史正軍 程剛

肝內(nèi)膽管結(jié)石屬于膽管結(jié)石的一種類型，是指左右肝管匯合部及以上各級(jí)分支膽管內(nèi)的結(jié)石，肝內(nèi)膽管結(jié)石病情常遷延不愈，可引起諸多嚴(yán)重并發(fā)癥，結(jié)石的長(zhǎng)期反復(fù)刺激甚至?xí)T發(fā)膽汁性肝硬化或癌變，是臨床良性膽道疾病死亡的重要原因之一[1-3]。肝切除術(shù)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的一種有效的方法，本科采用精準(zhǔn)肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石取得滿意臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年10月-2014年12月在本科治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者86例，其中男54例，女32例；年齡42~75歲，中位年齡41.4歲；病程3~23年，平均（6.29±1.34）年。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)《2011中國(guó)肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》篩選患者，診斷指標(biāo)包括肝臟和膽道系統(tǒng)的病變、肝臟功能代償狀態(tài)、全身狀況以及對(duì)手術(shù)的耐受能力，主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

1.3 精準(zhǔn)肝切除術(shù)手術(shù)指征 手術(shù)原則為切除病變肝段，最大限度地清除含有結(jié)石、狹窄及擴(kuò)張膽管的病灶。手術(shù)適應(yīng)證包括Ⅰ型及IIb型肝膽管結(jié)石。對(duì)于區(qū)域型結(jié)石，切除含結(jié)石的肝段或肝葉；對(duì)于彌漫型結(jié)石，切除局限于肝段或肝葉的區(qū)域性毀損病灶。對(duì)于左肝管系統(tǒng)的廣泛結(jié)石，應(yīng)選擇規(guī)則性左半肝切除，不應(yīng)將只切除肝左外葉而聯(lián)合膽管空腸吻合術(shù)作為首選術(shù)式。針對(duì)右肝內(nèi)膽管結(jié)石的規(guī)則性右肝切除常有較大的技術(shù)困難，需借助影像學(xué)診斷方法準(zhǔn)確判斷肝膽管和肝臟病變區(qū)域以及病肝切除范圍。對(duì)于分布在雙側(cè)肝葉的區(qū)域性結(jié)石伴引流肝段萎縮的病例，在預(yù)留殘肝功能體積足夠的條件下，可同時(shí)作規(guī)則性雙側(cè)病變肝段切除。

1.4 手術(shù)方法 采用精準(zhǔn)肝切除手術(shù)治療。其中肝Ⅱ、Ⅲ段切除53例，肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段切除21例，肝Ⅵ、Ⅶ段切除2例、肝Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段切除10例。主要步驟：（1）解剖第一、二、三肝門，預(yù)置阻斷帶，分離出門靜脈左右支和肝動(dòng)脈左右支，對(duì)于右肝葉切除患者，可先行膽囊切除術(shù)，便于對(duì)肝右前、右后支肝蒂的解剖，并阻斷或結(jié)扎相應(yīng)肝段的管道，完成V、Ⅷ段和Ⅵ、Ⅶ段的肝蒂阻斷，肝左葉Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段的解剖相對(duì)容易，緊貼肝圓韌帶矢狀部左右側(cè)解剖，分離出相應(yīng)的肝蒂組織，并予以相應(yīng)的結(jié)扎或阻斷。（2）根據(jù)選擇性阻斷相應(yīng)的左側(cè)或右側(cè)入肝血流及肝靜脈的回流，確定肝段或肝葉的缺血線，必要時(shí)行術(shù)中B超確定肝段及肝葉界限，橫斷式切除病變所在的肝段或肝葉的Glisson鞘，最大程度減少術(shù)中出血，保護(hù)剩余肝的解剖結(jié)構(gòu)完整及功能性體積最大化[4]。肝葉切除以電刀切開肝實(shí)質(zhì)，較小管道以雙極電凝燒灼或超聲刀夾閉，較大管道結(jié)扎及縫扎，中心靜脈壓控制在5 cm H2O左右。（3）切除肝臟后，注意肝斷面的檢查，有無(wú)膽漏及出血，必要時(shí)于膽總管切開處行注水試驗(yàn)，肝斷面以止血紗布或網(wǎng)膜覆蓋，肝斷面及溫氏孔置引流管。

