蘇云鋒

嬰幼兒眼科手術(shù)的麻醉期管理

蘇云鋒

目的 研究嬰幼兒眼科手術(shù)的麻醉期管理。 方法 529例選擇性眼科手術(shù)的嬰幼兒患者, ASA評(píng)分Ⅰ～Ⅱ級(jí), 根據(jù)各年齡段的不同, 選擇3周歲以內(nèi)的嬰幼兒有針對(duì)性的分為三組, 根據(jù)每個(gè)年齡段的患兒的特點(diǎn)、手術(shù)難易程度選擇合理的麻醉用藥和方法。麻醉中采用全靜脈復(fù)合或靜吸復(fù)合麻醉,其中行氣管插管103例, 未行氣管插管426例。結(jié)果 本組529例患兒經(jīng)過(guò)充分的麻醉前準(zhǔn)備和嚴(yán)密的術(shù)中管理, 均安全度過(guò)臨床麻醉期。結(jié)論 充分的麻醉前準(zhǔn)備和合理的麻醉期管理是嬰幼兒眼科手術(shù)安全的最有力保障。

嬰幼兒； 眼科手術(shù) ； 麻醉； 管理

長(zhǎng)期以來(lái), 由于嬰幼兒全身麻醉不僅對(duì)麻醉醫(yī)師的知識(shí)水平、技術(shù)操作和麻醉設(shè)備要求較高, 而且由于嬰幼兒的特殊生理解剖特點(diǎn), 各種外界刺激均能導(dǎo)致生命指征的急劇變化, 與成人差別甚大［1］。嬰幼兒對(duì)麻醉的耐受能力有限, 隨時(shí)都要準(zhǔn)備搶救麻醉期間突發(fā)的各種病情變化, 尤其是眼科手術(shù)范圍局限, 操作精細(xì)且眼球感覺(jué)靈敏, 手術(shù)部位與麻醉管理相互干擾, 不利于麻醉的管理, 很大程度上增加了麻醉的難度和危險(xiǎn)性。本院2009年9月～2013年5月共實(shí)施嬰幼兒眼科手術(shù)麻醉529例, 由于麻醉期間管理得當(dāng), 麻醉藥物配伍合理, 無(wú)一例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥, 現(xiàn)將麻醉中的管理情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共529例選擇性眼科手術(shù), ASA評(píng)分Ⅰ～Ⅱ級(jí), 男302例, 女227例；年齡2.5個(gè)月～3歲, 其中Ⅰ組＜6個(gè)月131例, Ⅱ組7～9個(gè)月176例, Ⅲ組1～3歲222例；體重4～18 kg。手術(shù)種類：先天性白內(nèi)障注吸術(shù)189例；先天性青光眼小梁切除術(shù)43例；視網(wǎng)膜脫離修復(fù)術(shù)17例；先天性上瞼下垂矯正術(shù)127例；鼻腔淚囊吻合術(shù)11例；眶內(nèi)腫瘤摘除術(shù)9例(其中視母細(xì)胞瘤3例)；眼外傷清創(chuàng)縫合術(shù)133例。手術(shù)時(shí)間最短15 min , 最長(zhǎng)317 min ；麻醉時(shí)間最短17 min, 最長(zhǎng)330 min。

1.2 手術(shù)準(zhǔn)備

1.2.1 術(shù)前情況 合并上呼吸道感染13例；先天性發(fā)育不全3例；血紅蛋白＜100 g/L 19例；扁桃體腫大Ⅰ～Ⅱ°6例；術(shù)前低熱5例。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 ①術(shù)前常規(guī)禁食水6 h, ＜3個(gè)月患兒禁食水4～5 h；測(cè)體重。②遵循“三個(gè)十”原則：體重＞10 kg；血紅蛋白＞100 g/L；年齡＞10周。③有呼吸道感染或扁桃體腫大；體溫＞37.8℃；嘔吐、腹瀉；嚴(yán)重的心肺功能不全；血紅蛋白＜100 g/L；白細(xì)胞＞12×109/L, 除急診外均應(yīng)延期手術(shù), 待病情好轉(zhuǎn)后在手術(shù)。④對(duì)術(shù)前不合作患兒, 要注意心理治療。⑤術(shù)前輔助檢查：X線胸透或胸片、心電圖、血常規(guī)、肝、腎功能, 出、凝血時(shí)間、免疫八項(xiàng)。

1.2.3 術(shù)前用藥 苯巴比妥鈉2～4 mg/kg或地西泮0.1～0.2 mg/kg肌內(nèi)注射, ＜9個(gè)月患兒盡可能不用鎮(zhèn)靜藥；阿托品0.01～0.02 mg/kg或東莨菪堿0.01 mg/kg肌內(nèi)注射。

