張春霞

腹腔鏡改良Soave巨結(jié)腸根治術(shù)患兒的護(hù)理

張春霞

目的 總結(jié)先天性巨結(jié)腸(HD)患兒的治療與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析嬰幼兒先天性巨結(jié)腸30例臨床資料。結(jié)果 30例患兒全部治愈。隨訪1～2年, 術(shù)后無腸梗阻、小腸結(jié)腸炎病例。結(jié)論 充分的術(shù)前腸道準(zhǔn)備、完善的術(shù)后護(hù)理是治療的重要因素, 可以減少并發(fā)癥, 縮短住院時(shí)間, 降低住院費(fèi)用。

先天性巨結(jié)腸；護(hù)理

HD又稱腸管無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥, 是以結(jié)腸壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如為特征的消化道發(fā)育畸形, 居小兒消化道畸形的第2位。HD是一種嚴(yán)重危害患兒健康的先天性畸形, 若不經(jīng)任何治療, 病死率可達(dá)93%。對(duì)該病的治療方法較多［1］, 更重要的是預(yù)防術(shù)后近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生, 提高患兒生活質(zhì)量。本院應(yīng)用腹腔鏡改良Soave巨結(jié)腸根治術(shù), 手術(shù)打擊小、效果好、術(shù)后恢復(fù)快, 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。本科于2012年3月～2013年3月應(yīng)用該手術(shù)方式治療先天性巨結(jié)腸患兒30例,現(xiàn)將治療與護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組HD患兒30例, 男18例, 女12例, 年齡3個(gè)月～3歲。常見型巨結(jié)腸16例, 短段型巨結(jié)腸12例,長(zhǎng)段型2例。本組患兒通過病史、體征、鋇灌腸及肛門直腸測(cè)壓, 診斷為先天性巨結(jié)腸, 術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)。因患兒及家長(zhǎng)術(shù)前均在本科得到灌腸或回流式灌腸治療的培訓(xùn)指導(dǎo),術(shù)前均無小腸結(jié)腸炎、巨結(jié)腸危象、嘔吐、電解質(zhì)紊亂及重度營(yíng)養(yǎng)不良。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 本組患兒家長(zhǎng)在新生兒期均在本科得到灌腸或回流式灌腸治療的培訓(xùn)指導(dǎo), 術(shù)前均無小腸結(jié)腸炎、巨結(jié)腸危象、嘔吐、電解質(zhì)紊亂及重度營(yíng)養(yǎng)不良。同時(shí), 腹腔鏡改良Soave巨結(jié)腸根治術(shù)的操作為非開放式, 減少了腹腔污染的可能, 因此可適當(dāng)減少洗腸天數(shù)。

每日應(yīng)用生理鹽水清潔回流式洗腸［2］。囑家長(zhǎng)給患兒進(jìn)食高蛋白、高營(yíng)養(yǎng)、高熱量及富含維生素的低渣或無渣流食, 以保證患兒的營(yíng)養(yǎng), 增強(qiáng)抵抗力。在洗腸前患兒應(yīng)適量減少飲水量, 囑患兒排盡二便, 避免洗腸或按摩腹部時(shí)排便,影響洗腸工作的進(jìn)行。洗腸時(shí)應(yīng)根據(jù)患兒年齡、肛門發(fā)育情況選擇粗細(xì)及硬度適宜的肛管, 太粗易損傷腸黏膜, 嚴(yán)重時(shí)可致腸穿孔或腸破裂, 太軟易在腸腔內(nèi)打折, 灌洗液不能有效進(jìn)入。灌腸前應(yīng)將灌洗液加溫至37～40℃為宜, 溫度過高易引起腸黏膜損傷, 過低則導(dǎo)致腸痙攣, 導(dǎo)致灌洗液的排出或引起腹痛。灌洗液為等滲生理鹽水, 忌用清水、高滲鹽水或肥皂水, 以免殘留在腸腔內(nèi)造成水中毒或堿中毒。灌腸前囑患兒深呼吸, 食指蘸石蠟油或皂液后于肛周輕輕按摩片刻,肛門盡量松弛, 全身放松, 以減輕痛苦。根據(jù)鋇灌腸結(jié)果,確定肛管插入的方向和深度, 肛管進(jìn)入過程中出現(xiàn)爆破性排氣排便或落空感, 說明肛管已進(jìn)入擴(kuò)張的腸腔內(nèi)。灌洗液的量按100 ml/kg計(jì)算, 操作中記錄灌入量和排出量, 使出入量基本平衡。如回流不暢或排出量明顯少于灌入量, 應(yīng)調(diào)整肛管位置, 或改變體位, 或按摩腹部, 以協(xié)助灌入液回流。如回流液仍渾濁, 則適量增加灌洗液(一般不超過150 ml/kg)［3］,基本可使回流液轉(zhuǎn)為清亮液。經(jīng)過上述處理, 仍出現(xiàn)回流不暢或排出量明顯少于灌入量, 則2～4 h后行清潔灌腸。術(shù)前3～5 d口服甲硝唑片, 術(shù)前1 d晚及術(shù)日晨均性清潔回流式灌腸, 直至回流液清亮無糞質(zhì), 并用甲硝唑注射液保留灌腸。灌腸中注意灌腸患兒全身狀況, 如呼吸、面色、脈搏及回流液出現(xiàn)異常, 應(yīng)立即停止灌腸。同時(shí), 灌腸中注要?jiǎng)幼鬏p柔,注意保暖、避免著涼。

