王蓉

·臨床案例·

首診以眼肌麻痹為主的5例神經(jīng)梅毒患者臨床分析

王蓉

目的 探討以眼肌麻痹為主要表現(xiàn)的神經(jīng)梅毒患者的臨床特點(diǎn)、診斷和治療。方法 分析5例以眼肌麻痹為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)梅毒的臨床特點(diǎn)、血清學(xué)變化、影像學(xué)異常、治療及預(yù)后。結(jié)果 4例眼肌麻痹痊愈。1例癥狀改善。結(jié)論 臨床上神經(jīng)梅毒以眼肌麻痹為主要表現(xiàn)者少見(jiàn), 容易誤診及漏診, 應(yīng)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí), 以使患者能在發(fā)病初期得到及時(shí)正規(guī)的治療, 避免嚴(yán)重后果。

神經(jīng)梅毒；眼肌麻痹；臨床表現(xiàn)

神經(jīng)梅毒是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病, 其由于蒼白密螺旋體侵犯腦膜和(或)腦實(shí)質(zhì)后所致。在梅毒感染的每個(gè)不同階段都可見(jiàn)到該病, 因而其臨床表現(xiàn)就顯得較為復(fù)雜,且早期無(wú)明顯的癥狀出現(xiàn)。尤其是臨床癥狀為眼肌麻痹的患者, 此類神經(jīng)梅毒患者相對(duì)較少, 在臨床中被忽視的可能性較大, 嚴(yán)重情況下甚至?xí)霈F(xiàn)誤診、漏診等情況。本文針對(duì)本院首診且臨床表現(xiàn)以眼肌麻痹為主的神經(jīng)梅毒患者共5例,進(jìn)行臨床研究性分析, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 5例以眼肌麻痹為主的神經(jīng)梅毒患者, 其中男4例, 女1例, 年齡41～74歲, 平均年齡58.6歲, 3例男性有不潔性生活史。5例均為本科住院患者, 其中2例患者伴隨有頭痛、頭昏, 其余患者無(wú)特殊病史, 住院2周左右, 患者均行血清、腦脊液梅毒學(xué)檢查、腦脊液常規(guī)檢查、生化及頭顱MRI檢查。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 到目前為止神經(jīng)梅毒仍沒(méi)有明確的金標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)相關(guān)資料顯示, 在1997年, 美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心(CDC)修訂了神經(jīng)梅毒的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn), 具體內(nèi)容為：CSFVDRL試驗(yàn)陽(yáng)性, 梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性；如果CSF-VDRL試驗(yàn)陰性, 但CSF蛋白＞0.50 g/L, 白細(xì)胞＞10×109L, 或其他不明原因具有符合神經(jīng)梅毒的臨床癥狀和體征, 即可為可能報(bào)告的神經(jīng)梅毒病例［1］。相較而言, 國(guó)內(nèi)報(bào)道的診斷標(biāo)準(zhǔn)就顯得多而不一, 這些標(biāo)準(zhǔn)總的來(lái)說(shuō)側(cè)重于病史、臨床癥狀等方面的重要性。如蘇雅茹等［2］報(bào)道的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①有過(guò)感染史, 具備梅毒早期感染癥狀及體征, 血清梅毒試驗(yàn)陽(yáng)性；②伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征；③腦脊液中非梅毒螺旋體抗原試驗(yàn)陽(yáng)性, 腦脊液白細(xì)胞數(shù)增高(＞10×106/L), 蛋白含量增高(＞500 mg/L)。符合以上3條癥狀者則診斷為神經(jīng)梅毒；若只有①和②符合, 則疑診為神經(jīng)梅毒；若①和②符合, 但白細(xì)胞數(shù)及蛋白質(zhì)含量均正常, 且腦脊液梅毒血清陰性, 則為非神經(jīng)梅毒。

1.3 治療方法 治療方法是靜脈滴注青霉素, 用量為2800萬(wàn)U/d (480萬(wàn)U, Q4 h, 靜脈滴注) 14 d, 為避免赫氏反應(yīng), 在治療第1天予以口服強(qiáng)的松, 30 mg/d, 5例患者均住院觀察治療14 d。

2 結(jié)果

5例患者療程結(jié)束后, 4例患者癥狀完全緩解, 1例患者癥狀改善。

3 討論

以眼肌麻痹為主要表現(xiàn)的神經(jīng)梅毒少見(jiàn), 梅毒引起的復(fù)視通常有兩種情況：①梅毒性腦膜炎、腦膜血管炎累及腦神經(jīng), 當(dāng)梅毒感染累及動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)和外展神經(jīng)則可出現(xiàn)復(fù)視, 在顱底部當(dāng)腦膜炎累及頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí), 周圍所滋養(yǎng)的動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)受累也可以出現(xiàn)復(fù)視, 腦膜血管梅毒的比閉塞性動(dòng)脈炎累及上述神經(jīng)及其所屬的神經(jīng)核團(tuán), 亦可出現(xiàn)復(fù)視及瞳孔改變, 此型患者即使有影像學(xué)改變,也不一定和復(fù)視有關(guān)。②梅毒性肉芽腫、樹(shù)膠腫占位壓迫腦神經(jīng), 此型患者可能可以從影像學(xué)檢查結(jié)果中得到線索。

