米愛(ài)紅 許清麗

4%枸櫞酸局部抗凝技術(shù)在血液凈化治療中的新思路

米愛(ài)紅 許清麗

目的 探討4%枸櫞酸(reional citrate anticoagulation, RCA)局部抗凝新方案在維持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)和連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy, CRRT)中的治療效果。方法 通過(guò)對(duì)21例MHD和42例CRRT治療患者的回顧性分析, 觀(guān)察兩組患者在濾器使用時(shí)間、治療效果、治療過(guò)程中出血事件以及透析治療前后活化部分凝血時(shí)間(APTT)差異。結(jié)果 4%RCA治療效果確切且能明顯延長(zhǎng)濾器使用壽命, 可廣泛應(yīng)用于各種高出血風(fēng)險(xiǎn)的腎臟替代治療患者。結(jié)論 本中心總結(jié)方法安全、操作簡(jiǎn)便、實(shí)用性強(qiáng), 值得推廣。

局部枸櫞酸抗凝；血液凈化；血液透析；連續(xù)性腎臟替代治療

合并活動(dòng)性出血或有出血傾向的急慢性腎功能衰竭患者在血液透析治療中的抗凝問(wèn)題一直是困擾各大透析中心的難題, 以往主要是采用無(wú)肝素透析, 方法是用生理鹽水每30～60分鐘沖洗透析器及管路, 但是無(wú)肝素透析帶來(lái)的問(wèn)題不容忽視：透析器凝血, 透析時(shí)間縮短, 貧血患者更多血液的丟失, 脫水量的減少, 透析充分性的降低, 護(hù)士工作量增加以及高度緊張的心理。因此選擇合適的抗凝劑是目前急待解決的問(wèn)題。本中心自2013年10月開(kāi)始使用RCA局部抗凝技術(shù), 并摸索出一些較為簡(jiǎn)便的操作方法, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本血液凈化中心維持性透析患者21例(HD組), 重癥醫(yī)學(xué)科多臟器功能衰竭(MODS)行CRRT治療患者42例(CRRT組), 以上兩組病例均有不同程度的出血或有出血傾向。其中男46例, 女17例, 平均年齡(53.8±16.3)歲,原發(fā)病為糖尿病腎病26例, 高血壓腎病11例, 慢性腎小球腎炎13例, 多囊腎3例；出血原因：鼻出血6例, 顱內(nèi)出血8例, 消化道出血16例, 擠壓傷2例, 外科手術(shù)出血19例,其他12例。下面就MHD患者的普通局部應(yīng)用枸櫞酸抗凝法行血液透析(HD)治療和持續(xù)床旁CRRT治療兩種不同治療方法分別闡述。

1.2 方法

1.2.1 HD治療 選用德國(guó)貝朗和意大利貝爾克兩種透析機(jī), 常規(guī)連接透析器和管路, 透析器均為日本東麗TS-1.3透析器, 膜面積1.4 m2, 透析液K+2.0 mmol/L, Ca2+1.5 mmol/L, Na+140 mmol/L, K+3.0 mmol/L, HCO3-34 mmol/L , 透析時(shí)間4～4.5 h,超濾量根據(jù)病情決定, 體外循環(huán)血泵速度為200～230 ml/min,透析液流速500 ml/min, 4%的RCA在濾器前以240 ml/h的速度輸入, 如果用輸液泵, 控制泵速在3.3～3.5 ml /min, 如果用輸液器, 控制滴速為66～70 d/min, 直至透析結(jié)束, 透析全程不補(bǔ)鈣。

