院感染科，陜西 西安710061)

摘要：隨著人類疾病譜發(fā)生的變化，現(xiàn)代感染病呈現(xiàn)出新的特點(diǎn)，感染病學(xué)科不僅承擔(dān)傳染病的防治，更要在醫(yī)院內(nèi)抗感染指導(dǎo)中起重要作用，傳統(tǒng)的教學(xué)內(nèi)容與方式急需改革。我們從新形勢下的需求出發(fā)，對教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)形式進(jìn)行探索，整和優(yōu)化了實(shí)習(xí)教學(xué)內(nèi)容，豐富了教學(xué)手段，為培養(yǎng)后備人才采取了多項(xiàng)改革措施。

關(guān)鍵詞：感染??；教學(xué)；教學(xué)模式

中圖分類號：G642

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2769(2015)06-1074-03

在人類發(fā)展的歷史長河中，為了生存人類不僅與惡劣的外界自然環(huán)境做斗爭，也與微生物進(jìn)行著長久的斗爭，或者消滅微生物，或者被微生物消滅，或者形成共生關(guān)系。從某種意義上可以說成是人類與傳染病的斗爭史。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，原先猖獗的烈性傳染病已被逐漸控制。人類疾病譜發(fā)生了變化，從由病原微生物入侵導(dǎo)致的感染性疾病變?yōu)橛捎诃h(huán)境、現(xiàn)代生活方式改變及老齡化等帶來的腫瘤、心血管和代謝性疾病[1]。

1現(xiàn)代社會疾病譜的變化使感染病學(xué)科的轉(zhuǎn)型成為必然

公共預(yù)防的實(shí)施使得傳統(tǒng)急性呼吸道傳染病發(fā)病率大幅度下降，如經(jīng)典的消化道、自然疫源性及蟲媒傳染病的發(fā)病率呈逐年下降，在一段時間內(nèi)很多人覺得傳染病已經(jīng)快要消滅了，傳染病學(xué)科也沒有發(fā)展的必要了，但果真如此嗎？殊不知微生物已在地球上生存了數(shù)億年，有著強(qiáng)大的生存能力。微生物與人體之間的斗爭遠(yuǎn)沒有結(jié)束，只是轉(zhuǎn)換了方式而已。現(xiàn)代的傳染病呈現(xiàn)出新的特點(diǎn)：①經(jīng)典傳染病的控制與復(fù)燃。雖然烈性傳染病已經(jīng)被控制，但原已被控制的病原體有“死灰復(fù)燃”的趨勢，它們(如結(jié)核、霍亂、傷寒等)通過不斷的變異、耐藥來更好的適應(yīng)外界環(huán)境，使原有治療失去效果。目前，耐藥結(jié)核病在我國已成為了一個日益嚴(yán)重的疾病威脅。②新的傳染病的發(fā)現(xiàn)和流行。新發(fā)傳染病是指以前沒有發(fā)現(xiàn)、近年來新確定的病原體引起的傳染病。從2003年SARS席卷全球開始，H1N1甲流的世界流行，高致病性禽流感的蔓延，到埃博拉出血熱在非洲的肆虐，更有今年韓國中東呼吸綜合征的傳播，每一次疫情的出現(xiàn)都是一次考驗(yàn)，也是學(xué)科發(fā)展的動力。③原來地方性傳染病的流行范圍擴(kuò)大。如近年北方地區(qū)布氏桿菌病的流行，使原先少見的病例變得常見。廣州等地登革熱的重新蔓延再次進(jìn)入人們的視野。④其他感染性疾病病例的增加。一些傳統(tǒng)教學(xué)中的重點(diǎn)疾病如流行性腦脊髓膜炎，乙型腦炎、傷寒、麻疹等雖然很有代表性，但隨預(yù)防的加強(qiáng)，臨床已很難見到病例。反之，原來只作為鑒別診斷提及的如化膿性腦膜炎，病毒性腦炎，感染性腹瀉，發(fā)熱皮疹性疾病等臨床病例較多。⑤細(xì)菌感染呈現(xiàn)新的趨勢和治療難度，真菌感染不容忽視。傳統(tǒng)傳染病的病原體為外界環(huán)境菌，雖然有時來勢兇猛，但抗生素耐藥較少，治療及時有效。這一類疾病在臨床中已不多見。如細(xì)菌性痢疾，流行性腦脊髓膜炎、傷寒等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中各種侵入性導(dǎo)管，人工瓣膜、關(guān)節(jié)的使用，不僅使外界的病原體更易進(jìn)入機(jī)體，也造成機(jī)體與自身已經(jīng)達(dá)到共生狀態(tài)的微生物群落的平衡打破。由于機(jī)體免疫狀態(tài)的改變和病原體的移位形成感染，感染的細(xì)菌多為條件致病菌，最棘手的問題是因?yàn)榭股氐臑E用，耐藥菌株呈流行趨勢。再者廣譜抗生素的濫用，機(jī)體免疫功能的破壞使真菌感染形成，感染已不僅僅是單一病原菌的攻擊，混合感染、繼發(fā)感染、重疊感染使治療更為困難。⑥感染群體的變化：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，不止病原體隨時間發(fā)生變化，感染人群也在發(fā)生變化。以前的患者多為既往體健，感染急性傳染病時雖然來勢洶洶，但由于機(jī)體免疫功能正常，治療效果較好，恢復(fù)也較快?，F(xiàn)在很多患者是基礎(chǔ)疾病上合并的感染，如糖尿病、腫瘤、自身免疫性疾病等，由于疾病本身或治療導(dǎo)致的免疫功能低下對今后的抗感染提出了更為嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。因此，感染問題成為各個學(xué)科都需要面對的問題，有時甚至成為影響醫(yī)療后果的主要矛盾[2]。