腦脊液TPPA檢查具有較好的敏感性, 在對(duì)梅毒螺旋體IgG抗體進(jìn)行檢查時(shí), 因?yàn)榫哂休^小的分子量, 所以穿透血腦屏障時(shí)較為容易, 一般情況下多是在進(jìn)行神經(jīng)梅毒排除時(shí)使用。在本文中的5例患者, TPPA結(jié)果全部顯示為陽(yáng)性, 便有效的證明了此觀點(diǎn)。在進(jìn)行腦脊液TRUST檢查時(shí), 其敏感性相對(duì)較高, 特異性相對(duì)較較低, 這就比較容易出現(xiàn)生物學(xué)假陽(yáng)性的情況。當(dāng)對(duì)早期梅毒患者患者進(jìn)行有效治療后, 其反應(yīng)素是可以完全消失的, 而對(duì)于早期沒(méi)有進(jìn)行治療的患者,到了晚期, 一些患者的反應(yīng)素也會(huì)出現(xiàn)減少或者是消失的情況。所以目前多采用此方法進(jìn)行初期篩選或者是定量實(shí)驗(yàn),對(duì)治療效果進(jìn)行觀察, 或患者復(fù)發(fā)情況、再感染的情況［3］。本組病例腦脊液TRUST陽(yáng)性率為100%, 可作為神經(jīng)梅毒的診斷依據(jù)。神經(jīng)梅毒的活動(dòng)性與腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)和蛋白含量密切相關(guān), 因此臨床上將腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)和蛋白含量作為評(píng)價(jià)驅(qū)梅療效較為敏感的指標(biāo)。臨床上, 以眼肌麻痹為首發(fā)癥狀的神經(jīng)梅毒較為少見(jiàn), 極容易被臨床忽視, 因此, 對(duì)于門診患者發(fā)現(xiàn)原因不明的復(fù)視, 因詳細(xì)詢問(wèn)病史及發(fā)病情況,全面查體, 并常規(guī)檢測(cè)血清TRUST、TPPA, 如呈陽(yáng)性改變應(yīng)行腰穿腦脊液檢查以排除神經(jīng)梅毒。

對(duì)患者進(jìn)行頭顱MRI檢查, 結(jié)果顯示, 1例出現(xiàn)缺血性梗死改變, 1例發(fā)生腦萎縮癥狀, 其余患者影像顯示未發(fā)現(xiàn)特異性改變。

當(dāng)患者明確診斷后, 在臨床治療中首選藥物仍然還是青霉素。在2002年CDC所推薦的治療方案中提出：一旦診斷,梅毒治療的首選藥物仍然是青霉素；其推薦的治療方案為：每日采用水劑青霉素(1800～2400萬(wàn)U)治療, 每隔4 h使用1次,也可選擇持續(xù)靜脈滴注, 療程10～14 d。除此之外, 還可給予患者普魯卡因青霉素進(jìn)行治療：肌內(nèi)注射使用240萬(wàn)U/d, 在采用此治療方法的同時(shí), 給予患者丙磺舒口服治療, 2 g/d, 4次/d, 療程為10～14 d。一定程度上, 不建議患者使用青霉素長(zhǎng)效制劑進(jìn)行治療, 如普魯卡因青霉素或苯甲青霉素G等, 因?yàn)榇祟愃幬锿ㄟ^(guò)血腦屏障的有效率較低, 因此在劑量濃度方面很難達(dá)到藥物治療的有效標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于青霉素過(guò)敏患者, 疾病預(yù)防控制中心(CDC)推薦可先進(jìn)行脫敏, 再進(jìn)行后續(xù)的治療；或者可先采用替代藥物治療, 如阿莫西林、阿奇霉素、頭孢曲松、米諾環(huán)素、多西環(huán)素等。其中CDC所推薦的唯一一種替代藥物是頭孢曲松, 其可針對(duì)青霉素過(guò)敏患者進(jìn)行治療。

總之, 神經(jīng)梅毒在臨床上的表現(xiàn)極為復(fù)雜, 極易出現(xiàn)漏診、誤診現(xiàn)象, 因此應(yīng)提高警惕, 對(duì)患者病史的詢問(wèn)、檢驗(yàn)資料的提取等要更為注意, 以確?；颊咴缭\斷、早治療。在治療上, 抗生素治療仍作為首選, 同時(shí)可采用其他的治療方案進(jìn)行輔助治療。

［1］ 邵長(zhǎng)庚.神經(jīng)梅毒的研究進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué)(皮膚病學(xué)分冊(cè)), 1998(24):349.

［2］ 蘇雅茹, 王堅(jiān), 蔣雨平.梅毒血清試驗(yàn)陽(yáng)性的14例梅毒患者的臨床分析.中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué), 2003, 11(3):275-278.

［3］ 楊日東, 李季.RPR持續(xù)陽(yáng)性梅毒患者腦脊液梅毒檢測(cè)的意義.中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志, 2004(3):155-156.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.24.146

2015-03-23］

361004 福建省廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院