1.2.2 CRRT治療 選用費(fèi)森床旁血濾機(jī)及意大利麥迪卡床旁血濾機(jī), 常規(guī)連接透析器及管路, 透析器分別為FX600和日本東麗TS-1.6U, 膜面積1.6 m, 管路分別是費(fèi)森專(zhuān)用套盤(pán)和麥迪卡專(zhuān)用套盤(pán), 本中心置換液配方為0.9%氯化鈉3000 ml、滅菌用水1000 ml、10%氯化鉀10～20 ml(根據(jù)具體的患者情況而定), 25%硫酸鎂注射液3.2 ml、50%葡萄糖注射液14 ml、碳酸氫鈉注射液?jiǎn)为?dú)輸注, 起始量為125 ml/h(RCA局部抗凝時(shí), 碳酸氫鈉注射液需要逐步減量, 避免出現(xiàn)堿中毒, 根據(jù)血?dú)饩唧w情況作調(diào)整), 置換液量為采取前稀釋模式, 管路連接方法為：4%的RCT經(jīng)輸液器連接在動(dòng)脈端泵前補(bǔ)液口,即血泵前, 越接近患者越好；靜脈端給予10%葡萄糖酸鈣注射液微量泵泵入, 具體操作方法為取三通連接在中心靜脈輸液管, 延長(zhǎng)管連接在微量泵上, 如無(wú)中心靜脈輸液管, 可采取外周靜脈血管輸注葡萄糖酸鈣注射液, 但一定要稀釋葡萄糖酸鈣注射液的濃度, 并且嚴(yán)密監(jiān)測(cè), 嚴(yán)防葡萄糖酸鈣溶液外滲, 避免因液體外滲造成的皮下壞死或靜脈炎。速度和劑量設(shè)定：常規(guī)情況下選擇前稀釋方式, 置換液流速為2500 ml/hr, 血流速度為190～200 ml/min(建議開(kāi)始治療時(shí)血流量可設(shè)置為80～100 ml/min, 如患者生命體征平穩(wěn)可逐步增加血流量到190 ml/min), 設(shè)定4%的RCT的初始劑量為初始血流速度的1.2～1.5倍, 生命體征平穩(wěn)后調(diào)整到240 ml/hr, 本中心均采用輸液器控制滴速, 滴速為67～80 d/min, 10%葡萄糖酸鈣輸注速度為26～32 ml/hr。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 體外循環(huán)凝血情況的觀(guān)察 觀(guān)察普通在線(xiàn)HD組和CRRT治療組兩組透析器凝血及靜脈壺凝血情況, 以及靜脈壓、跨膜壓及透析器顏色的變化。透析器凝血＞2級(jí)要更換濾器。

1.3.2 監(jiān)測(cè)離子鈣濃度 濾器后 Ca2+目標(biāo)值維持在0.2～0.4 mmol/L, 動(dòng)脈血?dú)釩a2+目標(biāo)值維持在1.0～1.2 mmol/L, 需要注意的是鈣濃度要始終保持體內(nèi)低, 體外正常。本中心目前所用方法整個(gè)透析過(guò)程只需監(jiān)測(cè)2次離子鈣濃度, 方便安全。透析前后監(jiān)測(cè)APTT、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)以及血肌酐、酸堿度的變化。

1.3.3 觀(guān)察患者生命體征的變化 隨時(shí)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)抽搐、口唇及四肢麻木等癥狀, 如果有提示有低鈣血癥, 立即靜推10%葡萄糖酸鈣注射液10～20 ml, 配合醫(yī)生調(diào)整4%的RCA的輸注速度及10%葡萄糖酸鈣注射液輸注速度, 保證透析安全順利進(jìn)行。

1.3.4 觀(guān)察患者有無(wú)出血 透析后嚴(yán)密觀(guān)察患者皮膚黏膜、穿刺部位、眼底、口鼻、消化道及泌尿系有無(wú)出血或原有出血加重現(xiàn)象。

2 結(jié)果

2.1 HD和CRRT組均無(wú)因透析器及管路凝血而導(dǎo)致的透析終止或提前下機(jī)現(xiàn)象。HD組透析器凝血在0～1級(jí), 3例HD患者靜脈壺有少許凝血塊, HD組無(wú)一例患者出現(xiàn)口唇及四肢麻木、抽搐現(xiàn)象；CRRT組透析器使用壽命在20～36 hr,濾器凝血在0～2級(jí), 有6例患者靜脈壺有少許凝血塊。兩組患者透析前后靜脈壓、跨膜壓無(wú)明顯變化, 未發(fā)現(xiàn)患者有明顯出血或出血加重現(xiàn)象、未發(fā)現(xiàn)有明顯的血栓及栓塞現(xiàn)象；CRRT組42例患者共有2例出現(xiàn)低鈣抽搐, 立即靜脈推注10%葡萄糖酸鈣注射液10～20 ml, 降低RCA的輸注速度后患者癥狀緩解；HD組無(wú)一例ACT、APTT延長(zhǎng), CRRT組累計(jì)透析＞56 h的患者中有4例患者APTT有明顯延長(zhǎng), 但無(wú)出血,調(diào)慢4%的RCT的輸注速度后APTT逐漸恢復(fù)正常。無(wú)一例患者出現(xiàn)RCA蓄積中毒現(xiàn)象。