1.3 麻醉方法 本組529例患兒均采用全靜脈復(fù)合麻醉。行氣管插管103例, 均為快速誘導(dǎo)插管；未行氣管插管426例。術(shù)畢給予納洛酮0.1～0.2 mg/kg催醒或加氨茶堿1～2 mg/kg稀釋后靜脈注射催醒, 特別是對(duì)上呼吸道有炎癥、分泌物較多的患兒效果更好。氣管插管者符合以下條件可拔除氣管導(dǎo)管：①患兒清醒。②呼吸次數(shù)在正常范圍, 潮氣量＞8～10 ml/kg。③停吸氧氣5 min, 血氧飽和度＞95%。

1.4 麻醉中監(jiān)測(cè) 均采用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓、體溫、血氧飽和度、心電圖等。

2 結(jié)果

本組529例患兒經(jīng)過(guò)充分的麻醉前準(zhǔn)備, 均安全度過(guò)臨床麻醉期。有5例曾發(fā)生一過(guò)性呼吸抑制, 呼吸淺慢；2例輕度紫紺, 均為靜脈注射麻醉藥物未稀釋或注速過(guò)快所致,經(jīng)給予洛貝林1.5～3.0 mg或納洛酮0.1 mg后緩解。其中1例由于術(shù)前存在上呼吸道感染, 誘導(dǎo)后即出現(xiàn)缺氧, 氣道痙攣,立即面罩給予100%氧氣, 加壓通氣改善缺氧狀態(tài)。同時(shí)給予司克林1.0～1.5 mg/kg、氨茶堿2 mg/kg(最大可達(dá)6 mg/kg),地塞米松等減輕氣道水腫, 及時(shí)行氣管插管術(shù)順利實(shí)施了麻醉。以上術(shù)后隨訪均未發(fā)現(xiàn)意外情況和嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

由于嬰幼兒體重輕、體質(zhì)差, 全身器官發(fā)育尚不健全；對(duì)藥物的吸收不確切；頭大、頸短、舌大、鼻咽部狹小、喉腔周圍組織疏松、喉頭高、會(huì)厭較長(zhǎng)而軟、聲門狹窄、氣管短等解剖生理特點(diǎn), 麻醉期用藥深淺不易掌握, 極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥, 現(xiàn)就本組有關(guān)麻醉中用藥, 管理及并發(fā)癥處理體會(huì)總結(jié)如下。

3.1 麻醉前藥品管理

3.1.1 麻醉前充分做好準(zhǔn)備, 如麻醉機(jī)、氧氣、氣管插管用具, 內(nèi)徑2.5～5.0 mm的氣管導(dǎo)管, 管芯、吸痰用具及常用急救藥物如阿托品、洛貝林、氨茶堿、納洛酮、腎上腺素、麻黃素、地塞米松等, 以防不測(cè)和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1.2 麻醉誘導(dǎo)：氯胺酮6～8 mg/kg肌內(nèi)注射或建立靜脈通路后1～2 mg/kg靜脈推注, 待入睡后抱入手術(shù)室, 芬太尼3～5 mg/kg靜脈推注, 丙泊酚1.5～2 mg/kg靜脈推注, 給予肌松劑后插管時(shí)可防止嗆咳、屏氣, 避免眼內(nèi)壓升高；對(duì)于術(shù)前已知眼壓偏高的患兒, 可選用非去極化的肌松劑維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg靜脈推注后氣管插管, 也可在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜充分的條件下, 無(wú)需使用肌松劑, 即可插入喉罩, 既可減少氣管插管對(duì)氣道的刺激, 又可維持眼壓的波動(dòng), 但在術(shù)前已知分泌物較多的患兒慎用。

3.1.3 根據(jù)嬰幼兒的特點(diǎn), 選用對(duì)呼吸抑制小的藥物。作者常選用如下麻醉配伍：①氯胺酮；②氯胺酮+地西泮；③氯胺酮+丙泊酚；④氯胺酮+咪達(dá)唑侖+芬太尼；⑤氯胺酮+芬太尼+丙泊酚；⑥七氟烷+芬太尼+丙泊酚。①、②、③可單純用于眼科短時(shí)間手術(shù)的麻醉, 可不行氣管插管, 但要注意監(jiān)測(cè)呼吸, 謹(jǐn)慎應(yīng)用；④、⑤、⑥均應(yīng)用于氣管插管的嬰幼兒。3.1.4 所有靜脈復(fù)合麻醉藥物均采用稀釋后分次緩慢推注,以減少對(duì)呼吸、循環(huán)的影響。

3.2 麻醉中呼吸管理

3.2.1 未行氣管插管患兒均經(jīng)細(xì)鼻導(dǎo)管充分給氧, 麻醉中均采用仰臥位, 頸肩下墊一小枕, 頭后仰或稍偏向一側(cè), 使喉頭部抬高, 以防術(shù)中分泌物誤吸［2］。