灌腸前應(yīng)與家長(zhǎng)進(jìn)行有效溝通, 詳細(xì)講明洗腸的目的及其對(duì)手術(shù)的重要意義。由于患兒的不配合或狹窄段較長(zhǎng), 在給患兒進(jìn)行灌腸的過程中可能出現(xiàn)腸黏膜損傷致出血的現(xiàn)象, 請(qǐng)勿緊張。因此, 應(yīng)詳細(xì)告知家長(zhǎng)洗腸的目的及洗腸中可能出現(xiàn)情況, 讓家長(zhǎng)做好充分的心理準(zhǔn)備, 并且能夠有效的配合治療與護(hù)理治療工作, 可減少腸黏膜損傷致出血的并發(fā)癥。避免在人流量大或有呼吸道感染的人群中玩耍, 預(yù)防術(shù)前出現(xiàn)呼吸道感染而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。向家長(zhǎng)詳細(xì)介紹微創(chuàng)手術(shù)安全、有效、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn), 同時(shí)介紹術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及原因、預(yù)防措施和處理方法, 以取得家長(zhǎng)的信任和配合。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理 患兒尤其是新生兒和小嬰兒與周圍環(huán)境關(guān)系密切, 在消毒、鋪無菌單和手術(shù)操作中患兒肢體不同程度的暴露, 易著涼, 術(shù)中應(yīng)用變溫毯, 隨時(shí)可監(jiān)測(cè)體溫變化情況。建立兩路或兩路以上靜脈通路, 因體位(截石位)的需要最好選擇上肢或頸靜脈, 如出現(xiàn)緊急情況則可把握搶救時(shí)機(jī)。連接尿袋、血氧探頭、電極片和體溫探頭, 術(shù)中監(jiān)測(cè)患兒呼吸、心率、血壓、體溫、血氧飽和度和尿量。連接固定吸引器及電刀, 并檢查是否正常運(yùn)作?；純喝〗厥? 臀下墊高, 充分暴露視野。術(shù)中根據(jù)患兒年齡及具體情況調(diào)整電刀輸出頻率, 隨時(shí)清潔電刀頭粘附組織, 以免影響手術(shù)操作。術(shù)中見擴(kuò)張段結(jié)腸蒼白、肥厚、擴(kuò)張, 繼續(xù)游離至近端正常結(jié)腸處, 結(jié)腸壁薄、柔軟、色紅潤(rùn), 取該處腸壁全層少許用生理鹽水固定后行快速冰凍病理檢查, 確認(rèn)腸壁可見正常神經(jīng)節(jié)細(xì)胞, 再將病變腸管脫出肛門并切除。于12點(diǎn)(截石位)處固定結(jié)腸和直腸黏膜下1針, “V”字形切開直腸肌鞘后壁, 徹底止血, 再分別于3、9、6點(diǎn)處固定結(jié)腸和直腸黏膜下各1針, 將近端正常結(jié)腸全層與直腸黏膜分4象限間斷縫合, 用油紗包裹肛管填壓肛門止血。術(shù)中注意脫出腸管系膜有無扭轉(zhuǎn), 直腸后壁肌鞘處有無活動(dòng)性出血, 肛管粗細(xì)適中。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理 患兒蘇醒期間要嚴(yán)密觀察患兒呼吸、心率、血壓、血氧飽和度及皮膚色澤, 如出現(xiàn)呼吸困難、心率快,血壓、血氧飽和度降低, 應(yīng)立即通知麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師。同時(shí)要密切觀察氣管插管深度, 定時(shí)聽診雙肺呼吸音, 必要時(shí)間斷吸痰, 以免氣管插管脫出或痰液堵塞氣道引起窒息。患兒意識(shí)清醒, 出現(xiàn)嗆咳反射和吞咽反射后, 給予拔除氣管插管, 繼續(xù)監(jiān)測(cè)患兒呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、皮膚色澤及末梢充盈時(shí)間。監(jiān)測(cè)生命體征。