手術(shù)要點(diǎn)：（1）在肝實(shí)質(zhì)的離斷的過(guò)程中，對(duì)于無(wú)重要管道結(jié)構(gòu)的肝臟表淺區(qū)域可采用鉗夾粉碎法、手捏法或電凝離斷肝實(shí)質(zhì)，對(duì)于肝門區(qū)和重要管道附近及肝臟深面，可采用超聲刀、雙極電凝、CUSA等器械以利于精細(xì)解剖及出血的控制，避免大塊地鉗夾和縫扎肝組織，以免誤傷管道引起膽漏、狹窄及導(dǎo)致大出血。抓握肝臟力度要合適，避免粗暴牽引及抓握而造成二次損傷，尤其是對(duì)于合并肝硬化的患者，更需要注意細(xì)節(jié)的把握。（2）肝靜脈是肝臟回流的重要結(jié)構(gòu)，在肝葉的切除過(guò)程中，它也是肝葉切除的標(biāo)識(shí)，為了保留殘肝的靜脈回流，力爭(zhēng)保留肝靜脈的主干。（3）肝靜脈的壁薄，肝靜脈的變異較多，肝左、中、右靜脈分別開口進(jìn)入下腔靜脈者占56.3%，肝中靜脈與肝左靜脈形成共干后進(jìn)入下腔靜脈者占40.6%，而同時(shí)有4個(gè)開口于下腔靜脈者占3.15，其中另一開口為左后上緣靜脈，需要注意肝靜脈的共干辨認(rèn)。（4）肝外分離肝靜脈非常重要，但對(duì)于沒(méi)有足夠經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，其分離存在較大的難度和風(fēng)險(xiǎn)，肝外肝靜脈分離的關(guān)鍵在于第二肝門的解剖，周偉平等[5]提出第二肝門解剖及阻斷的關(guān)鍵在于熟悉以下幾個(gè)解剖標(biāo)志：腔靜脈韌帶、腔靜脈和肝上腔靜脈前壁的凹陷、靜脈韌帶與肝左葉臟面的間隙。（5）循著肝靜脈的段間分支掌握肝實(shí)質(zhì)離斷平面。術(shù)前精細(xì)閱片，在術(shù)中結(jié)合影像學(xué)資料或術(shù)中超聲定位肝靜脈的段間分支作為肝實(shí)質(zhì)離斷平面。（6）術(shù)中肝段的劃分非常重要，術(shù)中自膽囊板打開，可以顯露左右肝的Glisson鞘，阻斷半肝血流后，出現(xiàn)缺血線就是正中裂。沿著右肝Glisson鞘外向上分離1.5 cm左右，可以顯露右前支與右后支的分叉，通過(guò)相應(yīng)分支的阻斷，結(jié)合右肝門靜脈主干的額狀面，就可將右肝區(qū)分為V、VI、VII、VIII段， 左肝的劃分較簡(jiǎn)單，可以通過(guò)肝外韌帶區(qū)分。

2 結(jié)果

手 術(shù) 時(shí) 間（242±42.2）min， 術(shù) 中 出 血 量（312±64.3）mL，住院時(shí)間（16.4±4.2）d。術(shù)后1例患者出現(xiàn)切口感染，胸腔積液5例，膽漏2例，經(jīng)對(duì)癥治療后治愈，隨訪1~24個(gè)月，結(jié)石復(fù)發(fā)2例。

3 討論

肝臟外科在百年發(fā)展進(jìn)程中，經(jīng)歷了楔形肝切除、規(guī)則性肝葉切除、不規(guī)則局部切除、解剖性肝切除等發(fā)展階段，解剖性肝切除這種追求最小創(chuàng)傷侵襲和最佳肝臟保護(hù)獲取最佳治療效果的現(xiàn)代外科手術(shù)技術(shù)在全球得到了廣泛的應(yīng)用[6-7]。2007年，香港的范上達(dá)首先提出精準(zhǔn)肝切除的觀念，精準(zhǔn)肝臟外科主要包括如下兩個(gè)方面：（1）精確的術(shù)前評(píng)估（影像學(xué)評(píng)估、肝功能評(píng)估、心肺功能評(píng)估等）和精密的手術(shù)方案；（2）精細(xì)的手術(shù)操作[8]。精準(zhǔn)肝切除作為一種全新的肝臟外科理念和技術(shù)，旨在以最小的創(chuàng)傷和最大肝臟保護(hù)來(lái)獲得最佳手術(shù)效果和康復(fù)效果的理想目標(biāo)。

從臨床手術(shù)操作的角度來(lái)看，精準(zhǔn)肝切除的操作技術(shù)和理念對(duì)于有肝切除術(shù)指征的肝臟疾病均適用，并貫穿了術(shù)前患者的評(píng)估、手術(shù)方案的選擇、手術(shù)操作和術(shù)后管理等外科治療的整個(gè)過(guò)程中。

肝切除術(shù)是目前臨床上治療肝內(nèi)膽管結(jié)石最常用的方法，大部分肝內(nèi)膽管結(jié)石患者病變的肝臟表現(xiàn)出萎縮或者纖維化，手術(shù)過(guò)程中容易將健康肝組織同病變肝臟區(qū)分，有利于準(zhǔn)確地切除病變的部位。肝切除術(shù)可以最大限度地將病灶與結(jié)石去除，但是部分患者的肝臟表現(xiàn)出“萎縮-肥大反復(fù)綜合征”的情況，造成了患者體內(nèi)的肝門出現(xiàn)了移位，位置深在，顯露困難；不少患者還合并有門靜脈高壓，肝功能不良，而且肝門部側(cè)支血管分布密集，更大大增加了手術(shù)難度，以往的常規(guī)不規(guī)則肝切除術(shù)及方案不僅切除健康肝組織過(guò)多，而且出血量往往過(guò)大，術(shù)后并發(fā)癥較多，已不能滿足臨床精細(xì)手術(shù)目的的要求。