2現(xiàn)代感染科發(fā)展的方向和專業(yè)醫(yī)生的素質(zhì)

新中國成立后，感染科最初主要收治傳染性較強(qiáng)的呼吸道傳染病和腸道傳染病，隨著衛(wèi)生條件的改善和防控措施的進(jìn)步，原來的麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、細(xì)菌性痢疾、乙型腦炎等已非常少見，病毒性肝炎的危害逐漸凸顯，成為感染科收治的主要病種。在很多醫(yī)院，感染科已逐漸變?yōu)楦尾】疲皇钦嬲饬x上的感染科。綜合醫(yī)院感染科不同于傳染病?？漆t(yī)院。在重大疫情面前，和傳染病專科醫(yī)院的任務(wù)是一樣的，負(fù)責(zé)篩查和收治患者，并提供宣教和科普工作。在有研究條件的醫(yī)院，則可以迅速進(jìn)行病原學(xué)和診斷治療方法的研究。在沒有疫情的時候，感染科的主要工作是收治和會診各種感染性疾病患者，指導(dǎo)病原學(xué)診斷和抗感染藥物的合理應(yīng)用。綜合醫(yī)院感染科也不同于呼吸、心臟、消化等傳統(tǒng)學(xué)科。這些傳統(tǒng)學(xué)科主要是以器官、系統(tǒng)劃分的，而感染性疾病涉及全身各個器官系統(tǒng)，很難用某一個器官劃分。現(xiàn)在科技使人類對自然界的了解更深入，反之，對自然的破壞也更大。事實(shí)證明人類和病原微生物的斗爭并沒有消失，而是以更加特殊的形式存在。隨著疾病譜的變化，傳染科向著感染科的轉(zhuǎn)型已經(jīng)勢在必行，很多綜合性醫(yī)院的感染科已在原有收治病種的基礎(chǔ)上，收治大量復(fù)雜疑難的發(fā)熱患者，并積極投入到抗生素合理應(yīng)用及院內(nèi)感染控制的領(lǐng)域中[3]。