腹腔鏡手術(shù)是在CO2氣腹下完成, 術(shù)中腹腔吸收大量CO2造成高碳酸血癥, 術(shù)后仍會(huì)持續(xù)吸收少量CO2, 患兒自身通過調(diào)節(jié)呼吸頻率和呼吸深度排出聚集的CO2。同時(shí), 由于經(jīng)歷氣管插管的損傷, 或自身氣道的高反應(yīng)性, 部分患兒氣管插管拔除后可能出現(xiàn)氣道黏膜充血、水腫和氣道痙攣、舌后墜, 從而出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難, 嚴(yán)重時(shí)危及生命。因此術(shù)后要暢通氣道(墊高肩部、側(cè)身), 監(jiān)測(cè)血氧飽和度和血?dú)庾兓?/p>

腹腔鏡手術(shù)中, 人工氣腹造成腹壓增高, 可造成血液動(dòng)力學(xué)改變, 從而影響患兒心功能。新生兒和小嬰兒心功能代謝能力差, 耐受力較低, 靜脈輸液的量和速度可對(duì)心輸出量產(chǎn)生嚴(yán)重影響, 如有效循環(huán)量多可造成肺水腫和心功能衰竭,如有效循環(huán)血量少可造成休克。因此, 術(shù)后要監(jiān)測(cè)患兒心率、血壓及出入量, 通過調(diào)整輸液速度、觀察尿量和末梢充盈時(shí)間判斷患兒心功能情況, 防止出現(xiàn)心功能衰竭和休克。

手術(shù)當(dāng)日患兒禁食水, 給予葡萄糖液(10.0%～12.5%)維持能量代謝, 給予電解質(zhì)液維持電解質(zhì)平衡(10%氯化鉀1.0～1.5 ml/kg)。術(shù)后第1天可進(jìn)流食, 首次可試喂糖水30～50 ml,如無腹脹和嘔吐, 2 h后可試喂30～50 ml配方奶或母乳, 如無腹脹和嘔吐可根據(jù)患兒年齡及醫(yī)囑適量增加奶量。如患兒進(jìn)糖水或配方奶后嘔吐, 即停止進(jìn)食, 4～6 h后可再次試喂糖水, 無嘔吐后可按上述方法進(jìn)食。患兒進(jìn)食后應(yīng)抬高床頭,側(cè)身或頭部偏向一側(cè), 以免嘔吐后誤吸或造成窒息。

術(shù)后第2天拔除肛管, 拔除肛管后注意觀察肛周有無出血和污糞。由于排泄物的反復(fù)或長(zhǎng)時(shí)間浸泡、刺激, 肛周皮膚發(fā)紅, 甚至糜爛或出現(xiàn)紅臀, 因此應(yīng)加強(qiáng)肛周護(hù)理。指導(dǎo)家長(zhǎng)使患兒保持適當(dāng)體位, 兩腿屈曲, 自然分開, 暴露肛周,及時(shí)用清潔棉球清潔肛門, 保持肛周清潔干燥, 及時(shí)涂抹氧化鋅軟膏或烤燈照射。

