王銀娣，張 釗，張玉峰

（蘭州市第一人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

替米沙坦對不穩(wěn)定性心絞痛病人腦利鈉肽和高敏C反應(yīng)蛋白影響的臨床觀察

王銀娣，張 釗，張玉峰

（蘭州市第一人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

目的觀察替米沙坦治療不穩(wěn)定性心絞痛病人前后血漿腦利鈉肽（BNP）和高敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）的變化，了解替米沙坦抑制心室重構(gòu)的作用機理。方法 將不穩(wěn)定性心絞痛病人176例隨機分成治療組（88人）和對照組（88人），分別檢測兩組治療前、治療1個月、治療6個月的血漿BNP、hsCRP水平和進行心功能測定。結(jié)果 治療后治療組、對照組的血漿BNP和hsCRP水平都有不同程度的下降，但治療組下降更明顯（P＜0.05或P＜0.01）。治療6個月，治療組左心室射血分數(shù)較對照組明顯升高（P＜0.01），左心室收縮末期內(nèi)徑和左心室舒張末期內(nèi)徑較對照組明顯減?。≒＜0.01）。結(jié)論 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑替米沙坦可以抑制不穩(wěn)定性心絞痛病人血漿BNP和hsCRP的分泌、減少炎性反應(yīng)、抑制心室重構(gòu)、改善心功能。

替米沙坦；不穩(wěn)定性心絞痛；腦利鈉肽；高敏C反應(yīng)蛋白

近年來的研究發(fā)現(xiàn)，在不穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)病機理中，炎性反應(yīng)起著很重要的作用，是導(dǎo)致粥樣斑塊不穩(wěn)定的主要因素[1]。心肌受損后血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）水平升高，引起心室重構(gòu)、心功能不全。替米沙坦是血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，在臨床應(yīng)用中，除已被證實有降壓作用以外，在冠心病心功能不全的治療中也起著很重要的作用，并且有研究發(fā)現(xiàn)，替米沙坦有抑制炎性反應(yīng)的作用。我們觀察使用替米沙坦前后心功能不全的量化指標(biāo)腦利鈉肽（BNP）和炎性標(biāo)志物高敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）水平的變化，旨在觀察替米沙坦對不穩(wěn)定性心絞痛病人BNP和hsCRP的影響和對心室重構(gòu)的影響，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年3月至2014年8月我科收治的不穩(wěn)定性心絞痛病人共176例，其中男性104例，女性72例；平均年齡（59.33±10.24）歲。隨機將其分為治療組和對照組，治療組88例，常規(guī)用藥治療+口服替米沙坦；對照組88例，常規(guī)用藥治療。兩組均采用美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）的心功能分級標(biāo)準(zhǔn)進行分級，兩組的一般臨床情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具體見表1。所有病人都排除急慢性感染、嚴(yán)重肝腎功能不全、肺心病、先天性心臟病、心肌病、自身免疫性疾病和收縮壓<80mmHg。

1.2 方法

給藥方法：對照組只進行常規(guī)治療，包括使用抗血小板聚集藥物、硝酸酯類藥物、利尿劑、β受體阻滯劑等，根據(jù)情況亦可加用洋地黃制劑；治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用替米沙坦40~80mg/天，口服（替米沙坦由北京萬生藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，商品名舒尼亞），開始應(yīng)用40mg/天，用藥觀察3天后，如無低血壓反應(yīng)，增加到80mg/天，連續(xù)用藥。

表1 兩組病人的一般情況（±s）

表1 兩組病人的一般情況（±s）

項目 對照組（n=88） 治療組（n=88）性別（人）男女年齡（歲）合并高血壓[n（%），例]合并糖尿病[n（%），例]總膽固醇（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）心功能Ⅱ級[n（%），例]心功能Ⅲ級[n（%），例]心功能Ⅳ級[n（%），例]56 32 57.46±10.50 54（61.4）12（13.6）5.79±1.30 1.94±0.40 42（47.7）35（39.8）11（12.5）48 40 59.31±8.50 49（55.7）15（17.0）5.83±1.10 1.87±0.20 46（52.3）33（37.5）9（10.2）

