張國清

·經(jīng)驗交流·

雙J管拔管困難的原因分析及預(yù)防(附5例報告)

張國清

目的 探討輸尿管內(nèi)雙J管(輸尿管內(nèi)支架管)拔除困難的原因及預(yù)防處理對策。方法 回顧分析5例雙J管拔出困難患者的臨床資料, 針對不同情況, 選擇應(yīng)用輸尿管鏡、大力碎石等技術(shù)進行處理。結(jié)果 5例患者均順利拔管, 未見嚴重并發(fā)癥。結(jié)論 正確置入雙J管, 對于拔管困難者, 一定要查明原因, 聯(lián)合應(yīng)用多種手段, 以達微創(chuàng)處理的目的。

輸尿管內(nèi)支架管；拔管困難；微創(chuàng)

雙J管在泌尿外科已普及應(yīng)用, 拔管困難時有發(fā)生, 作者在2003年3～12月共遇到5例此類患者, 現(xiàn)進行回顧性分析, 探討拔管困難的原因及預(yù)防、處理對策, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5例雙J管拔除困難患者中, 男4例,女1例。年齡21～73歲, 平均年齡47歲, 其中輸尿管切開取石術(shù)留置雙J管2例, 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)1例, 輸尿管鏡下碎石1例, 盆腔手術(shù)后輸尿管下段狹窄逆行插管后遺忘(留置時間2年)1例。留置時間21～729 d, 按常規(guī)方法局部麻醉下膀胱鏡拔管, 均無法順利拔除。

1.2 治療方法 常規(guī)方法為截石位, 尿道采用丁卡因凝膠,局部麻醉, 膀胱鏡下異物鉗鉗住雙J管末端, 退鏡取管。本組5例均按常規(guī)方法無法順利拔管者, 其中包括：①2例發(fā)現(xiàn)雙J管末端回縮未在膀胱, 輸尿管口周圍膀胱黏膜隆起,改腰麻輸尿管鏡下順利拔管。②1例雙J管拔至尿道外口后阻力過大, 收治入院改椎管內(nèi)麻醉, 用輸尿管鏡觀察為殘留結(jié)石卡壓, 碎石后拔出。③1例考慮雙J管近端被5-0可吸收線誤縫, 待3個月后再次按常規(guī)拔管成功。④1例因遺忘導致留置時間過長, 管周結(jié)石形成, 膀胱端較大, 近端拔出后膀胱端無法通過尿道導致雙J管斷裂, 更換大力碎石鉗鉗碎結(jié)石后分段取出。

2 結(jié)果

本組5例常規(guī)方法拔管困難患者, 分別通過應(yīng)用輸尿管鏡、EMS碎石、膀胱大力碎石鉗成功拔除。除1例因盆腔手術(shù)后已有輸尿管狹窄患者, 其余4例未見明顯輸尿管狹窄和腎積水現(xiàn)象。

3 討論

隨著泌尿外科的發(fā)展, 雙J管廣泛應(yīng)用于臨床, 雙J管具有良好的內(nèi)支架及內(nèi)引流作用, 常被應(yīng)用于解除上尿路梗阻, 預(yù)防或減少上尿路手術(shù)后發(fā)生的輸尿管狹窄及尿漏, 但是多種原因可導致拔管困難, 主要有雙J管回縮、雙J管結(jié)石形成及結(jié)石卡壓、雙J管近端誤縫、雙J管遺留和斷裂［1,2］。結(jié)合本組拔管失敗原因分析及相關(guān)預(yù)防、處理措施進行總結(jié)如下。

3.1 雙J管回縮 雙J管回縮比較常見, 導致膀胱鏡取管時無法鉗夾導管末端, 造成拔管失敗, 多為術(shù)中雙J管未插入膀胱或膀胱內(nèi)預(yù)留過短, 雙J管在輸尿管蠕動時逆向移動,退縮至輸尿管內(nèi)［3］, 本組2例雙J管回縮患者為順行置管, 1例為輸尿管開放取石術(shù), 術(shù)后腹部平片(KUB)發(fā)現(xiàn)雙J管下端膀胱圈較小, 圈的起始部不是正常的圓滑彎曲, 拔管時未見導管末端, 同側(cè)輸尿管開口周圍黏膜隆起, 考慮放置位置不到位, 1例為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù), 術(shù)后KUB發(fā)現(xiàn)膀胱圈預(yù)留過少, 在膀胱內(nèi)卷曲不足180°。作者總結(jié)的經(jīng)驗教訓是：①應(yīng)該根據(jù)患者的身高選擇適當長度雙J管, 通常采用28 cm長度雙J管, 膀胱端多留, 不足之處是膀胱內(nèi)預(yù)留過多會刺激膀胱黏膜或膀胱頸部, 患者術(shù)后有一定膀胱刺激征癥狀。②順行開放手術(shù)置管時導管內(nèi)插入導絲, 待導管已進入膀胱內(nèi)后拔出導絲, 通過導尿管注入美藍生理鹽水充盈膀胱后擠壓膀胱, 看到管內(nèi)有藍色液體反流證實置管成功, 以防導管在輸尿管內(nèi)卷曲, 造成已進入膀胱的假象。③逆行置管時膀胱端至少留置導管末端1個黑色刻度以上。對于雙J管回縮患者, 一般改椎管內(nèi)麻醉應(yīng)用輸尿管鏡拔管, 均可順利拔除。

