趙輝 施鞏寧 梁冰 李曉輝 車(chē)建波 王一

電視胸腔鏡手術(shù)治療胸腺瘤31例臨床體會(huì)

趙輝 施鞏寧 梁冰 李曉輝 車(chē)建波 王一

目的 通過(guò)使用電視胸腔鏡對(duì)胸腺瘤患者手術(shù)治療總結(jié)應(yīng)用體會(huì)。方法 對(duì)31例施行電視胸腔鏡下胸腺瘤切除術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析, 對(duì)該術(shù)式的療效、住院時(shí)間、并發(fā)癥、適應(yīng)證進(jìn)行分析。結(jié)果 29例全胸腔鏡下完成手術(shù)；2例因無(wú)名靜脈被腫塊包繞中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。2例術(shù)后氣胸,經(jīng)胸腔閉式引流后痊愈, 未出現(xiàn)圍手術(shù)期死亡。結(jié)論 電視胸腔鏡手術(shù)適合部分胸腺瘤的微創(chuàng)手術(shù)治療, 安全有效, 特別對(duì)良性腫瘤的切除較傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)。

電視胸腔鏡；胸腺瘤；手術(shù)治療

由于傳統(tǒng)的胸腺瘤施術(shù)后創(chuàng)傷面積大, 對(duì)患者呼吸、循環(huán)功能有較大影響［1］。故電視胸腔鏡在治療胸腺瘤的手術(shù)中備受歡迎。現(xiàn)將本院2007年3月～2013年2月應(yīng)用電視胸腔鏡治療的31例胸腺瘤患者相關(guān)臨床病歷總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取31例施行胸腔鏡下胸腺瘤切除術(shù)患者為研究對(duì)象, 男女比例為15：6, 年齡28～67歲, 平均年齡43.5歲。其中18例有臨床癥狀, 分別為胸悶9例, 胸痛5例,重癥肌無(wú)力4例, 其余13例為無(wú)臨床癥狀, 采用胸部X線(xiàn)檢查、CT或MR等方式檢查患者腫瘤的大小及臨近組織關(guān)系。腫瘤直徑2.5～8.0 cm, 平均直徑4.6 cm。術(shù)后病理：胸腺瘤19例, 胸腺增生10例, 胸腺癌2例。所有患者均未行針刺活檢或縱膈鏡檢查, 均無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 首先, 對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉, 雙腔氣管插管,手術(shù)中左肺單側(cè)通氣, 手術(shù)中患者應(yīng)保持左側(cè)30°后仰臥位,選擇右胸作為入路切口, 在第6肋間腋中線(xiàn)(胸腔鏡觀察孔)、第6肋間鎖骨中線(xiàn)(第一操作孔)和第3肋間腋前線(xiàn)(第二操作孔)各做長(zhǎng)約1.5 cm切口［2,3］。檢查前上縱隔為手術(shù)作準(zhǔn)備, 使用電凝鉤切開(kāi)縱隔胸膜, 在內(nèi)鏡鉗的協(xié)助下使胸腺右葉下極展現(xiàn)在視野中, 同時(shí)繼續(xù)往內(nèi)部和上方確定胸腺左葉下極及胸腺右葉上極的位置。手術(shù)位置進(jìn)入到達(dá)頭臂靜脈時(shí), 識(shí)別胸腺靜脈并將其切斷, 再切斷由胸廓內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出的胸腺動(dòng)脈。繼續(xù)向下游離, 到達(dá)胸腺左葉下極, 鈍性分離,完整暴露胸腺左葉上極, 將胸腺切除［4,5］。根據(jù)病情需要可繼續(xù)清掃脂肪, 右上縱隔及心包周?chē)妥笄吧峡v隔及心包周?chē)囊来芜M(jìn)行。將腫瘤切除后, 進(jìn)行徹底止血, 從腋中線(xiàn)切口處置入引流管, 縫合肌肉、皮下組織和皮膚。

2 結(jié)果

其中29例成功實(shí)施胸腔鏡下切除腫瘤, 2例因腫瘤包繞無(wú)名靜脈轉(zhuǎn)常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)。術(shù)中出血量為30～500 ml, 平均出血量220 ml；手術(shù)時(shí)間50～165 min, 平均手術(shù)時(shí)間95 min；術(shù)后胸管引流時(shí)間為1～7 d, 平均引流時(shí)間3.7 d；術(shù)后住院時(shí)間3～13 d, 平均住院時(shí)間7.5 d。隨訪3～48個(gè)月, 4例失訪,隨訪率87%。3例胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力癥狀明顯改善, 1例于術(shù)后1年出現(xiàn)全身型重癥肌無(wú)力癥狀但無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)現(xiàn)象,經(jīng)治療后癥狀趨于平穩(wěn)。