近十幾年來由于學(xué)科的病種單一，感染科醫(yī)師的專業(yè)知識和能力也較為單一，大多數(shù)集中于肝病學(xué)的知識，對重大潛在引起流行的傳染病警覺不夠，缺乏迅速敏銳的應(yīng)對能力，對細(xì)菌、真菌感染的知識儲備和臨床診療都相對生疏。要適應(yīng)現(xiàn)代感染病學(xué)科的發(fā)展，就需要培養(yǎng)高素質(zhì)的感染科醫(yī)師?？傮w來說，現(xiàn)代的感染科醫(yī)師應(yīng)該具備以下能力：①感染科臨床醫(yī)師要有綜合全面的臨床知識。一方面身體上每一個器官都有可能發(fā)生感染，另一方面病原體侵入機(jī)體后發(fā)生的感染往往是全身性的反應(yīng)。從這個意義上來說，感染病科醫(yī)生面對的不僅僅是局部器官，更是患者整體。所以，感染科醫(yī)師首先必須是好的大內(nèi)科醫(yī)生。此外嚴(yán)重感染往往累及多個器官系統(tǒng)，甚至導(dǎo)致器官功能衰竭，一個稱職的感染病科醫(yī)生應(yīng)具有危重癥救治能力和重癥感染的診治能力。②具備相當(dāng)?shù)呐R床微生物學(xué)知識和實(shí)驗(yàn)技能：感染病學(xué)科的發(fā)展離不開病原微生物的鑒定和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，二者的結(jié)合是“優(yōu)勢互補(bǔ)”。在臨床中發(fā)現(xiàn)的感染問題，通過微生物檢驗(yàn)找到病因和規(guī)律，再指導(dǎo)臨床治療。在嚴(yán)重復(fù)雜的感染中，病原的確定是抗感染治療成功的一半，快速做出病原學(xué)診斷對疾病的防控和診治非常重要，是提高防治能力的重要環(huán)節(jié)，更是衡量感染性疾病臨床診治和科研水平的重要標(biāo)志。③通曉抗感染藥物合理應(yīng)用知識，參與抗感染藥物管理?？刮⑸锼幬锸歉腥拘约膊≈委煹碾p刃劍。合理應(yīng)用可以事半功倍，否則可以貽誤治療時機(jī)，造成耐藥株的流行。各級醫(yī)師均需掌握抗菌藥物的合理應(yīng)用。④強(qiáng)化嚴(yán)格的無菌觀念和防護(hù)意識：有效的無菌觀念和防護(hù)措施不僅是為了保護(hù)醫(yī)務(wù)人員自身健康，也是避免院內(nèi)感染尤其是耐藥菌傳播的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。積極參與醫(yī)院感染控制工作。感染科醫(yī)師在具備扎實(shí)的臨床能力，微生物學(xué)知識，抗微生物藥物的合理應(yīng)用后，應(yīng)該承擔(dān)起醫(yī)院感染控制的重任[4]。

3傳統(tǒng)的教學(xué)與未來學(xué)科發(fā)展的差距

要培養(yǎng)高素質(zhì)的專業(yè)醫(yī)師隊(duì)伍，本科生階段的感染病教學(xué)是最基本也是最重要的一環(huán)。但傳統(tǒng)教學(xué)已不能適應(yīng)現(xiàn)代疾病譜的改變，不能適應(yīng)新時期感染病學(xué)科的發(fā)展，不能培養(yǎng)高素質(zhì)?？迫瞬?，對其他專業(yè)人員感染知識的培養(yǎng)也很欠缺。主要表現(xiàn)在：①教材內(nèi)容陳舊。現(xiàn)有的大多數(shù)教材雖然有更新，但仍然是以20世紀(jì)80年代的統(tǒng)編教材為基礎(chǔ)藍(lán)本，跟不上疾病譜和疾病流行情況的變化。近十年來，慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎的治療觀念上有很大突破和進(jìn)展，教科書卻更新較慢，和臨床的應(yīng)用差別很大。近年來發(fā)生全球矚目的高致病性禽流感、埃博拉出血熱和中東呼吸綜合征也無法納入教學(xué)的范圍。②缺乏系統(tǒng)性和橫向思路。教材仍然是以單獨(dú)病原體引起的疾病為主的縱向教學(xué)，沒有系統(tǒng)性感染的章節(jié)；缺乏醫(yī)院感染的論述，進(jìn)入臨床后也沒有醫(yī)院感染控制的理念；臨床微生物基本內(nèi)容及抗生素合理應(yīng)用方面的內(nèi)容十分缺乏。例如標(biāo)準(zhǔn)的微生物標(biāo)本的采集是臨床獲得病原學(xué)的關(guān)鍵途徑，本科教學(xué)的忽略使得今后在臨床中重新確立這種觀念顯得費(fèi)時費(fèi)力。③缺少有關(guān)感染的職業(yè)暴露的防護(hù)和處理。對于今后不從事感染專業(yè)的其他醫(yī)生來說，這些恰恰是他們今后職業(yè)生涯中經(jīng)常會遇到和面對的實(shí)際臨床知識。④授課方式單一。傳統(tǒng)教學(xué)模式本質(zhì)上屬于以教師為中心、以課堂為中心、以課本為中心的教學(xué)模式。經(jīng)典傳染病的病例數(shù)急劇減少，使得可用于教學(xué)的典型病例及相關(guān)資料難以滿足醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)實(shí)踐需要；傳染病具有傳染性、流行性、地方性和季節(jié)性的特點(diǎn)，受時間和空間的限制，學(xué)生在見習(xí)、實(shí)習(xí)期間常常很難找到與教學(xué)計劃相匹配的病例，使臨床教學(xué)成為“紙上談兵”，同時見習(xí)及實(shí)習(xí)又見不到真實(shí)病例，使學(xué)生對疾病的認(rèn)識非常膚淺，教學(xué)效果欠佳。所以，內(nèi)容的陳舊和教學(xué)模式的單一，整體橫向體系的缺乏使學(xué)生對感染學(xué)科的認(rèn)識和理解都停留在二三十年前，沒有對轉(zhuǎn)型過程中的必備的抗生素應(yīng)用和醫(yī)院感染控制等進(jìn)行知識儲備。大多數(shù)學(xué)生對感染病學(xué)的學(xué)習(xí)沒有興趣，很少有人將感染科專業(yè)醫(yī)生考慮為將來的職業(yè)規(guī)劃，使學(xué)科后續(xù)人才相對匱乏[5]。