1.2.4 出院指導(dǎo) 出院前應(yīng)向家長(zhǎng)介紹該病的護(hù)理知識(shí),長(zhǎng)期預(yù)后一般良好, 短期內(nèi)大便次數(shù)較多, 可逐漸恢復(fù), 可鍛煉培養(yǎng)患兒的排便習(xí)慣。術(shù)后半月來院復(fù)診, 教家長(zhǎng)學(xué)習(xí)擴(kuò)肛及注意事項(xiàng), 應(yīng)定期復(fù)診。告知家長(zhǎng)該病可能出現(xiàn)的常見并發(fā)癥, 如出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)復(fù)診。因此, 應(yīng)與家長(zhǎng)建立聯(lián)系,定期隨訪, 以指導(dǎo)患兒喂養(yǎng)、擴(kuò)肛, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。

2 結(jié)果

本組患兒均行腹腔鏡改良Soave巨結(jié)腸根治術(shù), 未行結(jié)腸造瘺術(shù), 均無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

全部病例均采用每天清潔回流式灌腸, 5～7 d后行一期根治術(shù), 均獲成功。術(shù)后第1天開始進(jìn)食, 第2天拔除肛管,應(yīng)用抗生素3～5 d。術(shù)后2 d內(nèi)發(fā)熱者16例, 體溫＜38℃者12例, ＞38℃者4例, 無發(fā)熱3 d以上者。術(shù)后不同程度的出現(xiàn)大便頻繁、質(zhì)稀, 甚至排水樣便。術(shù)后7～10 d出院, 平均住院時(shí)間8.6 d。

3 討論

手術(shù)是HD的唯一治療方法［4］, 但是手術(shù)并不是HD患兒治療的結(jié)束。評(píng)價(jià)先天性巨結(jié)腸治療效果的重要方面是患兒術(shù)后近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況, 尤其是患兒遠(yuǎn)期的大便控制能力和生活質(zhì)量。

HD患兒術(shù)后早期患兒出現(xiàn)大便頻繁、質(zhì)稀。本組經(jīng)隨訪,術(shù)后大便約5～12次/d, 多數(shù)于 3～6個(gè)月后逐漸好轉(zhuǎn), 減少至2～5次/d, 并逐漸恢復(fù)正常, 多數(shù)于術(shù)后2年獲得良好的排便控制能力?？紤]為HD患兒術(shù)后重建的“新直腸”儲(chǔ)便功能在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)代償不全［5］, 排便次數(shù)多, 但隨著年齡的增長(zhǎng), “新直腸”不斷發(fā)育, 逐漸代替正常直腸的功能, 3～6個(gè)月后癥狀逐漸改善, 排便功能隨著術(shù)后年限的延長(zhǎng)不斷得到改善。

小腸結(jié)腸炎是HD術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥, 發(fā)生率可高達(dá)35%, 嚴(yán)重影響排便功能。其原因比較復(fù)雜［6］, 預(yù)防術(shù)后小腸結(jié)腸炎發(fā)生的關(guān)鍵是術(shù)前做好充分的腸道準(zhǔn)備, 術(shù)中減少損傷, 術(shù)后堅(jiān)持正確的擴(kuò)肛治療。洗腸是HD的首要治療措施［7］, 目的是清除腸腔內(nèi)糞便和積氣, 減輕擴(kuò)張段近端腸管的病變, 為臨床醫(yī)生實(shí)施根治術(shù)做好充分的腸道準(zhǔn)備, 降低術(shù)后小腸結(jié)腸炎發(fā)生率, 以保證手術(shù)順利進(jìn)行, 提高手術(shù)成功率和治愈率。本組患兒家長(zhǎng)在患兒新生兒期均在本院得到灌腸或回流式灌腸治療的培訓(xùn)指導(dǎo), 術(shù)前均無小腸結(jié)腸炎、巨結(jié)腸危象、嘔吐、電解質(zhì)紊亂及重度營(yíng)養(yǎng)不良, 術(shù)后無小腸結(jié)腸炎發(fā)生。

綜上所述, 充分做好患兒圍手術(shù)期的護(hù)理, 尤其是做好術(shù)前結(jié)腸灌洗準(zhǔn)備是治療的重要因素, 確保了手術(shù)的順利進(jìn)行, 減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率, 縮短了住院時(shí)間, 降低了住院費(fèi)用。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.24.150

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