3 討論

自1992年首例應(yīng)用胸腔鏡治療縱隔囊腫以來(lái), 電視胸腔鏡因具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、美容效果好、手術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)已廣泛應(yīng)用于縱隔腫瘤切除手術(shù), 尤其是高齡肺功能差者, 術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后留置胸管時(shí)間較常規(guī)手術(shù)明顯縮短［6-9］。

因腫塊易包繞靜脈, 在前縱隔腫塊解剖過(guò)程中, 切除腫瘤相對(duì)困難, 以傳統(tǒng)方式治療的話(huà)造成創(chuàng)口較大, 患者恢復(fù)較慢, 且易造成呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)生理功能紊亂［10］。應(yīng)用胸腔鏡手術(shù)恰好可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)方式的不足, 較左右徑路方式具有明顯優(yōu)勢(shì)。

全胸腔鏡下實(shí)施腫瘤切除手術(shù)因技術(shù)要求較高, 應(yīng)備用常規(guī)全套剖胸器械, 以便在手術(shù)過(guò)程中因胸腔鏡手術(shù)失敗或有并發(fā)癥的同時(shí)轉(zhuǎn)為剖胸手術(shù)。在手術(shù)中為便于鏡下操作,對(duì)患者應(yīng)采用全身麻醉, 使用雙腔氣管插管等手段［11］。對(duì)于放置胸腔鏡和各種器械的切口位置選擇, 可根據(jù)腫瘤的不同部位做合適調(diào)整。為免誤傷到周?chē)钠鞴? 在切除手術(shù)中,對(duì)前上縱隔脂肪的清掃, 須格外仔細(xì)［12］。

綜上所述, 胸腔鏡治療胸腺瘤療效確切, 容易為患者所接受, 是一種比較先進(jìn)、微創(chuàng)的治療方法, 特別是對(duì)年長(zhǎng)患者,肺功能及體能不佳或不適宜大切口開(kāi)胸患者, 提供了另一種手術(shù)選擇, 但掌握好手術(shù)的適應(yīng)證是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

［1］ 張建海, 梁誠(chéng)之, 任哲, 等.電視胸腔鏡手術(shù)112例.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2006, 22(12):1411-1412.

［2］ 葉敏華, 陳保富, 葉中瑞, 等.電視胸腔鏡手術(shù)治療前縱隔小結(jié)節(jié)32例.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2009, 9(7):638-639.

［3］ Kido T.Endoscopic surgery with the sterncm-lifting method.Nippon Geka Gakkai Zasshi, 2006, 107(6):273-277.

［4］ 高珂, 陳倫元, 劉丹, 等.胸腔鏡與胸骨正中切口行胸腺切除治療重癥肌無(wú)力的早期療效比較.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志, 2008, 15(2):92-95.

［5］ 劉桐林, 丁偉.胸部疾病電視胸腔鏡診斷治療學(xué).天津:天津科技翻譯出版公司, 2001:566-572.

［6］ 李劍鋒, 趙輝, 李運(yùn), 等.胸腔鏡胸腺切除治療巨大實(shí)性胸腺瘤.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2010, 10(2):107-109.

［7］ 肖達(dá), 周文君, 肖順國(guó), 等.電視胸腔鏡手術(shù)37例分析.中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志, 2007, 24(6):740.

［8］ 丁靜民, 王家順, 鄧小樂(lè), 等.電視胸腔鏡經(jīng)右胸胸腺切除21例體會(huì).臨床外科雜志, 2007, 15(8):575.

［9］ 陳前順.胸腔鏡與開(kāi)胸手術(shù)治療早期胸腺瘤的臨床療效對(duì)比.福建醫(yī)科大學(xué), 2013.

［10］ 李英濤.電視胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)外科開(kāi)胸術(shù)治療外傷后血胸的對(duì)比研究.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué), 2012, 2(24): 251-252.

［11］ 李運(yùn), 隋錫朝, 卜梁, 等.電視胸腔鏡手術(shù)治療后縱隔腫瘤.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志, 2010, 17(6):475-478.

［12］ 董彥軍, 張雙林, 張莊, 等.全胸腔鏡縱隔腫瘤切除31例臨床分析.中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2011, 17(2):175-176, 180.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.24.060

2015-04-02］

475000 河南大學(xué)淮河醫(yī)院心胸外科