4現(xiàn)階段條件下的教學(xué)模式的探索和應(yīng)對策略

現(xiàn)代感染病學(xué)科已經(jīng)呈現(xiàn)多元化發(fā)展的趨勢，即對單個傳染病的研究與防治縱向深入是對整體醫(yī)院感染掌控的橫向擴(kuò)展，這個要求需要我們在教學(xué)中與學(xué)科的發(fā)展同步，與實(shí)際臨床需要同步，與疾病譜的變化同步。需要應(yīng)用更多的教學(xué)手段來達(dá)到這一需求，培養(yǎng)高素質(zhì)的專業(yè)人才和具備基本感染防控知識的其他臨床醫(yī)師。我們在教學(xué)實(shí)踐中秉持這一觀念，積極進(jìn)行了教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)模式的探索，建立以系統(tǒng)性框架為基礎(chǔ)的多元化的教學(xué)模式。主要有以下幾個方面：①對教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整，增加新發(fā)傳染病的內(nèi)容，比如近年的手足口病、布氏桿菌病和軍團(tuán)菌病等的內(nèi)容。針對我校學(xué)生的來源地區(qū)增加南方省份的常見感染病，如登革熱、瘧疾等。如果出現(xiàn)傳染病重大公共衛(wèi)生事件時，及時參與，積極進(jìn)行宣傳和培訓(xùn)，將這些培訓(xùn)與感染病的教學(xué)相聯(lián)系。②加強(qiáng)系統(tǒng)感染的教學(xué)：針對經(jīng)典傳染病的病例數(shù)急劇減少的現(xiàn)狀，拓寬思路，將原來的單一分散教學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)榘聪到y(tǒng)和病原體的教學(xué)。比如將原來的流行性腦脊髓膜炎和乙型腦炎的教學(xué)拓寬為中樞神經(jīng)系統(tǒng)系統(tǒng)感染的教學(xué)，內(nèi)容涵蓋上述經(jīng)典傳染病，也包括了病毒性腦炎、化膿性腦膜炎，真菌性腦膜炎及結(jié)核性腦膜炎等疾病，臨床鑒別更為實(shí)際，也增加了系統(tǒng)性的思維訓(xùn)練。③加強(qiáng)了通用的感染知識授課，比如抗生素應(yīng)用的基本原則，手衛(wèi)生相關(guān)知識，醫(yī)院內(nèi)感染的基礎(chǔ)知識，還增加了HIV、HBV等感染性疾病職業(yè)暴露預(yù)防與暴露后處理，豐富了課程設(shè)置，更加貼近臨床實(shí)際需求，使學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣得到很大提高。④提高自主學(xué)習(xí)能力，PBL是一種以學(xué)生為中心．圍繞臨床問題進(jìn)行討論的教學(xué)形式，學(xué)生們從病案中或者病人的診治經(jīng)歷中制定學(xué)習(xí)目標(biāo)和內(nèi)容，并通過獨(dú)立自學(xué)、小組討論和合作，使他們對已學(xué)的知識進(jìn)行反思和整合，對隱藏在問題背后的知識進(jìn)行探求和學(xué)習(xí)，形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。