3.2 雙J管近端誤縫 開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)中因切開輸尿管、腎盂后需要可吸收線縫合, 偶有可吸收線縫合雙J管未被發(fā)現(xiàn)情況, 所以術(shù)中應(yīng)仔細操作, 盡量避免此種情況發(fā)生, 一旦拔管時懷疑近端誤縫切忌暴力拔管, 待可吸收線溶解吸收后再行拔管, 本組1例為輸尿管切開取石術(shù)5-0可吸收線縫合術(shù)后, 延遲至術(shù)后3個月再次拔管成功。為了避免此種情況發(fā)生, 作者的體會是：①縫合時助手充分暴露好手術(shù)區(qū)域, 及時清理縫合處液體, 術(shù)者縫合時仔細看清導管位置, 精細操作, 避免誤縫。②縫合切口最后1針時可能無法觀察雙J管情況, 注意寧淺勿深, 只需要輸尿管或腎盂壁漿肌層對齊即可。③縫線選擇5-0可吸收線, 根據(jù)報道, 4-0可吸收線在人體內(nèi)3個月可被溶解吸收［4］。

3.3 雙J管結(jié)石形成及遺留斷裂 雙J管在體內(nèi)放置時間超過6周, 發(fā)生斷裂可能性增加, 超過1年, 被尿液部分溶解可導致自發(fā)性斷裂［3］。本組1例因插管后遺忘, 2年后拔管前KUB發(fā)現(xiàn)雙J管表面結(jié)石形成, 近端結(jié)石較均一, 膀胱端結(jié)石較大, 近端順利拔出, 膀胱端無法通過尿道導致雙J管斷裂, 大力碎石鉗鉗碎結(jié)石后分段取出。在長期存留的雙J管中, 形成結(jié)石相當常見, 發(fā)病率達15.8%［5］, 結(jié)石多出現(xiàn)在腎盂和膀胱兩端, 以膀胱端常見, 留置雙J管多數(shù)在術(shù)后3周拔除, 拔管時發(fā)現(xiàn)約35%患者膀胱端管周結(jié)垢。結(jié)石形成與雙J管光滑程度呈負相關(guān), 主要成分是磷灰石與磷羥美胺結(jié)晶［6］, 預(yù)防結(jié)石及結(jié)垢的最好辦法是多飲水。預(yù)防雙J管遺忘的對策是加強置管后的臨床管理, Lynch等［7］建議建立科室隨訪登記制度, 術(shù)前向患者及家屬講明術(shù)中留置雙J管的目的及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥, 雙J管留置時間及注意事項,對未適時拔除或更換者及時聯(lián)系處理。

總之, 一旦出現(xiàn)雙J管拔管困難時, 可將雙J管拔至尿道外口, 動作輕柔, 持續(xù)用力, 多數(shù)可順利拔除, 拔管過程中如遇到阻力, 切忌粗暴用力, 尤其是國產(chǎn)雙J管, 更需輕柔用力, 否則容易拉斷, 需要進一步做KUB或CT檢查, 分析查明原因, 聯(lián)合應(yīng)用多種手段, 以達到微創(chuàng)目的。

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Analysis of causes and prevention of difficult decannulation for double J ureteral catheter (with 5 case reports)

ZHANG Guo-qing.Department of Urology Surgery, Liaoning Chaoyang City Jianping County Hospital, Chaoyang 122400, China

Objective To investigate causes and prevention measures of difficult decannulation for double J ureteral catheter (ureteral stent tube).Methods Clinical data of 5 cases with difficult decannulation for double J ureteral catheter were retrospectively analyzed.Ureteroscope and lithotripsy were applied in different conditions.Results All the 5 cases received successful decannulation, without any severe complications.Conclusion Correct intubation of double J ureteral catheter is necessary.Clarifying causes of ifficult decannulation, combining with multiple measures are all needed for minimally invasive operation.

Ureteral stent tube; Difficult decannulation; Minimally invasive

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.24.199

2015-03-19］

122400 遼寧省朝陽市建平縣醫(yī)院泌尿外科