2.2 比較無(wú)肝素透析每30～60分鐘沖洗一次透析器及管路,護(hù)士減輕了很大的工作量, 解放了勞動(dòng)力, 并且從沉重的心理負(fù)擔(dān)中解脫出來(lái)、心情放松(不用擔(dān)心因工作繁忙忘記沖管而導(dǎo)致透析器凝血從而賠償患者透析器或者因大量凝血而賠償患者的輸血費(fèi)用), RCA抗凝技術(shù)的應(yīng)用可使1名護(hù)士同時(shí)看管4臺(tái)以上運(yùn)行的CRRT機(jī)器, 提高了工作效率。

3 討論

3.1 RCA抗凝原理及抗凝效果分析 RCA與鈣離子絡(luò)合成枸櫞酸鈣, 枸櫞酸鈣使體內(nèi)有活性的鈣離子減少, 阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶, 凝血過(guò)程受到抑制, 從而達(dá)到充分的抗凝作用。終末期腎病患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的血小板聚集及粘附功能障礙, 主要表現(xiàn)為出血或高危出血癥狀, 因此在血液透析過(guò)程中要給予抗凝劑來(lái)保證透析的有效及安全。普通肝素或低分子肝素抗凝效果好, 但存在誘發(fā)患者大出血或使原有出血加重以及存在血小板減少的風(fēng)險(xiǎn), 因此在臨床應(yīng)用中有很大局限性, 而枸櫞酸作為一種新型抗凝劑, 有三大優(yōu)勢(shì)：①良好的體外循環(huán)抗凝作用, 因此療效肯定；②避免出血并發(fā)癥的發(fā)生, 減少了出血風(fēng)險(xiǎn), 因此安全；③改善透析器濾過(guò)膜的生物相容性, 延長(zhǎng)了濾器的使用壽命, 因此減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 RCA抗凝護(hù)理操作要點(diǎn)

3.2.1 管路連接要正確 RCA保證在動(dòng)脈泵前連接, 葡萄糖酸鈣注射液保證在靜脈端濾器后連接, 三通管和延長(zhǎng)管固定牢固嚴(yán)防脫管、防止葡萄糖酸鈣溶液外滲, 透析過(guò)程中保持各管路暢通。

3.2.2 血標(biāo)本采集部位和方法正確 靜脈血標(biāo)本采集部位在濾器后補(bǔ)鈣前, 動(dòng)脈血標(biāo)本采集部位為動(dòng)脈血或外周血。

3.2.3 嚴(yán)格控制滴速及劑量 使用輸液器輸注RCA時(shí)要嚴(yán)格控制滴速, 根據(jù)病情變化及監(jiān)測(cè)指標(biāo)能準(zhǔn)確調(diào)整枸櫞酸的輸注劑量。

3.2.4 做好患者的心理護(hù)理 出血患者由于病情嚴(yán)重往往出現(xiàn)焦慮、緊張等不良情緒, 因此護(hù)理人員要耐心向患者講解藥物作用、副作用以及透析的目的以緩解患者緊張情緒從而配合治療。

綜上所述, RCA作為一種新型抗凝劑在高危出血傾向透析患者的應(yīng)用上有很大優(yōu)勢(shì), 不但能減少出血而且能延長(zhǎng)濾器使用壽命, 保證了透析治療的順利進(jìn)行。本中心所總結(jié)方法安全、操作簡(jiǎn)便, 實(shí)用性強(qiáng), 值得推廣。

［1］ 陳春艷, 胡崗, 梅喜平, 等.不同抗凝技術(shù)對(duì)CRRT濾器使用時(shí)間的觀(guān)察.湖北理工學(xué)院學(xué)報(bào), 2013, 29(2):50-52.

［2］ 傅曉, 劉慎微, 劉蔚, 等.局部枸櫞酸抗凝在血液凈化中的臨床應(yīng)用研究.中國(guó)血液凈化, 2004, 3(3):129-135.

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.24.047

2015-03-11］

450006 河南省直第三人民醫(yī)院腎內(nèi)科