我們從三年前開始實(shí)施PBL教學(xué)，組織臨床醫(yī)師撰寫了病例，由“以教師為中心”的被動灌輸式的應(yīng)試教育轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙詫W(xué)生為中心”的主動以合作解決問題為目的的教育形式，以提高學(xué)生積極性[6-7]。⑤利用微課、慕課等網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模式：現(xiàn)代社會是信息的社會，如此之多的內(nèi)容是無法在有限的課程內(nèi)完成的，將醫(yī)學(xué)信息化應(yīng)用于教學(xué)過程中是必然的趨勢。我們建立感染病教學(xué)的公眾平臺，定期發(fā)布講課的視頻、參考資料，使學(xué)生能夠通過網(wǎng)絡(luò)、多媒體更加真切地了解疾病的特征，加深感觀認(rèn)識，增強(qiáng)對知識的印象，使教學(xué)形式多樣化，取得了良好的教學(xué)效果。對于經(jīng)典傳染病，很多已被控制，臨床病例極少，收集相關(guān)疾病的視頻和圖片資料，并和醫(yī)學(xué)史相結(jié)合，制作了鼠疫、霍亂等影響人類健康的烈性傳染病和人類斗爭微課，幫助學(xué)生體會人類是如何找到控制這些烈性傳染病的方法的，從而拓寬思路，啟迪臨床科研思維[8]。⑥臨床思維導(dǎo)圖指引下的專題講座：思維導(dǎo)圖是表達(dá)發(fā)射性思維的有效的圖形思維工具，簡單卻又極其有效。運(yùn)用圖文并重的技巧，把各級主題的關(guān)系用相互隸屬與相關(guān)的層級圖表現(xiàn)出來，將主題關(guān)鍵詞與圖像、顏色等建立記憶鏈接。對發(fā)熱待查，抗生素合理應(yīng)用、醫(yī)院感染控制和職業(yè)暴露等專題講座教學(xué)注入了新鮮的元素，拓寬了臨床思維的廣度，建立了感染基本知識的框架，為今后的職業(yè)打下基礎(chǔ)。⑦鼓勵本科生階段參與到科室的臨床和科研中。如今年的世界肝炎日，醫(yī)學(xué)生也積極參與到科室的義診和科普宣傳中去，這種理論和社會實(shí)踐相結(jié)合的形式，不僅加深了理論知識，也培養(yǎng)了社會責(zé)任感[9]。

現(xiàn)代的感染病學(xué)科是縱向深入和橫向相互交織的綜合的學(xué)科。一方面需要加強(qiáng)對危害性大的法定傳染病的基礎(chǔ)和診治深入研究，也應(yīng)當(dāng)承擔(dān)對新發(fā)與再現(xiàn)重大傳染病的預(yù)防和控制；另一方面感染性疾病涉及全身各個系統(tǒng)、器官，與很多臨床科室有密切的關(guān)系，醫(yī)院感染和抗菌藥物合理應(yīng)用更是現(xiàn)代醫(yī)院管理中的重要環(huán)節(jié)。在新時期感染性疾病科轉(zhuǎn)型的大趨勢下，感染病的臨床教學(xué)內(nèi)容和方法的改進(jìn)和創(chuàng)新是必然要求。在摸索中通過調(diào)整和優(yōu)化實(shí)習(xí)教學(xué)內(nèi)容，豐富教學(xué)手段，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，增強(qiáng)了其臨床思維能力。

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(編輯：陳新東)

DOI:10.13555/j.cnki.c.m.e.2015.06.056

收稿日期：2015-10-15