血漿BNP水平測定：治療前、治療1個月和治療6個月分別抽取病人清晨空腹靜脈血1 m l，采用美國博適公司AQT90 FLEX型BNP定量診斷儀，應(yīng)用免疫熒光法測定BNP濃度，正常值為80 ng/m l。

hsCRP濃度測定方法：在治療前、治療1個月、治療6個月分別抽取病人清晨空腹靜脈血2m l，采用Behring Nephelometer100生化分析儀（德國德林公司），采用膠乳增強免疫比濁法測定hsCRP，hsCRP正常值<3mg/L。

左心室射血分數(shù)測定：分別在治療前、治療1個月、治療6個月應(yīng)用Vivd7型心臟彩色多普超聲儀（美國GE公司），采用辛普森法測定左心室射血分數(shù)（LVEF）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVSD）和左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDD），超聲探頭頻率是2.5~4.0MHz。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血漿BNP、hsCRP水平（見表2）

表2 兩組治療前后BNP、hsCRP水平（±s）

表2 兩組治療前后BNP、hsCRP水平（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與同組前一時間段比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

項目BNP（ng/ml）治療前治療1個月治療6個月hsCRP（mg/L）治療前治療1個月治療6個月對照組（n=88）382.3±61.4 189.0±41.4 141.2±34.3 5.7±0.2 3.9±1.4 2.9±1.4△△ △ △治療組（n=88）391.2±63.1 127.0±11.2 88.0±13.2 5.6±0.5 3.1±0.2 2.2±0.6**△△*△**△△*△

2.1.1 血漿BNP水平 治療1個月、治療6個月兩組血漿BNP水平均下降（P<0.05或P＜0.01），且治療組比對照組下降更明顯（P<0.05或P＜0.01）。

2.1.2 血漿hsCRP水平 治療1個月、治療6個月兩組血漿hsCRP水平均下降（P<0.05或P<0.01），且治療組比對照組下降更明顯（P<0.05或P＜0.01）。

2.2 兩組治療前后心功能測定結(jié)果（見表3）

治療1個月，兩組左心室射血分數(shù)、左心室收縮末期內(nèi)徑和左心室舒張末期內(nèi)徑比較，無顯著性差異（P>0.05）；治療6個月，對照組左心室射血分數(shù)、左心室收縮末期內(nèi)徑和左心室舒張末期內(nèi)徑與治療前相比，無顯著性差異（P＞0.05），治療組左心室射血分數(shù)明顯升高、左心室收縮末期內(nèi)徑和左心室舒張末期內(nèi)徑明顯減小，與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

（1）研究表明，冠心病在發(fā)生發(fā)展過程中，形成了一個心血管事件鏈，即當(dāng)心肌細胞受損后，導(dǎo)致心室重構(gòu)、心室擴大。心力衰竭是心血管事件鏈的嚴(yán)重階段，它是血液動力學(xué)與神經(jīng)內(nèi)分泌因素相互作用的結(jié)果?，F(xiàn)已證實，心室重構(gòu)對發(fā)生心力衰竭有重要作用，所以有效阻斷心室重構(gòu)是預(yù)防心力衰竭的關(guān)鍵所在。腎素-血管緊張素系統(tǒng)中的AngⅡ在心室重構(gòu)中起著很重要的作用[2]，AngⅡ通過促進全身微動脈收縮來刺激醛固酮分泌，從而促進內(nèi)皮素和兒茶酚胺的釋放；通過產(chǎn)生超氧化陰離子引起內(nèi)皮缺陷來促進平滑肌細胞遷移和增殖，從而引起心室重構(gòu)。但是，心肌內(nèi)僅有20%的AngⅡ是通過轉(zhuǎn)換途徑產(chǎn)生，其余約80%是通過肽鏈內(nèi)切酶等非轉(zhuǎn)換產(chǎn)生，所以血管緊張素轉(zhuǎn)換抑制劑類藥物并不能全部阻斷AngⅡ的生物作用，容易出現(xiàn)“醛固酮逃逸”。替米沙坦是一種非肽類的AngⅡ受體拮抗劑，可有效阻斷AngⅡ和AT1受體結(jié)合，還可以促進AngⅡ與AT2受體結(jié)合，強化AT2受體所介導(dǎo)的抗增殖、抑制細胞生長、擴血管、促進細胞修復(fù)、刺激腎臟分泌前列腺素和激肽等良性作用：①競爭性地與AT1受體結(jié)合，全面阻斷AngⅡ的生物學(xué)效應(yīng)；②AT1受體被阻斷后有更多的AngⅡ去激活A(yù)T2受體，發(fā)揮與AT1相反的生物學(xué)作用；③增高的AngⅡ?qū)δI素分泌起負反饋作用，導(dǎo)致腎素分泌減少。本研究結(jié)果表明，替米沙坦治療6個月后，治療組左心室收縮末期內(nèi)徑和左心室舒張末期內(nèi)徑明顯減小，左心室射血分數(shù)顯著升高，與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），表明替米沙坦有較強的抗心室重構(gòu)作用。