3.2.2 行氣管插管患兒均采用改良“T”型管供氧保留自主呼吸。有人認(rèn)為小兒麻醉應(yīng)常規(guī)氣管插管, 也有人認(rèn)為盡量避免氣管插管, 但要保持呼吸道通暢, 小兒氣管插管出現(xiàn)喉刺激和喉頭水腫的發(fā)生率較高。作者認(rèn)為對(duì)估計(jì)難度大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的手術(shù)麻醉選擇導(dǎo)管要優(yōu)質(zhì), 大小合適, 要求麻醉醫(yī)師做到氣管插管時(shí)操作輕柔、準(zhǔn)確, 固定牢固, 防止導(dǎo)管滑脫, 同時(shí)給予地塞米松, 以預(yù)防喉頭水腫和聲音嘶啞。小兒喉罩的應(yīng)用也大大減少了插管所造成的氣道刺激并維持氣道的安全。

3.2.3 對(duì)術(shù)前伴有上呼吸道感染或扁桃體腫大, 低熱的患兒, 術(shù)前給予抗生素治療。這類患兒易引起血氧飽和度下降,喉痙攣, 支氣管痙攣, 呼吸抑制等情況發(fā)生, 對(duì)此應(yīng)及早預(yù)防, 一旦出現(xiàn)立即對(duì)癥處理。

3.3 麻醉中循環(huán)系統(tǒng)管理

3.3.1 循環(huán)管理方法 要防止輸血補(bǔ)液過(guò)量或不足。術(shù)中補(bǔ)液應(yīng)以5%葡萄糖生理鹽水, 平衡液為主, 不主張輸注高滲葡萄糖, 因快速輸注高濃度糖可致中毒甚至重度的血糖升高。隨著眼科手術(shù)的日益精湛, 術(shù)中出血極少, 故一般不輸血。

3.3.2 補(bǔ)液方法 麻醉后至術(shù)前按10 ml/(kg·h)補(bǔ)充術(shù)前禁食及基礎(chǔ)需要量, 術(shù)中按5～10 ml/(kg·h)補(bǔ)充。

綜上所述, 由于嬰幼兒眼科手術(shù)部位與麻醉管理相互干擾, 手術(shù)患兒頭面部為無(wú)菌巾單覆蓋, 給麻醉中呼吸、循環(huán)管理帶來(lái)諸多不便。這就要求麻醉醫(yī)師嚴(yán)密觀察患兒病情, 加強(qiáng)術(shù)中心率、呼吸、血壓、體溫、血氧飽和度、心電圖等監(jiān)測(cè), 最大程度的預(yù)防和減少麻醉期風(fēng)險(xiǎn), 作者的體會(huì)是：①麻醉不宜過(guò)淺, 保持術(shù)野平靜, 眼壓穩(wěn)定, 眼球固定。②與眼科醫(yī)師密切配合, 積極預(yù)防眼-心反射, 及時(shí)應(yīng)用阿托品治療。③重視呼吸道管理, 保持呼吸道通暢, 妥善固定氣管導(dǎo)管, 避免誤吸。④經(jīng)鼻導(dǎo)管充分供氧, 可減少血氧飽和度下降和紫紺的發(fā)生。⑤注意某些眼科用藥所產(chǎn)生的全身作用：如腎上腺素、苯福林等可通過(guò)結(jié)膜吸收,用量過(guò)大可出現(xiàn)嚴(yán)重后果, 若經(jīng)鼻黏膜吸收則更迅速。另外應(yīng)注意麻醉時(shí)不依瞳孔大小來(lái)判斷麻醉深淺［3,4］。⑥對(duì)于出血量較大的眼科手術(shù), 如眼瞼手術(shù)、鼻腔淚囊吻合術(shù)、眶壁骨折修補(bǔ)術(shù)等以及較復(fù)雜的內(nèi)眼手術(shù)可行控制性降壓,以保證比較清晰的術(shù)野。⑦手術(shù)期間注意保護(hù)對(duì)側(cè)眼的保護(hù), 麻醉期間將其閉合, 覆蓋或涂以保護(hù)性眼膏以防止角膜干燥和擦傷。⑧手術(shù)結(jié)束前及時(shí)減淺麻醉, 合理應(yīng)用催醒藥物, 掌握手術(shù)結(jié)束后拔出氣管導(dǎo)管的時(shí)機(jī)是成功做好麻醉的關(guān)鍵［3,4］。

［1］ 孟慶云,柳順鎖.小兒麻醉學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 1998:33.

［2］ 黃濟(jì)寧.兒童及新生兒麻醉近況.國(guó)外醫(yī)學(xué)：麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè), 1984, 5(2):63.

［3］ Smith Rm.兒童氣管內(nèi)麻醉后器官類預(yù)防.國(guó)外醫(yī)學(xué)：麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè), 1984, 5(2):41.

［4］ 王永光, 李德馨 .術(shù)中輸注葡萄糖的有關(guān)問(wèn)題.臨床麻醉學(xué)雜志, 1989, 5(1):40-43.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.05.133

2014-09-18］

473000 河南省南陽(yáng)市眼科醫(yī)院麻醉科