肝內(nèi)膽管結(jié)石肝切除手術(shù)的理想目標(biāo)是手術(shù)安全性、治療有效性以及干預(yù)微創(chuàng)化的統(tǒng)一。肝切除術(shù)既要達(dá)到徹底清除病灶，又要達(dá)到微創(chuàng)及保證剩余肝臟的代償功能的效果，這三個(gè)方面既統(tǒng)一又是矛盾的，如何在三者之間達(dá)到平衡，它需要筆者充分了解肝臟的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，將解剖學(xué)、病理學(xué)、影像技術(shù)、高科技器械相結(jié)合，傳統(tǒng)Pringle手法仍是目前臨床肝切除術(shù)中最常用而有效的臨時(shí)入肝血流阻斷方法[9]。但其缺點(diǎn)也顯而易見，非選擇性的第一肝門阻斷會(huì)導(dǎo)致全肝缺血、缺氧、再灌注損傷，患者術(shù)后肝功能波動(dòng)明顯，術(shù)后并發(fā)癥明顯升高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肝功能衰竭甚至死亡。而選擇性的肝血流阻斷可以最大程度的減輕殘肝的缺血再灌流損傷，術(shù)中阻斷徹底，時(shí)間充裕，術(shù)后肝功能波動(dòng)小，并發(fā)癥少。據(jù)統(tǒng)計(jì)，精準(zhǔn)肝切除組術(shù)中出血量要明顯低于Pringle組，總的手術(shù)時(shí)間較Pringle組要延長(zhǎng)，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生明顯減少。

隨著對(duì)肝臟解剖研究的不斷深入及高科技醫(yī)療器械的不斷出現(xiàn)，非第一肝門阻斷的無(wú)血精準(zhǔn)肝切除已經(jīng)不再是夢(mèng)想。精準(zhǔn)肝切除正是在這種背景下產(chǎn)生的，董家鴻等[10]在我國(guó)首先提出精準(zhǔn)肝切除的觀念，它依托當(dāng)?shù)厝宋尼t(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)而形成的一種全新肝切除理論和技術(shù)體系，可以最大限度減少術(shù)中出血及對(duì)機(jī)體的影響，并在徹底清除病變組織的同時(shí)，保證剩余肝臟解剖結(jié)構(gòu)的完整和功能性體積最大化。

肝內(nèi)膽管結(jié)石一般沿膽管樹呈現(xiàn)區(qū)段性分布，有助于準(zhǔn)確切除病變部位，這是精準(zhǔn)肝切除術(shù)的基礎(chǔ)[11-12]。肝內(nèi)膽管結(jié)石患者約1/4合并有肝內(nèi)膽管狹窄，為結(jié)石慢性刺激及膽道感染所致，其造成結(jié)石復(fù)發(fā)、解釋殘留、再手術(shù)率升高[13-14]。

對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前肝臟的精確評(píng)估，這是精準(zhǔn)肝切除的重要方面，傳統(tǒng)肝臟手術(shù)的術(shù)前評(píng)估是通過(guò)普通的超聲和CT、MRI等影像檢查評(píng)估以及肝臟功能的Child半定量評(píng)估，對(duì)于病灶的解剖精確定位和與肝內(nèi)管道的三維重建、肝臟儲(chǔ)備功能難以量化分析，因而對(duì)于肝切除的范圍、肝切除的術(shù)式及肝臟分割平面的把握主要依賴臨床經(jīng)驗(yàn)確定，具有一定的盲目性和不確定性。而現(xiàn)代的新型影像學(xué)技術(shù)手段可以對(duì)肝臟和肝內(nèi)管道進(jìn)行三維重建，精確測(cè)算術(shù)中的各種數(shù)據(jù)，如肝葉和肝段的邊界、殘肝的體積、腫瘤與附近脈管毗鄰關(guān)系等，為醫(yī)生實(shí)施手術(shù)提供多種參考方案，實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)的肝切除，達(dá)到節(jié)約功能性肝實(shí)質(zhì)、減少出血、避免管道損傷、徹底清除病灶的目的[15-17]。

綜上所述，精準(zhǔn)肝切除倡導(dǎo)了一種全新的肝臟外科理念，遵從循證醫(yī)學(xué)原則的臨床實(shí)踐，通過(guò)生理學(xué)、解剖學(xué)、病理學(xué)、影像學(xué)的精確評(píng)估獲得術(shù)前病情實(shí)證，制訂出針對(duì)個(gè)體病例的最佳手術(shù)治療方案。精準(zhǔn)肝切除通過(guò)術(shù)前的精確評(píng)估、精密手術(shù)規(guī)劃、術(shù)中的精確手術(shù)操作和術(shù)后的精良處理，從而顯著改善肝內(nèi)膽管結(jié)石患者肝切除術(shù)后的預(yù)后和生活質(zhì)量。真正達(dá)到了手術(shù)安全性、治療有效性以及干預(yù)微創(chuàng)化的統(tǒng)一，精準(zhǔn)肝切除術(shù)是肝內(nèi)膽管結(jié)石的一種有效的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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