表3 兩組治療前后心功能測定結(jié)果（±s）

表3 兩組治療前后心功能測定結(jié)果（±s）

注：與對照組相比，**P<0.01

組別對照組治療組例數(shù)88 88左心室射血分數(shù)治療前 治療1個月 治療6個月0.41±0.07 0.42±0.05左心室收縮末期內(nèi)徑（mm） 左心室舒張末期內(nèi)徑（mm）治療前 治療1個月 治療6個月0.42±0.06 0.43±0.04 0.44±0.05 0.54±0.07**39.3±6.1 38.8±8.6治療前 治療1個月 治療6個月38.4±6.1 37.8±5.2 37.7±5.8 30.1±4.4**53.1±5.4 53.8±4.6 52.5±4.8 51.3±5.1 51.1±4.2 41.9±3.8**

（2）心力衰竭時，體內(nèi)巨噬細胞、中性粒細胞、內(nèi)皮細胞都合成與釋放炎性因子，如腫瘤壞死因子、白細胞介素-2、白細胞介素-6等，肝細胞在這些因子的作用下合成、分泌CRP，已有實驗證實替米沙坦能減少受損動脈表達白細胞介素-6，抑制其中性粒細胞和巨噬細胞的滲出，通過阻止AngⅡ黏附巨噬細胞受體而發(fā)揮抗炎作用，減少AngⅡ活化，抑制其誘導(dǎo)的血管平滑肌細胞遷移和增殖，阻斷心室重構(gòu)[3]。本研究結(jié)果顯示，兩組病人治療后hsCRP都有不同程度的下降，但治療組下降更明顯（P＜0.01或P＜0.05），表明除了心功能的改善除了可導(dǎo)致hsCRP下降以外，替米沙坦也有降低hsCRP的作用，并且此作用獨立于降壓作用之外。

（3）正常狀態(tài)下，BNP主要由心室分泌，但主要以顆粒的形式儲存在心房，當(dāng)心室壁張力增加時釋放。輕度心室負荷增加即可使BNP的信使核糖核酸表達增高、BNP的合成增多，這表明BNP可以作為左心室功能障礙敏感和特異性的指標(biāo)[4-5]。本研究顯示，兩組病人治療后BNP都有不同程度的下降，但治療組下降更明顯（P＜0.01或P＜0.05），說明除了心功能的改善可以導(dǎo)致BNP下降以外，替米沙坦還有直接抑制BNP的作用，其確切機制還需進一步深入研究。

綜上所述，本研究證實替米沙坦可抑制不穩(wěn)定性心絞痛病人BNP和hsCRP的分泌、減少炎性反應(yīng)、減少AngⅡ活化，從而阻斷心室重構(gòu)、改善心功能。

[1]王建紅.急性冠脈綜合征患者NT-proBNPCK-MB hs-CRP與CRACE評分相關(guān)性研究[D].太原：山西醫(yī)科大學(xué)，2014.

[2]羅玉梅.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶-2及表達在高血壓病及心肌肥厚中的作用研究[D].重慶：重慶醫(yī)科大學(xué)，2013.

[3]宋先斌.替米沙坦對大鼠機械通氣所致肺損傷保護作用的實驗研究[D].桂林：桂林醫(yī)學(xué)院，2012.

[4]牛俠.左室收縮功能正常的不穩(wěn)定型心絞痛患者血漿N末端腦鈉肽前體的變化及其臨床意義[D].石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)，2011.

[5]王海霞，袁陸一.血漿腦鈉肽水平與急性冠狀動脈綜合征病變的相關(guān)性分析[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，35（3）：143-145.

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B

1671-1246（2015）16-0147-02